Enfeksiyon Hastalıkları

68 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden yüksek ateş, kramp tarzında karın ağrısı ve günde 8-10 kez olan sulu ishal şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde 2 yıl önce opere edilmiş abdominal aort anevrizması (endovasküler greft) öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede ateş 38.4°C, batın diffüz hassas bulunuyor. Dışkı kültüründe H2S üreten, hareketli ve laktoz negatif gram negatif basiller (Salmonella spp.) saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, bir hafta önce geçirdiği influenza enfeksiyonu sonrası ateşinin düşmesinin ardından aniden gelişen yüksek ateş, titreme ve pürülan balgam çıkarma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Akciğer grafisinde bilateral yama tarzında infiltrasyonlar ve kavitasyon odakları izleniyor. Balgamın Gram boyamasında Gram pozitif küme yapmış koklar saptanıyor.

Bu hastada metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) pnömonisi düşünülerek tedavi planlanırken, akciğer sürfaktanı tarafından inaktive edildiği için kullanımı uygun olmayan antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

İntravenöz ilaç kullanım öyküsü bulunan $32$ yaşındaki erkek hasta, son $3$ gündür devam eden titremeyle yükselen ateş ve öksürük şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $39.2^\circ\text{C}$ ölçülüyor ve triküspit odak üzerinde inspiryumla şiddeti artan $3/6$ derecesinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Akciğer grafisinde multipl, periferik yerleşimli ve bazıları kaviteleşmiş nodüler görünümler saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası etken ve ampirik tedavide ilk seçilmesi gereken antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, sol bacağında ani başlayan, hızla yayılan ağrılı eritem, bül oluşumu ve krepitasyon şikayetiyle acil servise getiriliyor. Yapılan acil cerrahi debridman sırasında nekrotizan fasiit tanısı doğrulanıyor ve doku örneklerinin Gram boyamasında gram pozitif zincir yapan koklar saptanıyor. Bu hastada, yüksek bakteri yükü (inokülum etkisi) mevcudiyetinde penisilinlerin öldürme etkinliğinin azalmasıyla karakterize "Eagle etkisini" aşmak amacıyla tedaviye klindamisin eklenmesinin temel farmakodinamik gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

İntraabdominal cerrahi sonrası ateş ve karın ağrısı şikayetleri ile başvuran hastada yapılan görüntülemede karın içi apse saptanmıştır. Apse materyalinden yapılan kültürde Gram negatif, sporsuz, anaerob çomaklar üremiştir. Bu enfeksiyona neden olan en olası etkenin, aşağıdaki antibiyotiklerden hangisine karşı geliştirdiği yüksek direnç oranları nedeniyle ampirik tedavide kullanımı önerilmez?

$32$ yaşında erkek hasta, kanalizasyon işçisi olarak çalışmaktadır. Yaklaşık bir haftadır devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve özellikle her iki baldır kasında belirgin hassasiyet ve ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede ateş $39.2^\circ C$, her iki gözde eksüda içermeyen konjonktival süfüzyon ve skleralarda ikter saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit $14.500/mm^3$, trombosit $110.000/mm^3$, total bilirubin $5.2$ mg/dL ve kreatinin $2.4$ mg/dL olarak ölçülüyor. Bu klinik tablo ve mesleki maruziyet öyküsü dikkate alındığında, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta, 4 gündür devam eden ateş, kramp tarzında karın ağrısı ve başlangıçta sulu karakterde olan ishal şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Ağrısının son 24 saatte şiddetlenerek sağ alt kadranda yoğunlaştığını belirtiyor. Fizik muayenesinde sağ alt kadranda belirgin hassasiyet saptanırken, rebound ve defans saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $12.500/mm^3$ ölçülüyor. Çekilen abdominal ultrasonografide apendiks çapı $5$ $mm$ (normal) olarak izlenirken, çekum komşuluğunda çok sayıda büyümüş mezenterik lenf nodu saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$71$ yaşında erkek hasta, toplumdan edinilmiş pnömoni tanısıyla $10$ gündür hastanede yatmakta ve intravenöz seftriakson tedavisi almaktadır. Tedavisinin $11$. gününde yeni başlayan ateş ve dizüri şikayetleri olan hastanın yapılan idrar tetkikinde bol lökosit saptanıyor. Mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından idrar kültüründen izole edilen mikroorganizmanın özellikleri aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu hastada mevcut enfeksiyonun gelişmesindeki en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında balıkçılıkla uğraşan bir erkek hasta; üç haftadır devam eden yüksek ateş, gece terlemesi ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $38.9^\circ C$, nabız $108/dakika$ ve kan basıncı $110/60 mmHg$ olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda aort odağında yeni gelişen $3/6$ şiddetinde diyastolik üfürüm saptanıyor. Hastanın anamnezinden iki ay önce sağ el sırtında ağrılı, morumsu-kırmızı renkli, kenarları kabarık ve ortası soluk bir deri lezyonu geliştiği ve bir haftada tedavi almadan iyileştiği öğreniliyor. Alınan kan kültürlerinde Gram pozitif, katalaz negatif, hareketsiz ve TSI ($Triple\ Sugar\ Iron$) besiyerinde $H_2S$ (hidrojen sülfür) üretimi gösteren pleomorfik basiller ürüyor. Bu klinik tabloya neden olan etkenin ampirik tedavisinde aşağıdaki antibiyotiklerden hangisinin seçilmesi, etkenin yapısal (intrinsik) direnci nedeniyle klinik başarısızlıkla sonuçlanır?

