Gastroenteroloji

$68$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve eforla gelen nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir devam eden gastroözofageal reflü hastalığı dışında özellik saptanmıyor. Yapılan fizik muayenede konjonktivalar soluk izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin $8,2$ g/dL, hematokrit $\%25$, ortalama eritrosit hacmi (MCV) $72$ fL ve ferritin $5$ ng/mL olarak saptanıyor. Hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde, yaklaşık $6$ cm boyutunda büyük bir sliding hiatal herni saptanıyor. Herni kesesi içinde, diyaframın bası yaptığı seviyede (pinch point) mukoza kıvrımları üzerinde lineer mukoza erozyonları ve yer yer yüzeyel ülserler izleniyor. Midenin diğer kısımları ve duodenum normal olarak değerlendiriliyor.

Bu klinik tabloda en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Sistemik skleroz tanısıyla uzun süredir takip edilen 52 yaşındaki kadın hasta, son 6 aydır giderek artan karın şişliği, gaz ve ishal şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batında distansiyon saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 10.2 g/dL, MCV 108 fL, Vitamin B12 düzeyi düşük ve Folat düzeyi normalin üstünde bulunuyor. Dışkı incelemesinde nötral yağ artışı izleniyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası gelişen kafa travması ve kafa içi kanama nedeniyle yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatör desteği altında izlenmektedir. Yatışının $4$. gününde hastanın nazogastrik sondasından kahve telvesi şeklinde drenaj olduğu saptanmıştır. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide gövdesinde (korpus) derin ülserasyonlar izlenmiştir.

Bu hastada gelişen tablo için en olası tanı ve altta yatan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, ağızdan taze kırmızı kan gelmesi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinden uzun süredir yoğun alkol kullandığı ve daha önce birkaç kez akut pankreatit atağı nedeniyle hastanede yattığı öğreniliyor. Fizik muayenede vital bulgular stabil olup, hafif splenomegali dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Kronik karaciğer hastalığına ait periferik bulgular (palmar eritem, spider anjiom) izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri, trombosit sayısı ve INR değerleri normal sınırlarda bulunuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus normal görülürken, mide fundusunda yaygın varis paketleri (izole gastrik varisler) tespit ediliyor.

Bu hastada gelişen gastrointestinal kanamanın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Ataklar halinde gelişen yüz kızarıklığı (flushing), kramp tarzında karın ağrısı ve günde $6$ kez olan sulu ishal şikayetleri ile başvuran $58$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde; hepatomegali ve triküspit odak üzerinde $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm saptanmıştır. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, alkole bağlı karaciğer sirozu nedeniyle poliklinik takibindedir. Günde $2$-$3$ kez yumuşak dışkılamayı sağlayacak dozda laktüloz kullanmasına rağmen son iki gündür çevresine karşı ilgisizliği başladığı ve gece uyuyamayıp gündüz uyukladığı belirtiliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanıyor ve hastada belirgin flapping tremor (asteriks) izleniyor. Kan biyokimyasında elektrolit değerleri ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunan hastada, mevcut tedaviye eklenmesi gereken en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1.5$ yıldır süregelen ve özellikle yemeklerden sonra belirginleşen retrosternal yanma ve regürjitasyon şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde ek bir hastalık bulunmuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus, mide ve duodenum mukozası normal olarak değerlendiriliyor. Hastaya günde iki kez standart doz proton pompa inhibitörü ($PPİ$) tedavisi başlanıyor ancak $8$ haftalık tedavi sonunda semptomlarda belirgin bir düzelme saptanmıyor. Tanısal ileri inceleme amacıyla yapılan $24$ saatlik özofageal $pH$-empedans monitorizasyonunda toplam asit maruziyet süresi ($AET$) $\%3.2$ (normal $< \%4.0$) olarak ölçülüyor. Hastanın semptom kaydı ile reflü epizotları arasındaki ilişki analiz edildiğinde semptom indeksi ($SI$) $\%65$ ve semptom ilişkisi olasılığı ($SAP$) $\%98$ olarak hesaplanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

33 yaşında erkek hasta, 4 yıldır "Ülseratif Kolit" tanısıyla takip edilmektedir. Hasta, son 1 haftadır dışkılama sayısının arttığını (günde 6-7 kez, kanlı) ve aynı zamanda sol dizinde ağrılı bir şişlik geliştiğini belirtiyor. Fizik muayenede sol dizde efüzyon, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı saptanıyor. Bu hastadaki eklem tutulumu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son bir haftadır karın şişliğinde artış ve son $2$ gündür idrar miktarında belirgin azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede yaygın asit ve pretibial ödem saptanıyor; kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $88$/dakika ve ateş $36,8^\circ\text{C}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1,9$ mg/dL (bazal değeri $0,8$ mg/dL), idrar sodyumu $8$ mEq/L bulunuyor; idrar sedimentinde silendir saptanmıyor. Diüretik tedavisi kesilen hastada, böbrek fonksiyonlarındaki bu bozulmanın yönetimi için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

Epigastrik ağrı ve sonrasında gelişen siyah renkli dışkılama ($melena$) şikayetiyle acil servise başvuran $45$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ $mmHg$, nabız $82/dakika$ olarak saptanmıştır. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum bulbusta $1$ $cm$ çapında, tabanında düz pigmente spot ($flat$ $pigmented$ $spot$) izlenen bir ülser saptanmıştır. Bu hasta için en olası Forrest sınıflaması ve en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, $4$ yıldır terminal ileal tutulumlu Crohn hastalığı tanısıyla takip edilmektedir. Son $2$ gündür gelişen sağ yan ağrısı ve hematüri şikayetiyle başvuran hastanın yapılan üriner sistem ultrasonografisinde sağ üreterde $6 \text{ mm}$ çapında taş saptanmıştır.

