Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

$38$ yaşında, $G1P1$ olan kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden vajinal dolgunluk ve ele gelen kitle şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan pelvik muayenede Evre $III$ uterin prolapsus saptanıyor. Hasta, ailesini tamamlamadığını, ileride tekrar çocuk sahibi olmak istediğini ve bu nedenle uterusunun korunmasını talep ettiğini belirtiyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta; son birkaç aydır artan ani idrar sıkışması (urgency), gündüz $14$ kez idrara çıkma ve geceleri $4$ kez idrar yapmak için uyanma şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde erken evre Alzheimer hastalığı (donepezil tedavisi alıyor) ve dirençli esansiyel hipertansiyon (kan basıncı: $185/115$ mmHg) mevcuttur. Yapılan fizik muayenede pelvik organ prolapsusu saptanmamış, stres testi negatif bulunmuştur. Üriner sistem ultrasonografisinde post-miksiyonel rezidüel idrar (PVR) hacmi $35$ mL ölçülmüştür. Bu hasta için en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında, nullipar kadın hasta; son $1$ yıldır mesane dolumuyla artan suprapubik ağrı, dizüri ve günde $12-14$ kez idrara çıkma yakınmaları ile jinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın jinekolojik muayenesinde anterior vajinal duvarda hassasiyet saptanırken; tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve üriner sitolojisi normal sonuçlanıyor. Hastaya semptomların şiddeti nedeniyle genel anestezi altında tanısal sistoskopi ve hidrodistansiyon uygulanıyor. Sistoskopide Hunner lezyonu izlenmiyor ancak hidrodistansiyon sonrası mesane mukozasında yaygın glomerülasyonlar (peteşiyal kanamalar) gözleniyor. Alınan mesane biyopsisi ise "normal histolojik bulgular" (mast hücre artışı veya anlamlı inflamasyon saptanmadı) olarak raporlanıyor.

Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları dikkate alındığında, ESSIC (Uluslararası İnterstisyel Sistit Çalışma Derneği) kriterlerine göre sınıflama aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında bir kadın hasta, son 8 aydır devam eden pelvik ağrı ve sık idrara çıkma şikayetiyle başvurmaktadır. İdrar kültürü defalarca steril gelmiş, antibiyotik tedavileri fayda sağlamamıştır. Sistoskopi yapılmış ve mesane duvarında Hunner lezyonları saptanmıştır. Bu hastada en doğru tanı ve AUA kılavuzlarına göre ilk basamak tedavi seçeneği hangisidir?

Üroloji polikliniğinde takip edilen 44 yaşında kadın hastanın 18 aydır süren kronik pelvik ağrı ve sık idrara çıkma şikayeti mevcuttur. Sistoskopi ve hidrodistansiyon sonrası alınan biyopsilerde yoğun subepitelyal lenfosit infiltrasyonu ve mast hücre artışı saptanmıştır, Hunner lezyonu izlenmemiştir. Hasta, davranış değişikliği ve diyet modifikasyonunu içeren birinci basamak tedavisinin ardından amitriptilin ve hidroksizin içeren ikinci basamak tedaviye başlanmıştır; ancak 8 hafta sonra semptomlarında anlamlı düzelme olmamıştır. AUA kılavuzuna göre bu hastada üçüncü basamak tedavi seçeneği olarak uygulanması gereken yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Bir kadın doğum kliniğine başvuran 36 yaşında kadın hasta, uzun süredir devam eden mesane bölgesinde baskı hissi ve idrar depolama sırasında artan ağrı şikayetleri nedeniyle değerlendirilmektedir. Yapılan idrar analizi ve kültürü negatif sonuçlanmış; sistoskopi öncesinde klinik ön tanı olarak Ağrılı Mesane Sendromu / İnterstisyel Sistit (AMS/IS) düşünülmektedir. Ancak bu tanının konulabilmesi için belirli durumların dışlanması gerekmektedir. Aşağıdakilerden hangisi AMS/IS tanısı için bir dışlama kriteri değildir?

