Özofagus ve Mide Hastalıkları

Aşağıdaki tabloda üç farklı özofagus motilite bozukluğu olan hastaların manometrik bulguları özetlenmiştir:

Buna göre $I$, $II$ ve $III$ numaralı hastaların en olası tanıları aşağıdakilerden hangisinde doğru eşleştirilmiştir?

$68$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır artan halsizlik ve aralıklı epigastrik ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde derin demir eksikliği anemisi ($Hb: 8.2\text{ g/dL}$) saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda mukoza altında yerleşimli, üzerinde santral ülserasyon (umbilikasyon) izlenen yaklaşık $5\text{ cm}$ çapında kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin muscularis propria tabakasından köken aldığı ve hipoekoik yapıda olduğu görülüyor. Alınan tru-cut biyopsi örneklerinde iğsi hücreli morfoloji ile birlikte immünohistokimyasal olarak CD117 (c-kit) ve DOG1 pozitifliği saptanıyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Mide adenokarsinomu tanısı alan ve evreleme amacıyla yapılan batın BT ile endoskopik ultrasonografi (EUS) incelemelerinde uzak organ metastazı saptanmayan bir hastada, cerrahi öncesi gizli peritoneal metastazları ekarte etmek ve gereksiz laparotomiyi önlemek amacıyla 'tanısal laparoskopi' yapılması için en güçlü endikasyon aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, spor salonunda ağır bir yük kaldırma girişimi (Valsalva manevrası) sırasında aniden gelişen şiddetli göğüs ağrısı ve öğürme şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede taşikardi ($115/dk$), takipne ve boyun bölgesinde cilt altı krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Akciğer grafisinde mediastinal hava gölgelenmeleri (pnömomediastinum) izleniyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılacak kontrastlı radyolojik tetkik ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser kanaması nedeniyle acil Billroth II gastrektomi uygulanan 58 yaşında erkek hasta, cerrahiden 18 ay sonra polikliniğe başvuruyor. Hasta, epigastriumda sürekli yanıcı vasıfta ağrıdan ve ağza acı su gelmesinden yakınıyor. Sorgulamada, safralı kusmanın mevcut olduğu ancak kusma sonrası ağrıda belirgin bir azalma olmadığı öğreniliyor. Endoskopik incelemede gastrik güdük mukozasının ödemli, frajil ve safrayla boyalı olduğu görülüyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $VKİ = 46 kg/m^2$ ve Tip 2 diyabetes mellitus tanılarıyla bariatrik cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünden uzun süreli alkol kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede splenomegali ve batında hafif asit saptanıyor; laboratuvar incelemelerinde trombositopeni ve $INR$ yüksekliği görülüyor. Üst $GİS$ endoskopisinde ise grade $2$ özofagus varisleri izleniyor. Bu hasta için bariatrik cerrahi planlamasıyla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

42 yaşında kadın hasta, yaklaşık 3 yıldır devam eden göğüs kemiği arkasında yanma (pirosis) ve ağza acı su gelmesi şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın günde iki kez 40 mg pantoprazol kullanımına rağmen şikayetlerinin devam ettiği öğreniliyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus mukozası doğal; mide ve duodenum normal olarak raporlanıyor. Proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisi kesildikten sonra gerçekleştirilen 24 saatlik pH-empedans monitörizasyonunda; asit maruziyet süresi (AET) %1,8, toplam reflü sayısı 38 olarak saptanıyor. Ancak semptom günlüğü ile empedans kayıtları karşılaştırıldığında, hastanın yanma ataklarının asit olmayan reflü (zayıf asidik) olaylarıyla istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili olduğu (SAP: %97, SI: %70) belirleniyor. Özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkter (AÖS) basıncı ve peristaltizm normal bulunuyor.