Bu hastada nefrolitiyazis gelişiminden sorumlu olan temel fizyopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan yemek sonrası dolgunluk hissi ve mide içeriğini içeren, safra içermeyen kusma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın $10$ yıllık duodenal ülser öyküsü olduğu ve tedavilerini düzensiz kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede distansiyon ve "succussion splash" (salkasyon/çalkantı sesi) saptanıyor. Bu hastada gelişmesi beklenen asit-baz ve elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $10$ yıldır devam eden göğüs arkasında yanma (pirozis) ve ağza acı su gelmesi şikayetlerine ek olarak son $2$ ayda $5$ kg istemsiz zayıflama öyküsü ile başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet dışında özellik saptanmayan bu hastada bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, karın şişkinliği ve hazımsızlık şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde özellik saptanmıyor. Yapılan abdominal BT görüntülemesinde, pankreas gövde-kuyruk bileşkesinde 55 mm çapında, kalın duvarlı ve iç septasyonlar içeren (makrokistik) lezyon izleniyor. Ana pankreas kanalı normal çapta olup kist ile ilişkisi saptanmıyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyonunda (EUS-İİA) kist sıvısı visköz karakterde geliyor. Sıvı analizinde CEA: 650 ng/mL, Amilaz: 40 U/L olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli nedeniyle immünsupresif tedavi alan 48 yaşındaki erkek hasta, son bir haftadır gelişen ve şiddetli retrosternal ağrı ile karakterize yutma güçlüğü (odinofaji) şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde orofaringeal bir lezyon saptanmıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagus orta ve distal 1/3'lük kısmında, çevre mukozadan keskin sınırlarla ayrılan, derin, geniş ve uzunlamasına (lineer) yerleşimli ülserler izleniyor. Biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri görülüyor.

Bu hasta için en olası tanı ve uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$52$ yaşında kadın hastaya dispeptik yakınmalar nedeniyle yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus ve fundusunda multipl, $5$ mm'den küçük, sesil (sapsız) polipler saptanıyor. Alınan biyopsi sonucu "fundik bez polipi" olarak raporlanıyor.

Bu hastada söz konusu lezyonların gelişiminde rol oynayan en olası etiyolojik faktör veya eşlik eden durum aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, bilinen ülseratif kolit (pankolit) tanısıyla izlenirken; günde $12$ kez kanlı dışkılama ve alt ekstremitelerinde ağrılı, kızarık nodüler döküntüler (eritema nodozum) şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.4^{\circ}C$, nabız $112/dk$ ve batında sol alt kadranda belirgin olmak üzere yaygın hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde $Hb: 8.8 g/dL$, $WBC: 14.500/mm^3$, $CRP: 92 mg/L$, $Albumin: 2.7 g/dL$ ve $K: 3.1 mEq/L$ ölçülüyor. Hasta Akut Şiddetli Ülseratif Kolit (AŞÜK) ön tanısıyla yatırılarak damar yoluyla sıvı-elektrolit replasmanı ve $60 mg/gün$ metilprednizolon tedavisi başlanıyor. Tedavinin $3$. gününde hastanın dışkılama sayısı $9$ (kanlı) ve $CRP$ değeri $62 mg/L$ olarak ölçülüyor.

Bu hastada steroid direnci kabul edilerek 'kurtarma tedavisi' (rescue therapy) amacıyla siklosporin başlanması planlanıyorsa; özellikle nörotoksisite ve nöbet (seizure) riskini azaltmak için tedavi öncesinde aşağıdakilerden hangisinin değerlendirilmesi en kritiktir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır devam eden ve yüksek doz proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisine rağmen tekrarlayan epigastrik ağrı ve günde $4-5$ kez olan sulu dışkılama şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenumun ikinci kıtasında $1,5$ cm ve bulbusta $1$ cm çapında iki adet ülser saptanıyor. Hastanın açlık serum gastrin düzeyi $550$ $pg/mL$ (N: $<100$ $pg/mL$), bazal mide $pH$ değeri ise $1,8$ olarak ölçülüyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında $HBsAg$ pozitifliği saptanması üzerine İç Hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesi normal saptanıyor. Yapılan laboratuvar ve serolojik incelemeleri aşağıdadır:

Hastanın son bir yıl içinde farklı zamanlarda yapılan üç ayrı $ALT$ ölçümünün de normal sınırlarda olduğu öğreniliyor. Bu tabloya göre hasta için en olası klinik tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Hepatit C enfeksiyonuna bağlı karaciğer sirozu tanısı olan 48 yaşında erkek hasta, hematemez ve melena şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mmHg ve nabız 112/dakika olarak ölçülüyor. Sıvı resüsitasyonu ve medikal tedavi başlandıktan sonra yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagusta varis görülmüyor, ancak mide fundusunda özofagusla ilişkisi olmayan, aktif sızıntı şeklinde kanayan geniş varis pakeleri (İzole Gastrik Varis tip 1 - IGV1) saptanıyor. Bu hastada kanamayı durdurmak için en uygun endoskopik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?