Nefroloji

$72$ yaşında erkek hasta, kararlı (stabil) anjina pektoris nedeniyle yapılan koroner anjiyografi sonrası taburcu ediliyor. İşlemden $4$ gün sonra idrar miktarında azalma ve bacaklarda ağrılı cilt döküntüleri şikayeti ile tekrar başvuruyor. Özgeçmişinde yaygın ateroskleroz ve hipertansiyon öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde her iki ayak parmaklarında siyanotik görünüm (mavi parmak sendromu) ve alt ekstremitelerde livedo retikülaris saptanıyor. Kan basıncı $180/100$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde eozinofili ve serum kompleman düzeylerinde ($C3$, $C4$) düşüklük saptanan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden şiddetli ishal ve kusma şikayetleri sonrası acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde mukozaları kuru, turgor ve tonusu azalmış saptanıyor. Kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $115/dk$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.6$ $mg/dL$ (bazal: $0.8$ $mg/dL$) olarak bulunuyor. Bu hastada mevcut tablonun prerenal akut böbrek hasarı lehine olduğunu destekleyen laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hastaya, son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle canlı vericiden böbrek nakli yapılmaktadır. Ameliyat sırasında cerrahi ekip tarafından damar anastomozları tamamlanıp klempler açıldıktan birkaç dakika sonra, greft böbreğin aniden siyanotik bir renk aldığı, yumuşadığı ve hiç idrar üretmediği gözleniyor. Bu hastada gelişen klinik tablo aşağıdakilerden hangisidir?

$18$ yaşında erkek hasta, bir hafta içinde gelişen tüm vücutta şişlik ve idrarda köpürme şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $115/70$ mmHg, pretibial ödem $+3/+3$ ve periorbital ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin: $0.9$ mg/dL, albumin: $2.2$ g/dL, total kolesterol: $340$ mg/dL bulunuyor. İdrar analizinde $4+$ proteinüri saptanırken, mikroskopide eritrosit görülmüyor. Serum C3 ve C4 seviyeleri normal sınırlardadır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında serum kreatinin değerinin yüksek saptanması üzerine nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın özgeçmişinde 18 yaşından beri ataklar halinde gelen ve özellikle ayak başparmağını tutan şiddetli eklem ağrıları (podagra) olduğu öğreniliyor. Soygeçmişinde annesinin ve dayısının 50'li yaşlarda böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girmeye başladığı biliniyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg ölçülüyor, pretibial ödem saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Serum Kreatinin: 1.7 mg/dL, Ürik Asit: 9.2 mg/dL olarak bulunuyor. Tam idrar tetkikinde proteinüri ve hematüri izlenmiyor (bland sediment). Yapılan renal ultrasonografide her iki böbrek boyutu hafif küçülmüş, kortikomedüller ayrım silinmiş olarak izleniyor; ancak kist veya taş saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son $3$ yıl içerisinde tekrarlayan sağ yan ağrısı ve dört kez taş düşürme öyküsü ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor, kan basıncı $115/75$ $mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $0.8$ $mg/dL$ ve idrar $pH$'ı $6.2$ olarak bulunuyor. Hastaya çekilen intravenöz piyelografide (İVP), renal papilla bölgelerinde kontrast maddenin toplayıcı kanallardaki dilatasyonlara dolmasıyla karakterize "fırça demeti" (paintbrush appearance) görünümü saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Postoperatif $3$. haftasında olan $42$ yaşındaki kadın hasta, idrar çıkışında azalma ve greft lojunda dolgunluk şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95 \text{ mmHg}$, ateşi $37.9^\circ \text{C}$ saptanıyor ve greft üzerinde hassasiyet mevcut. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyinin son iki günde $1.2 \text{ mg/dL}$'den $2.1 \text{ mg/dL}$'ye yükseldiği görülüyor. Tanı amacıyla yapılan böbrek biyopsisinde tübül epitel hücreleri arasına lenfosit sızması (tübülit) ve interstisyel alanda yoğun mononükleer hücre infiltrasyonu izleniyor; ancak peritübüler kapillerlerde C4d birikimi saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, $2$ ay önce canlı donörden başarılı bir böbrek nakli operasyonu geçirmiştir. İdame immünsüpresif tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon kullanmaktadır. Poliklinik kontrolünde ellerinde yeni başlayan ince titreme, uykusuzluk ve baş ağrısı şikayetleri olduğunu belirtmektedir. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg ölçülmüştür. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin nakil sonrası bazal değeri olan $1.1$ mg/dL'den $1.5$ mg/dL'ye yükseldiği saptanmıştır. Bu klinik tabloya neden olması en muhtemel ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta, bir kutu aspirin ($asetilsalisilik asit$) içtiği şüphesiyle acil servise getiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde konfüzyon ve hiperventilasyon ($solunum hızı: 30/dk$) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $pH: 7.45$, $pCO_2: 20$ $mmHg$, $HCO_3^-: 14$ $mEq/L$, $Na^+: 140$ $mEq/L$, $Cl^-: 104$ $mEq/L$ ve $K^+: 3.5$ $mEq/L$ olarak bulunuyor.

