Temel Cerrahi Prensipler

Altmış iki yaşında erkek hasta, son iki haftadır devam eden ve her yemekten sonra tekrarlayan fışkırır tarzda kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet ve çalkantı sesi (succussion splash) saptanıyor. Hasta letarjik görünümde olup kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $115$/dakika ve cilt turgoru azalmış olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde saptanan değerler aşağıda verilmiştir:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğunun en doğru tanımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, periampuller bölge tümörü nedeniyle Whipple operasyonu (pankreatikoduodenektomi) geçirmiştir. Postoperatif $4$. günde dreninden günlük $800$ $ml$ berrak sıvı gelmektedir (dren sıvısı analizi: $\text{HCO}_3^-: 65$ $mEq/L$). Hastaya total parenteral beslenme ($\text{TPN}$) tedavisi başlanmıştır. Son $6$ saattir idrar çıkışında azalma, konfüzyon ve takipne gözlenen hastanın arteryel kan gazı ve biyokimya sonuçları şöyledir:

- $\text{pH}: 7,24$
- $\text{pCO}_2: 36$ $mmHg$
- $\text{Na}^+: 135$ $mEq/L$
- $\text{Cl}^-: 108$ $mEq/L$
- $\text{HCO}_3^-: 15$ $mEq/L$
- $\text{Albumin}: 2,0$ $g/dL$

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, geçirdiği araç dışı trafik kazası sonrası multipl kot fraktürü ve karaciğer laserasyonu nedeniyle yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Post-travmatik $4$. günde yapılan metabolik değerlendirmede kan glukoz düzeyi $215$ $mg/dL$, plazma insülin düzeyi ise $48$ $\mu U/mL$ (Normal: $5-25$ $\mu U/mL$) olarak saptanıyor. Bu hastada saptanan hiperglisemi tablosunun patofizyolojisindeki temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Ağır cerrahi travma veya sepsis gibi stres durumlarında iskelet kasındaki yoğun proteoliz sonucu kana salınan amino asitlerin yaklaşık üçte birini oluşturan, enterositler ve bağışıklık sistemi hücreleri için birincil enerji kaynağı olan ve bu süreçte 'koşullu esansiyel' (conditionally essential) hale gelen amino asit aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, karın bölgesine delici kesici alet yaralanması sonrası olaydan $2$ saat sonra acil servise getirilmiş ve acil laparotomiye alınmıştır. Operasyonda jejunumda tek odaklı perforasyon izlenmiş; batın içinde pürülan sıvı veya fekal materyal saptanmamıştır. Perforasyon alanı onarılan ve batın içi yıkama yapılan bu hastadaki cerrahi yara, aşağıdakilerden hangisi kapsamında sınıflandırılmalıdır?

$42$ yaşında erkek hasta, künt karın travması nedeniyle acil operasyona alınıyor. İntraoperatif dönemde masif kanama nedeniyle eritrosit süspansiyonu transfüzyonu başlanıyor. Genel anestezi altındaki hastada aniden kan basıncının $120/80$ mmHg'den $85/50$ mmHg'ye düştüğü, cerrahi sahada yaygın sızıntı tarzında kanamaların başladığı ve idrar kateterinden koyu kırmızı (kola rengi) idrar geldiği gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen kronik böbrek yetmezliği tanısıyla takip edilmektedir. Yaklaşık $4$ gündür devam eden şiddetli bulantı ve safrasız kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede dolgunluk ve çalkantı sesi (succussion splash) saptanıyor. Hastanın yapılan arteriyel kan gazı ve biyokimya analizinde şu değerler izleniyor:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğunu en iyi tanımlayan ifade aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, dört gündür devam eden safralı kusma ve şiddetli karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet, defans ve rebound saptanıyor. Hastanın yapılan tetkiklerinde laboratuvar değerleri şu şekildedir:

Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, nüks kolon kanseri nedeniyle yapılan total pelvik ekzenterasyon sırasında gelişen üreteral yaralanma ve kontrol altına alınamayan pelvik sepsis sonrası "açık karın" (laparostomi) ile takip edilmektedir. Postoperatif $12.$ gününde olan hastada yüksek debili enterokutan fistül geliştiği izleniyor. Hemodinamik olarak stabil seyreden, düşük doz vazopresör desteği ($0,05$ $\mu g/kg/dk$ Norepinefrin) alan ancak barsak sesleri henüz alınamayan hastanın beslenme yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonrası multipl intestinal perforasyon ve sepsis nedeniyle yoğun bakım ünitesinde $10$. gününde takip edilmektedir. Hastanın kan glukoz düzeyleri $220-250$ mg/dL seyretmekte ve yüksek doz insülin infüzyonuna rağmen hedeflenen seviyelere düşürülememektedir. Bu hastada gelişen periferik insülin direncinin ve "stres diyabetinin" altında yatan en temel moleküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

