Karaciğer, Safra Yolları ve Pankreas

Ağrısız sarılık nedeniyle tetkik edilen bir hastanın manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ($MRCP$) incelemesinde; saptanan tümörün ana hepatik kanalda yerleştiği, ancak sağ ve sol hepatik kanalların birleşim yerine (bifurkasyon) ulaşmadığı görülmüştür. Bismuth-Corlette sınıflamasına göre bu tümör hangi tip olarak adlandırılır?

56 yaşında erkek hasta, kronik alkol kullanımına bağlı portal hipertansiyon ve son 1 yılda üç kez tekrarlayan özofagus varis kanaması şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde bilirubin: $1.7 \text{ mg/dL}$, albümin: $3.8 \text{ g/dL}$, INR: $1.2$ olarak saptanıyor. Hastada fizik muayenede belirgin asit izleniyor ve bu durumun maksimum doz diüretik tedavisine ($400 \text{ mg/gün}$ spironolakton, $160 \text{ mg/gün}$ furosemid) rağmen kontrol altına alınamadığı belirtiliyor. Karaciğer fonksiyonları nispeten korunmuş (Child-Pugh Evre A) olan ancak inatçı asidi ve durdurulamayan varis kanamaları bulunan, karaciğer nakli adayı olmayan bu hasta için en uygun cerrahi şant prosedürü aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, $Tip\ 1a$ glikojen depo hastalığı tanısıyla izlenmektedir. Rutin takiplerinde karaciğer sağ lobda $4\text{ cm}$ çapında, arteriyel fazda belirgin kontrastlanan, portal fazda izointense izlenen, santral skar içermeyen solid bir kitle saptanıyor. Yapılan biyopsi örneğinde immünohistokimyasal olarak nükleer $\beta$-katenin ekspresyonu ve yaygın "glutamin sentetaz" ($GS$) pozitifliği saptanıyor. Bu lezyon ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$54$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır devam eden alkol kullanımı zemininde gelişen kronik kalsifik pankreatit nedeniyle takip edilmektedir. Günde $4-5$ kez parenteral opioid kullanımına rağmen kontrol edilemeyen kuşak tarzında şiddetli ağrısı ve son $6$ ayda $15$ kg kilo kaybı mevcuttur. Yapılan tetkiklerde:

- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Pankreas başında duodenum ve safra yolu bütünlüğünü bozmayan, ancak portal veni hafifçe arkaya iten $5.5$ cm çapında inflamatuar karakterde kitle ve yaygın parankimal kalsifikasyonlar saptandı.
- MRCP: Ana pankreatik kanal (Wirsung) korpus ve kauda düzeyinde $10$ mm genişlikte, "tesbih dizisi" görünümünde saptandı.
- Laboratuvar: CA 19-9: $18$ U/mL (Normal), Total Bilirubin: $1.1$ mg/dL.
- EUS-İAB: Malignite saptanmadı, kitle inflamatuar kökenli olarak raporlandı.

Bu klinik tabloya göre, ağrı kontrolü sağlamak için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Epigastrik bölgede başlayıp kuşak tarzında yayılan şiddetli karın ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuran $38$ yaşındaki kadın hastada, pankreas enzimlerinin yüksek saptanması üzerine akut pankreatit tanısı konuluyor. Bu klinik tabloda, hastalığın gelişiminden sorumlu olan en yaygın etiyolojik faktör aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, kronik hepatit B enfeksiyonuna sekonder karaciğer sirozu tanısıyla izlenmektedir. Son bir yıl içerisinde üç kez özofagus varis kanaması geçiren hastaya, aktif kanama dönemlerinde endoskopik band ligasyonu başarıyla uygulanmıştır. Fizik muayenesinde asit saptanmayan hastanın laboratuvar değerleri; total bilirubin: $1.8$ $mg/dL$, albümin: $3.8$ $g/dL$, INR: $1.2$ olarak bulunmuş ve ensefalopati bulgusuna rastlanmamıştır. Bu hastada varis kanamalarının uzun dönem cerrahi yönetiminde en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ üst kadran ağrısı ve halsizlik şikayetleri ile başvuran bir hastada yapılan görüntülemede karaciğer sağ lobda kitle saptanmıştır. Bu kitleden yapılan perkütan aspirasyonda, içeriğin karakteristik olarak 'ançüez ezmesi' (anchovy paste) görünümünde ve kokusuz olduğu gözlenmiştir. Bu klinik ve laboratuvar bulgusu aşağıdaki tanılardan hangisini en güçlü şekilde destekler?

