Enfeksiyon Hastalıkları

$42$ yaşında, $CD4+$ T-lenfosit sayısı $350/mm^3$ olan HIV pozitif erkek hasta; sağ gözde ağrılı görme bulanıklığı ve her iki kulakta çınlama ile birlikte ilerleyici işitme azlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan muayenede sağ gözde granülomatöz olmayan anterior üveit ve odyometrik incelemede bilateral yüksek frekanslı sensorinöral işitme kaybı saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum $RPR$ titresi $1:64$ ve $FTA-ABS$ pozitif olarak raporlanıyor. Nörosifiliz şüphesiyle yapılan lomber ponksiyon sonucunda BOS hücre sayısı $2/mm^3$, glukoz $60 \ mg/dL$ (eş zamanlı kan glukozu $95 \ mg/dL$), protein $38 \ mg/dL$ saptanıyor ve $BOS-VDRL$ testi negatif sonuçlanıyor.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, şiddetli kramp tarzında karın ağrısı ve kanlı diyare şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden $3$ gün önce dışarıda az pişmiş et içeren bir hamburger yediği öğreniliyor. Yapılan dışkı tetkikleri sonucunda Shiga benzeri toksin üreten $Escherichia$ $coli$ ($STEC/EHEC$) saptanıyor. Bu hastanın klinik yönetiminde antibiyotik kullanımından kaçınılmasının en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, motorlu taşıt kazası sonrası multipl travma nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Takibinin $3$. gününde ateşi $39,2^{\circ}C$’ye çıkan, kan basıncı $85/45$ $mmHg$’ye gerileyen ve laktat düzeyi $4,8$ $mmol/L$ saptanan hastaya septik şok tanısıyla agresif sıvı resüsitasyonu ve ardından vazoaktif destek başlanıyor. Ampirik tedavi olarak amikasin ve seftazidim planlanıyor. Bu hastada antimikrobiyal tedavi prensipleri ve ilaçların farmakokinetik özellikleri dikkate alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

34 yaşında erkek hasta, acil servise bulanık görme, yutma güçlüğü ve nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Öyküsünden 1 gün önce ev yapımı konserve fasulye yediği öğreniliyor. Fizik muayenede bilinci açık ve afebril olan hastada; bilateral pitozis, midriyazis ve ağız kuruluğu saptanıyor. Nörolojik muayenede üst ekstremitelerden başlayıp aşağı doğru yayılan (inen tipte) simetrik kas güçsüzlüğü ve derin tendon reflekslerinde azalma tespit ediliyor. Duyu muayenesi normal olarak değerlendiriliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, sol bacağında yaklaşık $1$ haftadır bulunan, ağrısız, kaşıntısız ve giderek genişleyen kırmızı bir döküntü şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın öyküsünden $2$ hafta önce Karadeniz bölgesinde ormanlık bir alanda yürüyüş yaptığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde sol uyluk bölgesinde yaklaşık $12$ cm çapında, merkezi soluklaşmış, halka şeklinde (eritema migrans) eritematöz lezyon saptanıyor. Sistemik muayenesinde ateş saptanmayan hastanın laboratuvar bulguları normal sınırlardadır. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken ve önerilen ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$25$ yaşında erkek hasta, korunmasız cinsel ilişkiden yaklaşık $3$ hafta sonra penis şaftında ağrısız, sert tabanlı, yaklaşık $1$ cm çapında ve temiz zeminli bir yara fark ediyor. Yapılan fizik muayenede klasik 'şankr' görünümü saptanıyor ve bilateral inguinal bölgede ağrısız, lastik kıvamında lenfadenopatiler ele geliyor. Hastada çalışılan RPR (Rapid Plasma Reagin) testi negatif sonuçlanıyor.

Bu klinik tablo için en olası durum ve yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Tokat bölgesinde hayvancılıkla uğraşan 34 yaşında erkek hasta; ani başlayan yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, yaygın kas ağrıları, bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Hikayesinden, şikayetlerinin başlamasından 3 gün önce tarlada çalışırken vücudundan kene çıkardığı öğreniliyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı $39,4^\circ C$, kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $104$/dakika olarak ölçülüyor. Konjonktivalarda hiperemi ve yumuşak damakta peteşiyel kanamalar saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $13,5$ g/dL, lökosit $2.100/\mu L$, trombosit $42.000/\mu L$, AST $240$ U/L, ALT $110$ U/L, LDH $980$ U/L ve CK $750$ U/L olarak bulunuyor. Protrombin zamanı (PT) hafif uzamış olarak değerlendiriliyor.

