Ürogenital ve Endokrin Sistem Patolojisi

$38$ yaşında erkek hasta; paroksismal (ataklar halinde gelen) çarpıntı, terleme ve şiddetli baş ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozal nörom veya marfanoid habitus saptanmayan hastanın yapılan görüntüleme çalışmalarında sağ adrenal bezde $4$ cm'lik kitle ve tiroid sol lobunda amiloid içeren stroma ile karakterize medüller karsinom odağı saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi $11.5$ mg/dL ve parathormon ($PTH$) düzeyi yüksek bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden şiddetli baş ağrısı ve görme alanında daralma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan kranial MR incelemesinde sella turcica yerleşimli, $1.5\text{ cm}$ çapında kitle saptanıyor. Cerrahi rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelemesinde, düzgün sınırlı, monoton ve poligonal hücrelerden oluşan bir tümör izleniyor. Yapılan retikülin gümüşleme yönteminde, normal hipofiz asini yapısını çevreleyen retikülin ağının tamamen kaybolduğu gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, tekstil boyama atölyesinde $20$ yıl çalıştıktan sonra emekli olmuştur. Son $2$ aydır devam eden ağrısız makroskobik hematüri şikayetiyle üroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan sistoskopide mesane lateral duvarında $2\text{ cm}$ çapında, saplı ve belirgin papiller çıkıntıları olan kitle izleniyor.

Bu hastada tümör gelişiminden sorumlu olan en olası kimyasal madde ve bu tümörün gelişiminde sıklıkla izlenen moleküler değişiklik aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$2$ yaşında bir erkek çocuk, skrotumda giderek büyüyen ağrısız kitle şikayeti ile getiriliyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde serum alfa-fetoprotein ($AFP$) düzeyi belirgin olarak yüksek saptanıyor. Orşiektomi materyalinin histopatolojik incelemesinde, santralinde bir kapiller damar bulunan ve primitif glomerül yapılarını andıran "Schiller-Duval cisimcikleri" izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, progresif görme alanı kaybı ve retroorbital baş ağrısı ile başvuruyor. Yapılan MR incelemesinde sella tursikadan suprasellar bölgeye uzanım gösteren ve sağ kavernöz sinüsü invaze eden $3.2$ cm çaplı bir kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesi ve biyokimyasal tetkikleri herhangi bir hormon fazlalığına (Cushing sendromu, akromegali vb.) işaret etmiyor. Cerrahi sonrası histopatolojik değerlendirmede tümörün monomorfik hücrelerden oluştuğu, retikülin lif ağının kaybolduğu ve immünohistokimyasal olarak tümör hücrelerinde ACTH (adrenokortikotropik hormon) pozitifliği saptanıyor. Bu hastadaki "sessiz kortikotrop adenom" tanısını kesinleştiren ve hücre soyunu (lineage) belirleyerek agresif seyir potansiyelini öngörmede kullanılan temel transkripsiyon faktörü aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında bir kadın hasta, halsizlik ve tekrarlayan böbrek taşı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi $11.4$ mg/dL, fosfor düzeyi $2.2$ mg/dL ve paratiroid hormon ($PTH$) düzeyi yüksek saptanıyor. Paratiroid sintigrafisinde sol alt paratiroid bezinde artmış aktivite tutulumu izlenmesi üzerine hasta opere ediliyor. Çıkarılan kitlenin mikroskobik incelemesinde, ince bir fibröz kapsül ile çevrili, ağırlıklı olarak esas hücrelerden (chief cells) oluşan bir proliferasyon gözleniyor.