72 yaşında erkek hasta, acil servise yakınları tarafından getiriliyor. Hastanın ateş, titreme, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı şikayetlerinin olduğu, son birkaç saattir de uykuya meyil ve şuur bulanıklığı geliştiği öğreniliyor. Vital bulgularında ateş 39.2°C, kan basıncı 85/50 mmHg ve nabız 112/dk olarak ölçülüyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesinde çok sayıda taş ve koledok çapında 14 mm genişleme saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası tanı ve ilk planda yapılması gereken en uygun girişimsel işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta; $2$ aydır devam eden, sırtına vuran epigastrik ağrı ve son $2$ haftadır eklenen ağrısız sarılık şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede ikterik görünümde olan hastanın sağ üst kadranda ağrısız, gergin ve düzgün sınırlı bir kitle palpe ediliyor (Courvoisier bulgusu). Laboratuvar incelemesinde total bilirubin: $18$ $mg/dL$, $CA$ $19-9$: $420$ $U/mL$ saptanıyor. Çekilen kontrastlı multidedektör batın BT'de pankreas başında $3.5$ $cm$ boyutunda hipodens kitle izleniyor. Kitlenin süperior mezenterik ven ($SMV$) ile $120^{\circ}$ temas halinde olduğu (venöz lümen açık), süperior mezenterik arter ($SMA$) ile arasında yağ planlarının korunduğu görülüyor. Ancak aorto-kaval bölgede ($16$ nolu istasyon) $1.5$ $cm$ çaplı lenf nodu saptanıyor ve bu lenf noduna yapılan $EUS-İİAB$ sonucu adenokarsinom metastazı ile uyumlu geliyor. Uzak organ metastazı saptanmayan bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, son $10$ yıldır düzenli oral kontraseptif kullanımı öyküsüyle birlikte sağ üst kadranda künt bir ağrı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkiklerde serum $C$-reaktif protein ($CRP$) seviyesi hafif yüksek, gama-glutamil transferaz ($GGT$) ise $75$ $U/L$ (Normal: $< 40$ $U/L$) olarak saptanıyor. Karaciğer manyetik rezonans görüntülemesinde ($MRG$); sağ lobda $6$ cm çapında, $T2$ ağırlıklı serilerde periferik hiperintens halka ("atoll" belirtisi) gösteren kitle izleniyor. Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Pankreas başı adenokarsinomu tanısı alan $60$ yaşındaki bir hastada, cerrahi rezektabiliteyi (Whipple operasyonuna uygunluğu) değerlendirmek amacıyla yapılan çok kesitli abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması, tümörün cerrahi olarak "rezektabl" olmadığını (unresectable) kesin olarak gösterir?

