Özofagus ve Mide Hastalıkları

$58$ yaşında erkek hasta, $40$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Son $3$ aydır giderek artan katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ve $8$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde dişlerden itibaren $28$. cm'de (orta torasik özofagus) lümeni daraltan ülserovejetan kitle saptanıyor. Biyopsi sonucu yassı hücreli (skuamöz) karsinom olarak raporlanıyor. Çekilen toraks ve batın BT'de özofagus duvarında $3$ cm'lik lokal kalınlaşma izleniyor, uzak metastaz saptanmıyor. Bu hastada tümörün duvar invazyon derinliğini ($T$) ve bölgesel lenf nodu tutulumunu ($N$) değerlendirmede en yüksek duyarlılığa sahip tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, bir gün önce akalazya nedeniyle uygulanan pnömatik dilatasyon sonrası gelişen ve giderek artan retrosternal ağrı, nefes darlığı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38,4^\circ C$, nabız $112/dk$ ve kan basıncı $105/65$ mmHg ölçülüyor; servikal bölgede palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde pnömomediastinum ve sol plevral efüzyon izleniyor. Hastaya çekilen suda eriyen kontrastlı (Gastrografin) özofagografide kontrast madde ekstravazasyonu izlenmiyor. Klinik şüphenin çok yüksek olduğu bu hastada, tanısal süreci yönetmek için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $20$ yıldır devam eden katı ve sıvı gıdalara karşı ilerleyici yutma güçlüğü, regürjitasyon ve son $1$ yılda $12 \text{ kg}$ zayıflama şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın baryumlu özofagus grafisinde özofagus gövdesinin ileri derecede dilate ($10 \text{ cm}$), tortüöz ve 'sigmoid' bir konfigürasyon aldığı izleniyor. Öyküsünden daha önce üç kez pnömatik dilatasyon ve bir kez laparoskopik Heller miyotomisi uygulandığı ancak semptomlarının nüksettiği öğrenilen hastada, aspirasyon riskini ortadan kaldıracak en uygun definitif tedavi yaklaşımı hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, prepilorik ülser nedeniyle $1$ ay önce distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ rekonstrüksiyonu uygulanmıştır. Hasta son $2$ gündür yemeklerden sonra artan karın ağrısı, şişkinlik ve hem safra hem de yenilen gıdaları içeren kusma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyet ve dolgunluk saptanıyor. Kusma sonrası karın ağrısının geçmediği gözlendiğine göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hastada, yutma güçlüğü nedeniyle yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagogastrik bileşkenin ($Z$ çizgisi) $3$ cm proksimalinde yerleşmiş, lümeni daraltan ve biyopsisi adenokarsinom olarak raporlanan bir kitle saptanıyor. Evreleme tetkiklerinde uzak metastaz saptanmayan ve cerrahi tedavi kararı alınan bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Mide adenokarsinomlarının Lauren sınıflamasına göre diffüz tip ve intestinal tip olarak ayrılmasında; diffüz tip karsinomların klinik ve patolojik özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$59$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır giderek artan yutma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Yapılan endoskopide kesici dişlerden $36$ cm uzaklıkta, distal özofagusu tutan ve gastroözofageal bileşkeye uzanım gösteren lümeni daraltan ülserovejetan kitle saptanıyor. Biyopsi sonucu adenokarsinom ile uyumlu geliyor. Evreleme amacıyla yapılan endoskopik ultrasonografide ($EUS$) tümörün muskularis propriayı geçerek adventisyaya sınırlı olduğu ($T3$), $PET-BT$’de ise çölyak arter çevresinde $2$ adet hipermetabolik lenf nodu saptanırken uzak organ metastazı izlenmiyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan yutma güçlüğü ve yaklaşık $12$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde orta özofagusta, üst diş kavisinden $24$ cm mesafede lümeni belirgin şekilde daraltan vejetan kitle saptanıyor; biyopsi sonucu yassı hücreli karsinom ($SCC$) olarak raporlanıyor. Hastanın evreleme amacıyla çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde ($BT$), tümörün aorta ile olan temas yüzeyinin $110$ derece olduğu ve aradaki yağ planının tamamen kaybolduğu izleniyor. $PET-BT$ incelemesinde mediastinal lenf nodlarında artmış tutulum saptanırken ($N1$), uzak organ metastazına rastlanmıyor ($M0$). Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, $3$ yıldır devam eden, hem katı hem de sıvı gıdalara karşı ilerleyici disfaji ve özellikle yemeklerden bağımsız gelişen, bazen uykudan uyandıran şiddetli retrosternal göğüs ağrısı şikayetleri ile başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta daralma ve proksimalde dilatasyon ("kuş gagası" görünümü) saptanıyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM) şu bulgular elde ediliyor:

- İntegre relaksasyon basıncı ($IRP$): $28$ mmHg (Normal < $15$ mmHg)
- Distal latans ($DL$): $3.7$ sn (Normal > $4.5$ sn)
- Tüm yutkunmalarda distal kontraktil integral ($DCI$) > $450$ mmHg·s·cm ve kontraktilite prematüre (spastik) karakterde izleniyor.

Bu klinik tablo ve manometrik bulgular ışığında, bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Ağızda kötü koku (halitozis), sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu ve geceleri artan öksürük şikayetleri olan bir hastada Zenker divertikülü saptanmıştır. Bu pulsiyon divertikülünün farenks posteriorunda m. thyropharyngeus ve m. cricopharyngeus lifleri arasından geliştiği anatomik zayıf bölge aşağıdakilerden hangisidir?