Klinik ve laboratuvar bulguları göz önüne alındığında, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, bilinen bir kalp hastalığı öyküsü olmamasına rağmen, ani başlayan titreme ile yükselen ateş ve yeni gelişen sistolik üfürüm nedeniyle başvuruyor. Ekokardiyografide mitral kapak anterior yaprakçıkta $1.2\text{ cm}$ çapında, hareketli vejetasyon ile korda rüptürüne bağlı ağır yetmezlik izleniyor. Hastadan alınan üç set kan kültürünün tamamında Gram pozitif, küme yapmış koklar saptanıyor. Yapılan ileri mikrobiyolojik testlerde etkenin; katalaz pozitif, lam koagülaz (clumping faktör) pozitif, tüp koagülaz negatif, ornitin dekarboksilaz pozitif ve $PYR$ pozitif olduğu belirleniyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, enfeksiyondan sorumlu olan en olası patojen aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında bir hasta, pnömoni nedeniyle başlanan sefalosporin tedavisinin $10.$ gününde karın ağrısı ve günde $8-10$ kez olan sulu ishal şikayetiyle başvuruyor. Yapılan kolonoskopik incelemede kolon mukozasında yaygın sarı-beyaz renkli plaklar (psödomembranlar) gözleniyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır devam eden halsizlik ve ateş şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden üç hafta önce iyi huylu prostat hiperplazisi nedeniyle transüretral rezeksiyon ($TUR-P$) operasyonu geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenede ateşi $38.4^\circ C$ ölçülüyor ve apeksde yeni gelişen $2/6$ dereceli sistolik üfürüm duyuluyor. Kan kültürlerinde Gram pozitif, katalaz negatif, safra-eskülini hidrolize eden ve $\%6.5$ $NaCl$’li besiyerinde üreyen koklar saptanıyor. Bu hastada enfektif endokardit tanısıyla başlanması gereken en uygun ampirik antibiyotik kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır devam eden halsizlik, baş ağrısı ve sol dizinde ağrılı şişlik şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden yaklaşık $6$ hafta önce Bolu civarında ormanlık bir bölgede kamp yaptığı ve o dönemde gövdesinde yaklaşık $12\text{ cm}$ çapında, ortası soluk halka şeklinde bir döküntü fark ettiği ancak bu döküntünün tedavi almadan kendiliğinden solduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde sol dizde artrit ve bilateral periferik fasiyal paralizi saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında intravenöz madde bağımlısı erkek hasta, yüksek ateş, öksürük ve yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ateş 38.9°C ölçülüyor ve oskültasyonda triküspit odağında şiddetli pansistolik üfürüm duyuluyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) septik emboli ile uyumlu bilateral, çok sayıda kaviter nodüler lezyon saptanıyor. Alınan kan kültürlerinde Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) üremesi gerçekleşiyor. Vankomisin alerjisi öyküsü bulunan hastada alternatif tedavi seçenekleri değerlendiriliyor.

Buna göre, pulmoner sürfaktan ile etkileşimi ve inaktivasyonu nedeniyle, bu hastanın akciğer enfeksiyonunun tedavisinde aşağıdaki antibiyotiklerden hangisinin kullanımı uygun değildir?

$72$ yaşında erkek hasta, son $2$ gündür devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $39.2^\circ C$ ölçülüyor ve belirgin ense sertliği saptanıyor. Yapılan lomber ponksiyon sonrası beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde; nötrofil hakimiyetinde pleositoz, protein artışı ve glikoz düşüklüğü izleniyor. BOS Gram boyamasında polimorf nüveli lökositler içerisinde ve dışında Gram pozitif basiller görülüyor. Bu hastada başlanacak olan ampirik tedavi rejimine, mevcut etkeni kapsamak amacıyla aşağıdakilerden hangisinin eklenmesi en uygundur?

Bakımevinde takip edilen $75$ yaşında erkek hasta, son $24$ saattir devam eden yüksek ateş ve konfüzyon nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; ateş $39.2^\circ C$, nabız $120/\text{dak}$, solunum sayısı $26/\text{dak}$ ve kan basıncı $80/45 \text{ mmHg}$ saptanıyor. Hastaya $30 \text{ mL/kg}$ izotonik kristaloid yüklemesi yapılmasına rağmen kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$ ($OAB: 62 \text{ mmHg}$) seyrediyor ve ortalama arter basıncını $65 \text{ mmHg}$ üzerinde tutmak amacıyla norepinefrin infüzyonu başlanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum laktat düzeyi $2.8 \text{ mmol/L}$, kreatinin $1.9 \text{ mg/dL}$ (bazal: $0.9 \text{ mg/dL}$), $PaO_2/FiO_2$ oranı $280 \text{ mmHg}$ ve trombosit sayısı $95.000/\text{mm}^3$ saptanıyor.