Kronik alkol kullanımı öyküsü olan $46$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $8$ aydır devam eden ve sırtına vuran şiddetli epigastrik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde hafif ikter saptanıyor; laboratuvar incelemesinde total bilirubin $4.2\text{ mg/dL}$ (direkt hakimiyetinde) bulunuyor. Çekilen kontrastlı abdominal BT'de; pankreas gövde ve kuyruk kesiminde yaygın kalsifikasyonlar, ana pankreatik kanalda $3\text{ mm}$ çap (dilatasyon saptanmadı) ve pankreas başında koledoka bası yaparak bilier obstrüksiyona neden olan $5\text{ cm}$'lik inflamatuar karakterde kitle saptanıyor. Malignite şüphesi dışlanan bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, alkol alımı sonrası başlayan şiddetli epigastrik ağrı nedeniyle acil servise başvuruyor. Başvuru anındaki tetkiklerinde lökosit $19.500/mm^3$ ve kan şekeri $210 \text{ mg/dL}$ saptanıyor. Yatışının 60. saatinde yapılan değerlendirmede hastanın $PaO_2/FiO_2$ oranının 220 olduğu, serum kreatinin düzeyinin $2.4 \text{ mg/dL}$’ye çıktığı ve bu bulguların yatışının 6. saatinden itibaren kesintisiz olarak 54 saattir devam ettiği görülüyor. Revize Atlanta Kriterleri ve güncel tedavi kılavuzları temel alındığında, bu hastanın sınıflandırılması ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$35$ yaşında kadın hasta, epigastriumda aniden başlayan ve sırta vuran şiddetli ağrı, bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $1200 \text{ U/L}$ ($N < 100$) ve serum lipaz düzeyi $900 \text{ U/L}$ ($N < 60$) olarak bulunuyor. Akut pankreatit tanısı konulan bu hastada, tedavi sürecinde yapılması gereken en öncelikli adım aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta; son $4$ aydır giderek artan, günde $3-5\ litre$ hacminde, açlık durumunda dahi durmayan, "çay renginde" sulu ishal ve yaygın kas güçsüzlüğü şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde potasyum: $2.2\ mEq/L$, sodyum: $130\ mEq/L$ ve kalsiyum: $11.1\ mg/dL$ olarak ölçülüyor. Yapılan nazogastrik aspirasyonda serbest asit saptanmıyor (aklorhidri). Abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) pankreas kuyruk kesiminde $3.5\ cm$ çapında, kontrast tutan hipervasküler kitle izleniyor.

Bu hastadaki klinik tablonun temel fizyopatolojik mekanizması ve tanıyı doğrulamada en değerli laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Öyküsünde bilinen safra kesesi taşları olan $68$ yaşında bir kadın hasta, ani başlayan kuşak tarzında sırtına yayılan epigastrik ağrı ve şiddetli kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Yapılan tetkikler sonucunda serum amilaz ve lipaz düzeyleri normalin $5$ katı saptanarak akut biliyer pankreatit tanısıyla yatırılıyor. Bu hastada yatıştan $48$ saat sonra değerlendirilen aşağıdaki bulgulardan hangisi Ranson kriterlerine göre kötü prognoz göstergesidir?

$55$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımı sonrası gelişen kuşak tarzı karın ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan tetkiklerde serum lipaz düzeyi $1600 U/L$ saptanarak akut pankreatit tanısı konuluyor. Bu hastanın ilk $24$ saatlik takibinde, hastalığın şiddetli seyredeceğini (severe acute pancreatitis) ve mortalite riskinin arttığını öngörmede en değerli laboratuvar parametresi aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik Hepatit B enfeksiyonu olan ve karaciğer sirozu tanısıyla izlenen bir hastada, hepatosellüler karsinom (HSK) taramasında ultrasonografik incelemeye ek olarak istenmesi gereken en uygun serum tümör belirteci aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $6$ yıldır idiyopatik kronik pankreatit tanısıyla takip edilmektedir. Son $1$ yıldır maksimal doz analjezik ve enzim replasman tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan şiddetli kuşak tarzı ağrıları mevcuttur. Yapılan kontrastlı abdominal BT'de pankreas gövde ve kuyruk kesiminde atrofi, pankreas başında ise $4.5$ cm boyutunda, yoğun kalsifikasyonlar içeren inflamatuar bir kitle saptanmıştır. MRCP incelemesinde ana pankreatik kanal çapı tüm segmentlerde $3$ mm (dar) olarak ölçülmüştür. Malignite şüphesi bulunmayan bu hastada, hem ağrı kontrolü sağlamak hem de kitle etkisini ortadan kaldırmak için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, son $3$ aydır progresif seyreden sarılık, halsizlik ve $8$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $10$ yıldır Primer Sklerozan Kolanjit (PSK) tanısı mevcut olup düzenli takip edilmektedir. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $18\ mg/dL$, direkt bilirubin $14\ mg/dL$ ve $CA\ 19-9$ düzeyi $450\ U/mL$ saptanıyor. Çekilen MRCP'de ana hepatik kanal bileşkesinde (konflüans) lümeni daraltan kitle izleniyor; sağ ve sol hepatik kanalların proksimali dilate ancak sağ ve sol sekonder (segmental) kanalların açık olduğu ve tümörün bu dallara uzanım göstermediği saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?