70 yaşında erkek hasta, kolon tümörü nedeniyle elektif rezeksiyona alınıyor. Ameliyat sonrası 36. saatte (flow fazı) hastada gelişen metabolik ve hormonal değişiklikler değerlendiriliyor. Bu evrede gerçekleşen fizyolojik olaylarla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$34$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası gelişen grade $4$ karaciğer laserasyonu ve mezenterik yaralanma nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Operasyon sırasında kanama kontrolü sağlandıktan sonra batın fasyası primer olarak kapatılan hastaya, toplam $12$ ünite eritrosit süspansiyonu ve $10$ litre kristaloid replasmanı yapılıyor. Postoperatif $6.$ saatte yoğun bakım ünitesinde izlenen hastada; idrar çıkışının $15 mL/saat$ düzeyine gerilediği, mekanik ventilatörde pik hava yolu basınçlarının $20 cmH_2O$'dan $42 cmH_2O$'ya yükseldiği ve kardiyak indeksin düştüğü saptanıyor. Fizik muayenede batın ileri derecede gergin ve timpaniktir.

Bu hastada tanıya yönelik yapılması gereken en uygun ilk işlem aşağıdakilerden hangisidir?

Majör cerrahi travma sonrası gelişen sistemik inflamatuar yanıtın (SIRS) kontrol altına alınması ve doku homeostazının yeniden sağlanmasında 'inflamasyonun sonlanması' (resolution) aktif bir süreçtir. Bu sürecin biyokimyasal kontrolü ve 'sınıf değişimi' ($class-switch$) mekanizmaları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$35$ yaşında Tip $1$ Diabetes Mellitus tanılı kadın hasta, distal pankreatektomi ameliyatı sonrası postoperatif $5$. günde takip edilmektedir. Hastanın dreninden günlük $800$ $ml$ pankreatik sıvı gelmektedir. Postoperatif dönemde insülin dozlarını aksattığı öğrenilen hastada derin solunum (Kussmaul) ve konfüzyon gelişiyor.

Laboratuvar bulguları:
Kan şekeri: $450$ $mg/dl$
$Na^+$: $135$ $mEq/L$
$Cl^-$: $110$ $mEq/L$
$HCO_3^-$: $8$ $mEq/L$

Arteryel kan gazı:
$pH$: $7.10$
$pCO_2$: $20$ $mmHg$

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, mide korpusunda yerleşimli adenokarsinom nedeniyle küratif cerrahi planlanmaktadır. Hastanın son $6$ ayda $\%20$ oranında istemsiz kilo kaybı yaşadığı ve serum albumin düzeyinin $2.4$ $g/dL$ olduğu saptanıyor.

Bu hastada postoperatif morbidite ve mortalite riskini azaltmak amacıyla izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi travma veya majör yaralanmaları takip eden ilk 24 saatlik dönemde (ebb/şok fazı) görülen temel fizyolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, sigmoid kolon kanseri nedeniyle elektif sol hemikolektomi operasyonu geçiriyor. Postoperatif $4$. günde hastada belirgin karın şişkinliği, bulantı ve gaz-gayta çıkaramama şikayetleri başlıyor. Fizik muayenede batın distandü, barsak sesleri tüm kadranlarda hipoaktif saptanıyor; palpasyonda hassasiyet saptanırken defans veya rebound saptanmıyor. Ayakta direkt batın grafisinde (ADBG) hem ince barsak hem de kolon segmentlerinde yaygın hava-sıvı seviyeleri ve tüm barsak anslarında dilatasyon görülüyor. Bu hastada en olası tanı ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Herhangi bir ek hastalığı olmayan $42$ yaşında erkek hastaya, fizik muayene ve ultrasonografi ile saptanan sol indirekt inguinal herni nedeniyle elektif cerrahi planlanıyor. Operasyonda polipropilen mesh (yama) kullanılarak Lichtenstein onarımı yapılması kararlaştırılıyor.

Bu hastanın cerrahi yara sınıflandırması ve antibiyotik profilaksisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$65$ yaşında erkek hasta, kolon perforasyonu nedeniyle yapılan acil cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Postoperatif $12$. saatte hastada hipotansiyon, taşikardi ve idrar çıkışında azalma gelişiyor. Hastaya $3000$ ml kristaloid resüsitasyonu yapılmasına rağmen klinik tabloda düzelme sağlanamıyor.

Hemodinamik ölçümler:
- Kan basıncı: $80/50$ mmHg
- Nabız: $125/dk$
- CVP: $15$ mmHg
- Pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP): $19$ mmHg
- Kardiyak İndeks (CI): $2.1$ $L/dk/m^2$
- Sistemik vasküler direnç (SVR): $750$ dynes/sn/$cm^{-5}$
- Mikst venöz oksijen satürasyonu ($SvO_2$): %$55$
- Arteriyel laktat: $5.2$ mmol/L
- $pH: 7.28$, $HCO_3: 16$ mmol/L

Bu verilere göre, hastadaki şok tablosunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Yumuşak doku yaralanmasını takiben hemostazı sağlamak amacıyla yara bölgesinde meydana gelen ilk vasküler yanıt aşağıdakilerden hangisidir?