42 yaşında kadın hasta, yaklaşık 8 saat önce evindeki kedisi tarafından sağ el işaret parmağından ısırılma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ısırık bölgesinde şiddetli ağrı, belirgin ödem, eritem ve hareket kısıtlılığı saptanıyor. Yaradan alınan örneğin Gram boyamasında, bipolar boyanan ('çengelli iğne' görünümünde) Gram-negatif kokobasiller görülüyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Kurban bayramı sonrası bir deri işleme tesisinde çalışan $42$ yaşında erkek hasta, sağ el sırtında yaklaşık $4$ gün önce başlayan kaşıntılı bir kabarıklık şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede el sırtında ortası siyah, nekrotik, ağrısız bir ülser (eskar) ve bu lezyonun çevresinde belirgin, yaygın, gode bırakmayan ödem izleniyor. Hastanın sistemik muayenesinde ateş $38,2^\circ C$ saptanıyor ve aksiller lenfadenopati eşlik ediyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında, intravenöz madde kullanımı öyküsü olan erkek hasta; çift görme, yutma güçlüğü ve kollarından başlayıp bacaklarına doğru ilerleyen simetrik kas güçsüzlüğü şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Ateşi olmayan hastanın fizik muayenesinde bilateral pitozis, ışık refleksi zayıflamış dilate pupiller ve üst ekstremitelerde $2/5$, alt ekstremitelerde $4/5$ motor güç saptanıyor. Duyusal muayene normaldir. Sol ön kolda nekrotik, pürülan akıntılı bir enjeksiyon yeri apsesi gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında bir kanalizasyon işçisi; 3 gündür devam eden yüksek ateş, titreme, nefes darlığı ve öksürükle ağızdan taze kan gelmesi (hemoptizi) şikayetleriyle acil servise getiriliyor.

Fizik muayenede; ateş 38.9°C, kan basıncı 100/60 mmHg, nabız 110/dk olarak ölçülüyor. Skleralar ikterik görünümde olup, her iki gözde belirgin konjonktival kızarıklık (sufüzyon) izleniyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın krepitan raller duyuluyor.

Laboratuvar sonuçları aşağıdaki gibidir:

Akciğer grafisinde bilateral diffüz alveolar infiltrasyonlar saptanan bu hasta için en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, sol bacağında aniden başlayan şiddetli ağrı, hızlı ilerleyen kızarıklık ve şişlik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $39.2^\circ C$, kan basıncı $80/50$ mmHg ve nabzı $120$/dk saptanıyor. Sol bacakta yaygın ödem, yer yer bül oluşumu ve krepitasyon saptanmayan nekrotizan fasiit bulguları mevcut. Laboratuvar incelemesinde belirgin lökositoz ve kreatinin yüksekliği saptanıyor. Alınan örneklerin Gram boyamasında "Gram pozitif zincir yapan koklar" izleniyor. Bu klinik tabloda, bakteriyel ekzotoksin sentezini inhibe etmek amacıyla penisilin tedavisine eklenmesi gereken en uygun antibiyotik hangisidir?

Yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni tanısıyla izlenen $52$ yaşında erkek hastanın bronkoalveoler lavaj kültüründe *Pseudomonas aeruginosa* üremesi saptanmıştır. İzole edilen suşun meropenem için minimum inhibitör konsantrasyonu ($MİK$) $4 \mu g/mL$ (duyarlı sınırına yakın) olarak belirlenmiştir. Hastaya standart dozda (her $8$ saatte bir $1$ gram, $30$ dakikalık infüzyonla) meropenem başlanmasına rağmen klinik ve laboratuvar parametrelerinde beklenen düzelme sağlanamamıştır. Bunun üzerine tedavi rejimi, aynı dozun $3$ saatlik uzatılmış infüzyonlar şeklinde verilmesi olarak revize edilmiştir.

Bu uygulama değişikliğinin temel amacı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, bilinen evre $3$ kronik böbrek yetmezliği (bazal kreatinin: $1.4 \text{ mg/dL}$) ve üriner kateter kullanımı öyküsü ile acil servise başvuruyor. Hastada ateş ($39.1^\circ\text{C}$), titreme ve yeni gelişen dezoryantasyon saptanıyor. Fizik muayenesinde; nabız $118/\text{dk}$, solunum $26/\text{dk}$, kan basıncı $80/45 \text{ mmHg}$ olarak ölçülüyor. $2 \text{ litre}$ kristaloid resüsitasyonu sonrası kan basıncı $92/58 \text{ mmHg}$'ye yükseliyor. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit $16.200/\text{mm}^3$, kreatinin $2.4 \text{ mg/dL}$, total bilirubin $2.3 \text{ mg/dL}$, trombosit $120.000/\text{mm}^3$ (bazal trombosit: $240.000/\text{mm}^3$) ve laktat $2.4 \text{ mmol/L}$ bulunuyor (Hastanın mevcut $GKS$ puanı $14$ olarak hesaplanıyor).

Bu hasta için Sepsis-$3$ (Üçüncü Uluslararası Konsensüs Tanımları) kılavuzuna göre en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında Akut Miyeloid Lösemi ($AML$) tanısıyla kemoterapi alan erkek hasta, nötropenik evredeyken gelişen yüksek ateş ve titreme şikayetleriyle takip edilmektedir. Hastanın stabil dönemdeki bazal laboratuvar değerlerinde; trombosit sayısı $35.000/mm^3$, bilirubin $1.1$ mg/dL ve kreatinin $0.9$ mg/dL olarak bilinmektedir. Fizik muayenesinde; ateş $39.5^\circ C$, kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $118/dk$, solunum sayısı $28/dk$ ve Glasgow Koma Skoru ($GKS$) $14$ saptanıyor. Hastaya $30$ ml/kg intravenöz kristaloid resüsitasyonu uygulanmasına rağmen ortalama arter basıncının $65$ mmHg'nın altında seyretmesi üzerine Noradrenalin infüzyonu başlanıyor. Kontrol laboratuvar incelemesinde; trombosit $28.000/mm^3$, bilirubin $1.4$ mg/dL, kreatinin $1.8$ mg/dL, $PaO_2/FiO_2$ oranı $380$ ve serum laktat düzeyi $1.9$ mmol/L saptanıyor.

Bu hasta için Sepsis-3 ($2016$) kriterlerine göre en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta; ani başlayan üşüme-titreme, yüksek ateş ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ akciğer alt alanda dinlemekle raller ve perküsyonla matite saptanıyor. Hastanın çıkardığı balgamın 'pas rengi' (paslı balgam) olduğu gözleniyor. Buna göre, bu klinik tabloya neden olan en olası Gram pozitif mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, sağ uyluk bölgesinde yaklaşık $6$ saat önce aniden başlayan, çok şiddetli ağrı ve şişlik şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde herhangi bir travma öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde; sağ uylukta ciltte bronz renkli büller, gerginlik ve palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Çekilen direkt grafide yumuşak doku planlarında yaygın gaz görünümü izleniyor. Kan kültürlerinde ve debridman materyalinde anaerob şartlarda üreyen, hareketli, aerotoleran özellik gösteren Gram pozitif sporlu çomaklar saptanıyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$48$ yaşında kadın hasta, sağ elinde aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Şikayetlerinin yaklaşık $8$ saat önce evdeki kedisi tarafından ısırıldıktan sonra başladığını ifade ediyor. Fizik muayenede ısırık bölgesinde yaygın ödem, ısı artışı ve hızlı seyirli selülit tablosu izleniyor. Bu hastadaki klinik tablodan en olası sorumlu etken ve ampirik tedavide tercih edilmesi gereken ilk seçenek antibiyotik aşağıdakilerin hangisinde doğru eşleştirilmiştir?