Temel Cerrahi Prensipler

Cerrahi girişimlerde profilaksi amacıyla uygulanan bir antibiyotiğin, operasyon sırasında tekrar dozlanması ($redosing$) kararı alınırken aşağıdaki kriterlerden hangisi temel alınmalıdır?

$55$ yaşında kadın hasta, evre $II$ meme kanseri nedeniyle elektif modifiye radikal mastektomi planlanarak genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde Tip $2$ diabetes mellitus ($DM$) olduğu, ancak diyet ve ilaç uyumunun zayıf olduğu öğreniliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin $A1c$ ($HbA1c$) düzeyi $\%9.2$ (kötü kontrollü) olarak saptanıyor. Başka bir sistemik hastalığı bulunmayan bu hasta için American Society of Anesthesiologists ($ASA$) fiziksel durum sınıflamasına göre en uygun evre aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $4$ saattir devam eden şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50 mmHg$, nabız $115/dk$, solunum sayısı $26/dk$ ölçülüyor. Hastanın soğuk ve nemli cildi mevcut olup oskültasyonda bilateral akciğer bazallerinde ince raller duyuluyor. Yapılan hemodinamik değerlendirmede santral venöz basınç ($CVP$) $15 mmHg$, pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$) $23 mmHg$, kardiyak indeks ($CI$) $1,7 L/dk/m^2$ ve sistemik vasküler direnç ($SVR$) $2100 dyne \cdot sn / cm^5$ olarak saptanıyor. Bu hastada gelişen şok tablosu aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, mide kanseri nedeniyle yapılan total gastrektomi operasyonu sonrası postoperatif $3.$ günde aniden gelişen nefes darlığı ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ $mmHg$, nabız $115/dak$, solunum sayısı $30/dak$ ve vücut sıcaklığı $38.2$ $^\circ C$ saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde krepitan raller mevcut olan hastanın son $6$ saatlik idrar çıkışının $120$ $ml$ ($< 0.5$ $ml/kg/saat$) olduğu saptanıyor.

Hastanın arter kan gazı ve serum elektrolit değerleri aşağıdaki gibidir:

Bu verilere göre, hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, total diz protezi ameliyatından sonraki $3$. günde aniden gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50$ $mmHg$, nabız $120/dakika$, solunum sayısı $28/dakika$ ve boyun venöz dolgunluğu saptanıyor. Akciğer oskültasyonu her iki sahada doğaldır. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda aşağıdaki bulgular elde ediliyor:

* Santral Venöz Basınç ($CVP$): $15$ $mmHg$
* Pulmoner Kapiller Uç Basıncı ($PCWP$): $6$ $mmHg$
* Kardiyak İndeks ($CI$): $1.8$ $L/dk/m^2$
* Sistemik Vasküler Rezistans ($SVR$): $1600$ $dynes \cdot sn/cm^5$

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sternum üzerinde geniş ekimoz saptanıyor. Hastanın akciğer sesleri bilateral doğal olup trakea orta hattadır. Hemodinamik monitorizasyon verileri şu şekildedir:

- Kan basıncı: $80/50 mmHg$
- Santral venöz basınç ($CVP$): $16 mmHg$
- Pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$): $22 mmHg$
- Kardiyak indeks ($CI$): $1.8 L/dk/m^2$
- Sistemik vasküler direnç ($SVR$): $2100 dyne\cdot sn/cm^5$

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler doğrultusunda, hastadaki şokun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, perfore apandisit nedeniyle yapılan acil cerrahi sonrası postoperatif $3.$ gündedir. Hastanın takibinde ateş ($38.8^{\circ}C$), taşikardi ($115/dk$) ve takipne ($28/dk$) gelişiyor. Hastadan alınan laboratuvar sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Postoperatif 10. günde olan bir hastanın yara iyileşme süreci değerlendirildiğinde; inflamatuar fazın sönümlendiği, fibroblastik aktivitenin doruğa ulaştığı ve ekstraselüler matriks sentezinin hızlandığı gözlenmektedir. Bu aşamada fibroblastlardan kolajen sentezini en güçlü şekilde indükleyen, aynı zamanda matriks metalloproteinaz (MMP) üretimini baskılayıp doku onarımını stabilize eden temel sitokin aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında erkek hasta, yüksekten düşme sonrası gelişen multipl pelvis ve femur kırıkları nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif 48. saatte yoğun bakımda takip edilen hastanın biyokimyasal analizinde kan glukozu $235 \text{ mg/dL}$, plazma insülin düzeyi ise normalin üst sınırında saptanıyor. Hastanın idrar nitrojen çıkışı $22 \text{ g/gün}$ olarak ölçülüyor. Bu hastada gözlenen periferik insülin direncinin ve bozulmuş glukoz toleransının temelinde yatan hücresel sinyal iletim bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında morbid obezite ve tip $2$ diabetes mellitus öyküsü olan bir erkek hastaya, rektosigmoid tümör nedeniyle elektif anterior rezeksiyon uygulanmıştır. Postoperatif $5.$ günde hasta, yatakta doğrulmaya çalışırken aniden şiddetli bir hapşırık sonrası yara yerinde bir "kopma" hissi duyduğunu ve ardından pansumanının hızla ıslandığını ifade ediyor. Yapılan muayenede insizyon hattından bol miktarda serosanguinöz (pembe-turuncu renkli) sıvı geldiği ve cilt seviyesinde ince bağırsak anslarının görüldüğü saptanıyor. Bu klinik tabloda en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hastaya elektif şartlarda ventral herni onarımı yapılıyor. Postoperatif $6.$ günde insizyon bölgesinde ağrı, kızarıklık ve pürülan akıntı saptanıyor. Yapılan fizik muayene ve değerlendirmede enfeksiyonun sadece cilt ve cilt altı dokuları tuttuğu, fasya ve kas tabakasının doğal olduğu görülüyor. CDC (Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri) kriterlerine göre, bu klinik tablo aşağıdakilerden hangisi ile tanımlanır?