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında erkek hasta, son bir yıl içinde iki kez sağ yan ağrısı ve idrarda kum dökme şikayeti ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $0.9$ mg/dL saptanıyor. Çekilen kontrastlı abdominal BT'de her iki böbrek boyutu normal ($11$ cm) bulunurken, papiller bölgedeki toplayıcı kanallarda fırça ucu (brush-like) şeklinde ektaziler ve yaygın medüller nefrokalsinozis izleniyor. Bu hastada aşağıdaki klinik özelliklerden hangisinin varlığı, tanının nefronofitizis yerine medüller sünger böbrek (MSK) lehine değerlendirilmesini sağlayan en önemli bulgudur?

34 yaşında kadın hasta, poliklinik kontrolünde son 3 aydır giderek artan ağız kuruluğu, çok su içme ve sık idrara çıkma şikayetleri olduğunu belirtmektedir. Günde yaklaşık 4-5 litre su tükettiğini ifade eden hastanın özgeçmişinde, 4 yıldır bipolar bozukluk tanısıyla lityum tedavisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 115/75 mmHg, nabız 84/dakika olarak ölçülüyor; mukoza kuruluğu dışında patolojik bulgu saptanmıyor.

Laboratuvar sonuçları aşağıdaki gibidir:

Buna göre, hastadaki mevcut tablonun gelişiminde rol oynayan en olası fizyopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, son aylarda artan halsizlik ve kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde son iki yılda üç kez tekrarlayan böbrek taşı düşürme öyküsü olduğu ve diş hekimi tarafından çok sayıda diş çürüğü nedeniyle tedavi edildiği öğreniliyor. Fizik muayenede ağız mukozası kuru olarak değerlendiriliyor. Laboratuvar tetkiklerinde; arter kan gazında pH: 7.32, PaCO2: 28 mmHg, HCO3: 14 mEq/L; biyokimyada Na: 139 mEq/L, K: 2.8 mEq/L, Cl: 114 mEq/L olarak saptanıyor. Tam idrar tetkikinde idrar pH: 6.5 olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve altta yatan patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik, ağız kuruluğu ve gözlerde batma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral parotis bezlerinde belirgin büyüme ve mukozalarda kuruluk saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum potasyumu $3.1$ mEq/L, klor $112$ mEq/L, bikarbonat $16$ mEq/L ve idrar pH'ı $6.5$ olarak bulunuyor. İdrar tetkikinde minimal proteinüri ve steril piyüri saptanıyor. Bu hastada saptanan renal tablodan sorumlu olan en olası temel patolojik süreç aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, evre $4$ Burkitt lenfoma tanısıyla kemoterapi başlanmasının $2$. gününde idrar miktarında azalma ve halsizlik şikayetleri ile değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ mmHg, nabız $95$/dakika saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

İdrar mikroskopisinde bol miktarda amorf ürat kristalleri görülüyor.