Bu lezyonun paratiroid hiperplazisinden ziyade bir "paratiroid adenomu" olduğunu en güvenilir şekilde destekleyen morfolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$61$ yaşında erkek hastada yapılan rutin kontrolde serum $PSA$ düzeyi $4.5\ ng/mL$ ($N: 0-4\ ng/mL$) olarak saptanmıştır. Rektal tuşe muayenesinde prostatta belirgin bir nodül izlenmeyen hastaya yapılan iğne biyopsisinde; bazı glandlarda nükleer irileşme ve belirgin nükleollere sahip atipik epitel hücreleri görülmüştür. Yapılan immünohistokimyasal incelemede, bu glandların bazal hücre tabakasının p63 ile boyandığı ve devamlılığının korunduğu saptanmıştır. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında, $35$ paket-yıl sigara içme öyküsü olan erkek hasta, son $2$ aydır devam eden ağrısız makroskobik hematüri şikayetiyle üroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan sistoskopide mesane mukozasında papiller bir kitle izlenmiyor; ancak lateral duvarda çevre dokudan daha hiperemik, kadifemsi kırmızı renkli ve düz bir alan saptanıyor. Bu alandan alınan biyopsinin mikroskobik incelemesinde, ürotelyumun tüm katlarında belirgin nükleer atipi, pleomorfizm ve polarite kaybı izleniyor; ancak bazal membran bütünlüğünün korunduğu ve lamina propriaya hücre geçişi olmadığı görülüyor. Bu bulgular eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$66$ yaşında, deri işleme atölyesinde uzun yıllar anilin boya maruziyeti kalmış ve ağır tütün kullanımı öyküsü olan erkek hasta, ağrısız makroskobik hematüri şikayetiyle başvuruyor. Yapılan sistoskopik incelemede mesane lateral duvarında saptanan solid kitleye transüretral rezeksiyon ($TUR-M$) uygulanıyor. Patolojik incelemede; neoplastik hücrelerin fibrovasküler kor içermeyen küçük papiller kümeler oluşturduğu ve bu kümelerin geniş, berrak laküner boşluklar içerisinde yerleştiği izleniyor. İmmünohistokimyasal çalışmada bu boşlukların endotel ile döşeli olmadığı (psödolenfatik boşluklar) saptanıyor.

Bu hastada en olası tanı ve tümörün beklenen klinik davranışı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında bir kadın hasta; dil ve dudak mukozasında çok sayıda ağrısız nodüler lezyonlar, uzun ekstremiteler ve marfanoid vücut yapısı nedeniyle değerlendiriliyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kalsitonin düzeyi yüksek saptanan bu hastada, klinik tabloyu tamamlaması beklenen ve sürrenal medulladan köken alan neoplazi aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, son birkaç aydır idrar yaparken zorlanma ve gece idrara çıkma şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede rektal tuşede prostatın sol lobunda sert bir alan saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum $PSA$ düzeyi $5.5\ ng/mL$ ($N: 0-4\ ng/mL$) olarak ölçülüyor. Yapılan iğne biyopsisinde küçük glandüler yapılar izleniyor. Bu şüpheli odaklarda prostat adenokarsinomu tanısını doğrulamak amacıyla yapılan immünohistokimyasal incelemede aşağıdakilerden hangisinin saptanması beklenir?

$26$ yaşında kadın hasta; yüzde güneşle artan döküntü, eklem ağrıları ve bacaklarında belirgin şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde proteinüri ($4,8\text{ g/gün}$), mikroskobik hematüri ve serum $C_3$ ile $C_4$ düzeylerinde belirgin düşüklük saptanıyor. ANA ve anti-dsDNA testleri pozitif sonuçlanıyor. Yapılan böbrek biyopsisinin ışık mikroskobunda glomerüllerde diffüz endokapiller proliferasyon, lökosit infiltrasyonu ve kapiller duvarlarda bazal membran kalınlaşmasını andıran yaygın "tel halka" (wire-loop) görünümü izleniyor. İmmünofloresan mikroskobide ise glomerüllerde IgG, IgA, IgM, $C_3$ ve $C_{1q}$ ile "full-house" boyanma paterni saptanıyor. Bu hastada elektron mikroskobunda aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

Adrenal bez hastalıklarının ayırıcı tanısında klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesi esastır. Aşağıdaki tabloda dört farklı hastanın (Hasta 1, 2, 3 ve 4) başvuru bulguları ve ilk laboratuvar sonuçları özetlenmiştir:

Buna göre, 'Conn Sendromu' (Primer Hiperaldosteronizm) tanısı için en karakteristik olan profil hangi hastaya aittir?