48 yaşında diyabetik bir hasta, perfore gangrenöz kolesistit nedeniyle kolesistektomi yapıldıktan $18$ saat sonra ani gelişen $40.2^{\circ}C$ ateş, konfüzyon ve oligüri ile değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde insizyon hattında belirgin ödem, ciltte bronz-kahverengi renk değişikliği, bül oluşumu ve palpasyonda deri altında krepitasyon alınıyor. Yara kenarlarından kirli kahverengi, "bulaşık suyu" (dishwater) kıvamında ve kötü kokulu akıntı saptanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden, mide içeriği özelliğinde (safra içermeyen) şiddetli kusma ve epigastrik bölgede dolgunluk hissi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları (turgor-tonus azalmış, mukozalar kuru) saptanıyor. Hastanın arter kan gazı ve biyokimya sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Kolanjiokarsinom tanısıyla genişletilmiş sağ hepatektomi uygulanan $52$ yaşında erkek hastaya, operasyon sırasında birinci derece akrabasından alınan ve ışınlanmamış $2$ ünite tam kan transfüzyonu yapılmıştır. Postoperatif $12$. günde hastada yüksek ateş, gövdeden başlayıp ekstremitelere yayılan eritematöz makülopapüler döküntü, sarılık ve bol sulu diyare gelişmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde pansitopeni ($Hb: 6,8$ g/dL, $WBC: 900$ /mm³, $Plt: 14.000$ /mm³) ve karaciğer fonksiyon testlerinde belirgin yükseklik saptanmıştır. Yapılan kemik iliği biyopsisinde diffüz hipoplazi ve aplazi izlenmiştir.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Elektif şartlarda gerçekleştirilen, gastrointestinal, solunum veya ürogenital sistem lümenine girilmeyen, travmatik olmayan ve cerrahi sahada inflamasyon/enfeksiyon bulunmayan operasyonlar, cerrahi alan enfeksiyonu risk sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, idiyopatik trombositopenik purpura ($ITP$) nedeniyle elektif splenektomi operasyonuna alınıyor. Operasyon sırasında gelişen kanama nedeniyle eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna başlanıyor. Transfüzyonun ilk $15$ dakikası içinde hastada ani gelişen dispne, stridor, wheezing ve arteriyel kan basıncında $70/40\text{ mmHg}$'ye düşüş gözleniyor. Hastanın vücut sıcaklığı $36,8^\circ\text{C}$ olarak ölçülüyor. Tıbbi öyküsünde çocukluktan itibaren sık tekrarlayan pnömoni ve çölyak hastalığı ile uyumlu malabsorpsiyon semptomları olduğu öğreniliyor.

Bu klinik tabloya neden olan altta yatan patoloji göz önüne alındığında, hastanın gelecekteki transfüzyon ihtiyaçlarında benzer bir reaksiyonun önlenmesi için yapılması gereken en uygun uygulama hangisidir?

Cerrahi bir insizyonu takiben yara iyileşmesinin proliferatif fazında (yaklaşık postoperatif 4. gün), re-epitelizasyon süreci hız kazanır. Bu süreçte, dermisteki fibroblastlar tarafından sentezlenerek salınan ancak sadece üzerindeki spesifik reseptörler aracılığıyla epidermal keratinositlerin proliferasyon ve göçünü uyaran temel 'mezenşimal-epitelyal' sinyal molekülü aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, infrarenal abdominal aort anevrizması rüptürü nedeniyle acil operasyona alınıyor. Ameliyat sırasında $12$ ünite eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılıyor ve hasta operasyonun bir bölümünde belirgin hipotansif seyrediyor. Postoperatif $3$. günde hastada sarılık fark ediliyor. Laboratuvar incelemesinde; total bilirubin $18$ mg/dL, direkt bilirubin $14$ mg/dL, $AST$ $85$ $U/L$, $ALT$ $70$ $U/L$ ve alkalen fosfataz $160$ $U/L$ (Normal: $30-120$) olarak saptanıyor. Periferik yaymada hemoliz bulgusu saptanmayan hastada, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında erkek hasta, şiddetli akut pankreatit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Son $24$ saatte yaklaşık $12$ $L$ kristalloid resüsitasyonu yapılan hastanın takibinde idrar çıkışının $0.2$ $mL/kg/saat$ düzeyine gerilediği, karın gerginliğinin belirginleştiği ve mekanik ventilatörde tepe havayolu basınçlarının ($peak$ $airway$ $pressure$) $45$ $cmH_2O$ düzeyine yükseldiği gözleniyor.

Hemodinamik verileri aşağıdaki gibidir:

Bu klinik tabloya yol açan en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

Geniş bir insizyonla elektif splenektomi yapılan $48$ yaşında bir hastada, operasyondan $15$ gün sonra insizyon hattında pürülan akıntı, lokalize ödem ve hassasiyet gelişmiştir. Yapılan eksplorasyonda enfeksiyonun deri ve deri altı dokuyu geçerek fasyal tabakaya kadar ilerlediği, ancak fasyanın altındaki kas liflerinin ve periton boşluğunun etkilenmediği saptanmıştır. Bu tablo, CDC (Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri) kriterlerine göre aşağıdakilerden hangisi ile en doğru şekilde tanımlanır?