Bu verilere göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta; son $1$ yıldır yemeklerden saatler sonra ağza gelen sindirilmemiş gıdalar, belirgin halitozis ve geceleri uykudan uyandıran öksürük şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında palpasyonla 'gurultu' sesi (Boyce belirtisi) alınıyor. Baryumlu özofagus grafisinde krikofaringeus kasının proksimalinde, posterior yerleşimli divertikül izleniyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Epigastrik dolgunluk ve halsizlik şikayetleri ile başvuran $63$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $9.2 \text{ g/dL}$, ortalama eritrosit hacmi (MCV) $74 \text{ fL}$ ölçülüyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus büyük kurvaturunda, lümene doğru büyümüş, santralinde krater şeklinde ülserasyonu bulunan $5 \text{ cm}$ çaplı submukozal bir kitle izleniyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) rehberliğinde alınan biyopsinin immünohistokimyasal inceleme sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı ve patolojik özelliklerle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$72$ yaşında kadın hasta, uzun yıllardır devam eden kronik gastroözofageal reflü ve son $6$ aydır belirginleşen disfaji, yemek sonrası retrosternal dolgunluk ve nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde midenin yaklaşık yarısının toraks içerisinde olduğu ve gastroözofageal bileşkenin (GÖB) her iki pozisyonda da diyaframın $5$ cm üzerinde sabitlendiği saptanıyor. Cerrahi eksplorasyonda, hernanın redükte edilmesine ve özofagusun yaygın mediastinal mobilizasyonuna rağmen GÖB'nin gerginlik olmadan diyafram altına çekilemediği ve intraabdominal özofagus segmentinin oluşmadığı gözleniyor. Bu hastada nüks riskini en aza indirmek ve gerginliksiz bir fundoplikasyon sağlamak için yapılması gereken en uygun cerrahi manevra aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, uzun süredir devam eden epigastrik ağrı ve yanma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde pilorun $2$ cm proksimalinde (prepilorik bölge), $2$ cm çapında, düzgün sınırlı bir ülser saptanıyor. Alınan biyopsileri benign olarak raporlanan ve mide asit analizinde hipersekresyon (asit yüksekliği) saptanan bu hastada, cerrahi tedavi kararı verilmesi durumunda uygulanması gereken en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Tip $2$ diabetes mellitus tanısıyla $10$ yıldır takip edilen ve insülin dışı üçlü ajan kullanımına rağmen glisemik kontrolü sağlanamayan ($HbA1c: \%8,8$) $42$ yaşındaki kadın hastanın vücut kitle indeksi (VKİ) $36 kg/m^2$ olarak hesaplanmıştır. Eşlik eden şiddetli pirozis ve regürjitasyon şikayetleri nedeniyle yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde $3 cm$ aksiyel hiatal herni ile birlikte 'Los Angeles Grade C' özofajit saptanan bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, ellerinde soğukla tetiklenen solukluk ve morarma şikayetlerine ek olarak, son $6$ aydır özellikle yatar pozisyonda artan retrosternal yanma ve yutma güçlüğü nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenesinde parmak uçlarında ciltte gerginlik ve sertleşme (sklerodaktili) saptanıyor. Yapılan özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkter ($AÖS$) istirahat basıncı $8$ mmHg (Normal: $15-35$ mmHg) ölçülüyor ve distal özofagus gövdesinde düşük amplitüdlü dalgalar ile peristaltizm kaybı (aperistaltizm) izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında erkek hasta, morbid obezite nedeniyle bir yıl önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ($LRYGB$) ameliyatı geçirmiştir. Hasta, son birkaç haftadır yemeklerden bağımsız gelişen, antasitlerle tam geçmeyen epigastrik yanma ve ağrı şikayeti ile başvurmaktadır. Günde bir paket sigara içen hastanın yapılan üst $GİS$ endoskopisinde gastrojejunal anastomoz hattının hemen distalinde, jejunum tarafında bir adet ülser saptanıyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Hiatus hernilerinin klinik yönetiminde; kayma tipi (Tip $I$) fıtıklarda cerrahi endikasyon genellikle reflü semptomları iken, paraözofageal (Tip $II$) fıtıklarda asemptomatik hastalarda dahi cerrahi onarımın önerilmesinin temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $46 kg/m^2$ ölçülmesi üzerine obezite cerrahisi birimine başvuruyor. Hastanın yapılan preoperatif değerlendirmesinde kontrol altına alınmamış ağır psikiyatrik hastalık ve aktif madde bağımlılığı olduğu saptanıyor. Bu hasta için bariatrik cerrahi endikasyonu ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır giderek artan katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ve $12$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $40$ paket-yıl sigara kullanımı mevcut olan hastanın laboratuvar incelemesinde kalsiyum düzeyi $13.2$ mg/dL (N: $8.5-10.5$), fosfor düzeyi $2.1$ mg/dL (N: $2.5-4.5$) ve parathormon (PTH) düzeyi baskılanmış ($< 5$ pg/mL) olarak saptanıyor. Üst GİS endoskopisinde kesici dişlerden $26$ cm uzaklıkta, lümeni %$60$ oranında daraltan vejetan bir kitle saptanarak biyopsi alınıyor. Bu klinik tabloya göre, biyopsi sonucunda saptanması en olası patolojik tanı ve hiperkalseminin en muhtemel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagoskopi işlemi sonrası şiddetli retrosternal ağrı ve taşikardi gelişen bir hastada, iyatrojenik özofagus perforasyonu şüphesiyle tanıyı doğrulamak amacıyla ilk sırada tercih edilmesi gereken radyolojik tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $8$ aydır aralıklı göğüs ağrısı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı yutma güçlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisi normal saptanan hastanın manometrik incelemesinde; alt özofagus sfinkter gevşemesi normal bulunurken, özofagus gövdesinde normal ilerleyen ancak amplitüdü $200$ $mmHg$ üzerinde olan peristaltik dalgalar izleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yıllardır duodenal ülser tanısıyla takip edilen bir hastada, epigastrik bölgedeki ağrının karakterinde belirgin bir değişim gözlenmektedir. Önceden antasit alımıyla veya yemekle hafifleyen ağrı, artık sürekli hale gelmiş ve sırtın üst kısmına doğru yayılmaya başlamıştır. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum amilaz düzeyinin normalin hafif üzerinde olduğu saptanmıştır.

Bu klinik tablo, aşağıdaki peptik ülser komplikasyonlarından hangisini en güçlü şekilde düşündürür?