$45$ yaşında erkek hasta, son $6$ ayda belirginleşen gövdesel obezite, hipertansiyon ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde sabah kortizol düzeyi $32$ $\mu$ g/dL (N: $5-23$) ve plazma ACTH düzeyi $2$ pg/mL (N: $10-60$) olarak saptanıyor. Batın BT incelemesinde sol sürrenal bezde $4$ cm çapında düzgün sınırlı bir kitle izleniyor. Bu hastanın hipofiz bezindeki kortikotrop hücrelerde izlenmesi en muhtemel morfolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, Wegener granülomatozu tanısıyla uzun süredir siklofosfamid tedavisi almaktadır. Son zamanlarda gelişen dizüri ve mikrohematüri şikayetleriyle başvuran hastaya yapılan sistoskopide, mesane mukozasında düz, hiperemik bir alan saptanmıştır. Yapılan biyopside ürotelyumun tüm katmanlarında belirgin sitolojik atipi izlenirken, bazal membranın intakt olduğu görülmüştür.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

30 yaşında bir erkek hasta, farenjit tanısıyla penisilin tedavisi almaya başladıktan 10 gün sonra ateş, yaygın deri döküntüsü ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde serum kreatinin düzeyinde artış ve idrar sedimentinde eozinofilüri saptanıyor. Bu hastanın tanısını kesinleştirmek amacıyla yapılacak böbrek biyopsisinde izlenmesi en muhtemel histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hastanın boyun muayenesinde saptanan $3$ cm’lik sol tiroid nodülüne yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) “papiller karsinom kuşkusu (Bethesda V)” olarak raporlanmıştır. Yapılan total tiroidektomi spesmeninin histopatolojik incelemesinde; nodülün tamamen fibröz bir kapsülle çevrili olduğu, kapsül veya damar invazyonu içermediği ve papilla yapısı sergilemediği görülmüştür. Tümörün tamamı foliküler büyüme paterni göstermektedir. Ancak tümör hücrelerinde belirgin nükleer büyüme, nükleer membran düzensizliği, oluklanma ve kromatin klirensi (buzlu cam görünümü) izlenmektedir. Moleküler incelemede BRAF V $600$ E mutasyonu saptanmamıştır. Bu klinik ve patolojik bulgular eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $1$ aydır devam eden ağrısız makroskobik hematüri şikayeti ile başvuruyor. Yapılan sistoskopide mesane kubbesinde (dome) yerleşimli, lümen içine doğru büyüyen ekzofitik bir kitle saptanıyor. Alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde müsin üreten, atipik glandüler epitelle döşeli invaziv yapılar izleniyor. Bu hastadaki neoplazinin en olası kökeni aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz iki yaşında bir kadın hasta, doğum sırasında gelişen masif obstetrik kanama ve şiddetli hipotansiyon sonrası halsizlik, iştahsızlık ve bebeğini emzirememe (laktasyon yetersizliği) şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan incelemelerde hipofiz ön lobunda yaygın iskemik nekroz saptanıyor. Bu klinik tablo aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında bir erkek hasta, şiddetli kemik ağrıları ve tekrarlayan nefrolitiazis (böbrek taşı) şikayetleri ile başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $15.2$ mg/dL (N: $8.5-10.5$), parathormon (PTH) düzeyi $1200$ pg/mL (N: $10-65$) olarak saptanıyor. Fizik muayenede boyun sol alt kadranda sert ve çevre dokulara fikse bir kitle palpe ediliyor. Yapılan cerrahi eksizyonda tümörün çevre yumuşak dokulara invazyon gösterdiği, mikroskobik incelemede ise kalın fibröz septalarla ayrılmış trabeküler yapılar ve vasküler invazyon alanları izleniyor.

Bu hastadaki tümörün patogenezinde en olası moleküler değişiklik ve tanıyı desteklemek için yapılacak immünohistokimyasal çalışmada izlenecek bulgu aşağıdakilerin hangisidir?