Sepsis-3 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) kılavuzuna göre bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle takip edilen 65 yaşındaki erkek hastanın derin trakeal aspirat kültüründe *Pseudomonas aeruginosa* üremesi tespit ediliyor. İzolatın meropenem için MİK (Minimum İnhibitör Konsantrasyon) değeri duyarlılık sınırına yakın (yüksek) bulunuyor. Meropenem tedavisinde bakterisidal etkinliği artırmak ve direnç gelişimini önlemek amacıyla, ilacın farmakodinamik özellikleri göz önüne alındığında en uygun uygulama stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında erkek hasta, bir aydır devam eden halsizlik, gece terlemeleri ve iştahsizlik şikayetleriyle kliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir hipertansiyon ve evre 3 kronik böbrek hastalığı (bazal kreatinin: 2.2 mg/dL) öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede ateş 38.2°C ölçülüyor ve apeksde 3/6 şiddetinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Yapılan transözofageal ekokardiyografide (TEE) mitral kapak üzerinde hareketli vejetasyon izleniyor. Kan kültürlerinde ampisiline duyarlı *Enterococcus faecalis* ürüyor ve izolatın yüksek düzey gentamisin direnci (HLAR) göstermediği raporlanıyor. Bu hastanın tedavisinde, nefrotoksisite riskini en aza indirmek istenirken aynı zamanda etkin bir bakterisidal sinerji sağlamak amacıyla seçilmesi gereken en uygun antibiyotik rejimi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, sol bacağında son $3$ gündür giderek artan kızarıklık, ağrı ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede; sol kruriste ısı artışı, eritem ve ödem saptanıyor. Hastanın vital bulguları; ateş $38.2^\circ C$, nabız $105$/dakika, solunum sayısı $25$/dakika ve kan basıncı $90/55$ mmHg olarak ölçülüyor. Bilinci açık, koopere ve oryante ($GCS: 15$) olan hastanın, Sepsis-$3$ (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları Uzlaşı Raporu) kılavuzuna göre qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) skoru kaçtır?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden kişilik değişiklikleri, unutkanlık ve büyüklük hezeyanları (grandiyözite) nedeniyle ailesi tarafından psikiyatri polikliniğine getiriliyor. Fizik muayenesinde bilateral miyotik pupiller saptanıyor; pupillerin ışığa yanıt vermediği ancak akomodasyon yanıtının korunduğu gözleniyor. Nörolojik muayenede dizartri ve parmak-burun testinde beceriksizlik mevcut. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum RPR $1:32$ pozitif, serum TPPA pozitif saptanıyor. Lomber ponksiyon sonucunda; BOS proteini $65\text{ mg/dL}$, glukoz $55\text{ mg/dL}$ (eş zamanlı kan şekeri $90\text{ mg/dL}$), lökosit $18/\text{mm}^3$ (lenfosit hakimiyeti) ve BOS VDRL negatif olarak raporlanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve laboratuvar bulgularının yorumlanması ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$65$ yaşında erkek hasta, sağ kalp kapak tutulumlu infektif endokardit tanısıyla izlenmektedir. Kan kültürlerinde metisiline duyarlı *Staphylococcus aureus* ($MSSA$) üremesi saptanmış ve $cefazolin$ tedavisi başlanmıştır. *İn vitro* mikrodilüsyon yöntemiyle $cefazolin$ için saptanan minimal inhibitör konsantrasyon ($MİK$) değeri $0.5 \ \mu g/mL$ (duyarlı) olarak raporlanmıştır. Ancak hastanın standart dozda ($3 \times 2 \ g/gün$) tedavi almasına rağmen, tedavinin $7$. gününde kan kültürlerinde üreme devam etmektedir. Yapılan ileri incelemede, bakteri yükü $10^5 \ CFU/mL$'den $10^7 \ CFU/mL$'ye çıkarıldığında $cefazolin$ $MİK$ değerinin $32 \ \mu g/mL$ düzeyine yükseldiği gözlenmiştir. Bu hastadaki klinik yanıtsızlığın ve laboratuvar bulgusunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programında olan erkek hasta, son iki haftadır devam eden ateş ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında yeni gelişen $3/6$ derecesinde diyastolik üfürüm ve diyaliz kateteri giriş yerinde hassasiyet saptanıyor. Kan kültürlerinde metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) üremesi üzerine vankomisin tedavisi başlanıyor. Tedavinin $14$. gününde, serum vankomisin çukur düzeyi $20 \mu g/mL$ olmasına rağmen ateşin devam ettiği ve kan kültürlerinde üremenin sürdüğü gözleniyor. Başlangıçta $1 \mu g/mL$ olan vankomisin MİK değerinin $4 \mu g/mL$ düzeyine yükseldiği ve elektron mikroskobunda hücre duvarında belirgin kalınlaşma olduğu saptanıyor.

Bu hastada gelişen vankomisin direncinin temel mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?