Mide antrumunda yerleşen ve endoskopik biyopsisi 'intestinal tip adenokarsinom' olarak raporlanan bir hastada, evreleme tetkikleri sonucu $cT2N1M0$ mide kanseri saptanmıştır. Bu hastaya küratif amaçlı 'Distal Subtotal Gastrektomi + D2 Lenfadenektomi' yapılması planlanmaktadır. Buna göre, operasyon sırasında aşağıdaki lenf nodu istasyonlarından hangisinin diseksiyonu, güncel kılavuzlara göre D2 lenfadenektomiyi tamamlamak için gerekli değildir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $1$ haftadır devam eden melena ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide büyük kurvatur yerleşimli, yaklaşık $6$ cm çapında, üzerinde merkezi bir ülser odağı (umbilikasyon) bulunan submukozal kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin muscularis propria tabakasından (4. hipoekoik katman) kaynaklandığı görülüyor. Kitleden yapılan biyopsinin immünhistokimyasal incelemesinde CD117 (c-kit) ve DOG-1 güçlü pozitif; desmin, SMA ve S-100 ise negatif saptanıyor.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında bir erkek hasta, son dönemde artan öksürük ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde yaklaşık 15 yıl önce geçirilmiş mediastinal tüberküloz öyküsü mevcut. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde özofagusun orta kesiminde (karina seviyesinde), apeksi süperolateral yönelim gösteren, geniş tabanlı bir saküler poş izleniyor. Bu hastadaki lezyonun anatomik ve fizyopatolojik özellikleri, farengeal poş (Zenker divertikülü) ile karşılaştırıldığında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$38$ yaşında erkek hasta, $1$ yıl önce mide ülseri nedeniyle distal gastrektomi ve $Billroth$ $I$ ($gastroduodenostomi$) rekonstrüksiyonu uygulanmıştır. Hasta, son birkaç aydır özellikle karbonhidrattan zengin yemeklerden yaklaşık $2-3$ saat sonra gelişen çarpıntı, aşırı terleme, titreme ve baş dönmesi şikayetleri ile başvuruyor. Bu hastada klinik tabloyu açıklayan en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, mide çıkış obstrüksiyonu nedeniyle $6$ ay önce subtotal gastrektomi ve Billroth II rekonstrüksiyonu uygulanarak tedavi edilmiştir. Hasta son $3$ haftadır yemeklerden kısa süre sonra başlayan şiddetli epigastrik ağrı, abdominal distansiyon ve ardından gelen, içerisinde sindirilmemiş gıdaların da bulunduğu bol miktarda safralı kusma şikayetiyle başvurmuştur. Kusma sonrası hastanın ağrısının belirgin şekilde rahatladığı gözlenmiştir. Fizik muayenede üst kadranlarda dolgunluk ve çalkantı sesi (succussion splash) saptanmıştır.

Bu klinik tabloya yol açan en olası post-gastrektomi sendromu aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, son $4$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve mide yanması şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide antrumunda mukozal hiperemi, kıvrımlarda kalınlaşma ve birkaç adet sığ ülserasyon izleniyor. Alınan endoskopik biyopsilerin histopatolojik incelemesinde yoğun lenfositik infiltrasyon ve bez epiteli içine sızmış lenfosit kümelerinden oluşan 'lenfoepitelyal lezyonlar' saptanıyor. İmmünohistokimyasal (İHK) boyamada hücrelerin $CD20(+)$, $CD5(-)$ ve $CD10(-)$ olduğu bildiriliyor. Üreaz testi pozitif saptanan ve Evre $I$ düşük dereceli MALT lenfoma tanısı alan bu hastada en uygun ilk tedavi basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser tanısı ile takip edilen bir hastada, duodenumun birinci kıtasının (bulbus) arka duvarında yerleşen bir ülserin penetrasyonu sonucu gelişen masif kanamalarda, kanamanın en sık kaynaklandığı damar aşağıdakilerden hangisidir?

$53$ yaşında erkek hasta, son $1$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve halsizlik şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda mukoza altından kaynaklanan, santralinde ülserasyonu bulunan $4.5$ cm çapında bir kitle saptanıyor. Biyopsi materyalinde iğsi hücreli tümör izleniyor ve immünohistokimyasal (İHK) incelemede $CD117$ ($c-kit$) ve $DOG-1$ pozitifliği saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide kitlenin ekzofitik yerleşimli olduğu ve lenf nodu metastazı olmadığı görülüyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve yemeklerden sonra artan künt karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide büyük kurvaturda, mukozası sağlam ancak üzerinde merkezi bir ülserasyon (ülser-niş) saptanan, yaklaşık $3.5$ cm çapında submukozal kitle izleniyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin muscularis propria tabakasından köken aldığı ve hipoekoik yapıda olduğu görülüyor. Kitleden alınan biyopsi örneğinin immünohistokimyasal incelemesinde $CD117$ ($c$-$kit$) ve $DOG$-$1$ güçlü pozitif; $S100$ ve Desmin ise negatif bulunuyor. Bu klinik ve patolojik bulgular ışığında, uygulanması gereken en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İyatrojenik veya spontan özofagus perforasyonu tanısı alan hastalarda, cerrahi müdahale yerine konservatif (non-operatif) izlem kararı verilebilmesi için belirli kriterlerin karşılanması gerekir. Buna göre, aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı, bu hastada konservatif tedavinin kontrendike olduğunu ve acil cerrahi müdahale gerektiğini gösterir?