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının (ABH) tanısında, tablonun akut tübüler nekrozdan (ATN) ayrımını yapmak için en güvenilir idrar parametresi aşağıdakilerden hangisidir?

17 yaşında erkek hasta, lise basketbol takımı sağlık taraması sırasında kan basıncının 160/95 mmHg ölçülmesi üzerine nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın özgeçmişinde özellik saptanmazken, babasının ve amcasının da genç yaşta hipertansiyon tanısı aldığı ve 'potasyum düşüklüğü' nedeniyle ilaç kullandıkları öğreniliyor.

Yapılan laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

* Serum Sodyum: 147 mEq/L
* Serum Potasyum: 2.6 mEq/L
* Serum Klor: 102 mEq/L
* Arter Kan Gazı pH: 7.51, HCO $_3$: 32 mEq/L
* İdrar Potasyum Atılımı: Artmış (>30 mEq/gün)
* Plazma Renin Aktivitesi: Baskılanmış (<0.5 ng/ml/saat)
* Serum Aldosteron Düzeyi: Düşük (<3 ng/dL)

Bu hastanın tedavisinde aşağıdaki ajanlardan hangisinin tercih edilmesi, hastalığın temel patofizyolojisini düzeltmede en etkilidir?

$32$ yaşında erkek hasta, rutin kontrol amacıyla nefroloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde ailesel geçişli polikistik böbrek hastalığı tanısı mevcut olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $130/80$ mmHg, nabız $72$/dakika olarak ölçülüyor ve batın muayenesinde bilateral böbrek lojlarında dolgunluk saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin $13.5$ g/dL, serum kreatinin $1.1$ mg/dL ($eGFR$: $92$ mL/dk), serum sodyum $141$ mEq/L bulunuyor. Hastanın yapılan renal manyetik rezonans görüntüleme ($MRG$) incelemesinde total böbrek hacmi ($TKV$) ölçülüyor ve hastanın Mayo sınıflamasına göre "Sınıf 1E" (hızlı ilerleyici grup) olduğu belirleniyor. Progresyonu yavaşlatmak amacıyla hastaya Tolvaptan tedavisi başlanması düşünülüyor.

Güncel kılavuzlara göre, bu hastada Tolvaptan tedavisi başlanması için gereken temel endikasyon kriteri aşağıdakilerden hangisidir?

22 yaşında erkek hasta, jeneralize tonik-klonik nöbet geçirdikten sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde konfüzyonel olan hastanın bakılan kan gazı ve serum elektrolit değerleri aşağıda verilmiştir:

Bu hastadaki en olası asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında kadın hasta, son $3$ gündür giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve Alzheimer tipi demans öyküsü olan hastanın huzurevinde kaldığı ve son günlerde sıvı alımının belirgin derecede azaldığı öğreniliyor.

Fizik Muayene: Kan basıncı $105/70$ mmHg, nabız $108$/dakika, vücut ısısı $37.2$ °C. Mukozalar kuru, göz küreleri çökmüş ve cilt turgoru azalmış olarak saptanıyor.

Laboratuvar Bulguları:

Bu hastanın laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$42$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, yaygın kemik ağrıları ve ağız-göz kuruluğu şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde son $5$ yılda üç kez kalsiyum fosfat içerikli nefrolitiyazis atağı geçirdiği öğreniliyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Batın ultrasonografisinde bilateral medüller nefrokalsinozis saptanan bu hastadaki klinik ve laboratuvar tablosuna neden olan temel fizyopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, başarılı bir böbrek nakli operasyonundan $18$ ay sonra poliklinik kontrolüne geliyor. Hastanın bilinen ek hastalığı bulunmamaktadır ve sigara kullanmamaktadır. Serum kreatinin düzeyi $1.1 mg/dL$ olup nakil sonrası dönemde stabil seyretmiştir. Fizik muayenede pletorik görünüm dışında bir bulgu saptanmamıştır. Kan basıncı $135/85 mmHg$ olarak ölçülmüştür. Laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu hastada gelişen klinik tablo için ilk seçenek olarak başlanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?