Yirmi dokuz yaşında, ilk vajinal doğumunu altı ay önce gerçekleştirmiş bir kadın, doğumdan bu yana devam eden istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle polikliniğe başvurmaktadır. Anamnezde, özellikle hapşırma ve yüksek sesle gülme sırasında istemsiz idrar kaçırdığını, ani sıkışma hissi olmaksızın bu durumun gerçekleştiğini ifade etmektedir. Pelvik muayenede hafif bir sistosel saptanmış olmakla birlikte başka patoloji yoktur; üriner enfeksiyon ekarte edilmiştir. Bu hastanın birinci basamak tedavisinde önerilen en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz dört yaşında, üçüncü sezaryen doğumunu 8 ay önce gerçekleştiren bir hasta, periyodik olarak idrarından kan gelmesi (siklik hematüri) şikayetiyle başvuruyor. Hasta, doğumdan sonra vajinal adet kanamalarının tamamen kesildiğini, ancak her ay belirli günlerde idrarının kanlı olduğunu ifade etmektedir. Yapılan sorgulamada hastanın idrar kaçırma (inkontinans) şikayeti olmadığı öğrenilmiştir.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ cm boyutunda intramural miyom nedeniyle total abdominal histerektomi ($TAH$) uygulanan $46$ yaşındaki hasta, operasyon sonrası $10.$ günde vajinadan sürekli idrar gelmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede vajinal kaf bölgesinde sıvı sızıntısı izlenmesi üzerine ayırıcı tanı amacıyla 'çift boya testi' (double-dye test) planlanıyor. Hastanın mesanesi metilen mavisi ile doldurulduğunda vajinal tamponda herhangi bir renk değişikliği saptanmıyor; ancak ardından yapılan intravenöz indigo karmin enjeksiyonu sonrasında tamponun proksimal (üst) kısmında mavi boyanma izleniyor. Bu klinik bulgulara göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

75 yaşında kadın hasta; gündüzleri her 45 dakikada bir idrara çıkma, geceleri 5 kez idrar için uyanma ve aniden gelen sıkışma hissiyle tuvalete yetişemeden idrar kaçırma yakınmalarıyla başvuruyor. Özgeçmişinde kronik kabızlık ve kontrolsüz dar açılı glokom olduğu öğreniliyor. Pelvik muayenede grade 1 sistosel saptanıyor, öksürmekle idrar kaçışı izlenmiyor. Bu hastanın medikal tedavisinde, komorbiditeleri ve yan etki profili göz önüne alındığında aşağıdaki ilaçlardan hangisinin tercih edilmesi en uygundur?

55 yaşında, 4 normal spontan doğum yapmış kadın hasta, fiziksel efor ve hapşırma sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayeti ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde 5 yıl önce geçirilmiş vaginal histerektomi mevcuttur. Yapılan fizik muayenede pelvik organ prolapsusu saptanmıyor. Tanısal testlerde Q-tip testi sonucu $12^\circ$ (fikse üretra) olarak ölçülürken, ürodinamik incelemede Valsalva kaçırma noktası basıncı (VLPP) $48$ cm $H_2O$ olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya göre, hastanın cerrahi yönetiminde en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Rutin yıllık kontrol için başvuran ve pelvik organ prolapsusu semptomu tariflemeyen 58 yaşındaki bir kadının pelvik muayenesinde saptanan POP-Q ölçümleri aşağıdaki şemada verilmiştir:

Buna göre, hastanın POP-Q evrelemesi (Stage) aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik taban cerrahisi sırasında bir komplikasyon gelişen 61 yaşındaki hasta değerlendirilmektedir. Cerrah, puboviserkal kasın orjin aldığı yapıyı yanlışlıkla hasar vermiştir; bu durum idrar tutamama şikayetine yol açmıştır. Puboviserkal kas, levator ani kompleksinin önemli bir bileşeni olup DeLancey'nin destek sistemine göre farklı seviyelerde etki göstermektedir. Buna göre, puboviserkal kasın primer olarak orjin aldığı kemik yapı ve bu kasın hasarı durumunda etkilenen DeLancey destek seviyesi hangi seçenekte doğru olarak eşleştirilmiştir?

$45$ yaşında, $G2P2$ olan kadın hasta, yaklaşık $1$ yıldır artan vajinal dolgunluk ve cinsel ilişki sırasında rahatsızlık şikayetiyle başvuruyor. Pelvik muayenesinde $POP-Q$ sistemine göre evre $3$ apikal prolapsus saptanıyor. Cinsel olarak aktif olan ve cerrahi sonrası en yüksek anatomik başarıyı hedefleyen bu hasta için, apikal desteğin restorasyonunda "altın standart" kabul edilen ve vajinal aksın en doğal şekilde korunmasını sağlayan cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$82$ yaşında, ileri evre kronik obstrüktif akciğer hastalığı ($KOAH$) ve ciddi konjestif kalp yetmezliği olan, cinsel aktifliği bulunmayan bir kadın hastada jinekolojik muayene sırasında evre $IV$ total uterovajinal prolapsus tespit edilmiştir. Bu hasta için morbiditesi en düşük ve en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında, $G4P4$ olan bir kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden vajinal dolgunluk ve genital bölgede ele gelen kitle şikayeti ile ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın jinekolojik muayenesinde saptanan Pelvik Organ Prolapsusu Sınıflandırma Sistemi ($POP-Q$) ölçümleri aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Buna göre, bu hastanın $POP-Q$ değerlendirmesiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

45 yaşında kadın hasta, 6 yıl önce servikal disk hernisi nedeniyle C5-C6 düzeyinde anterior servikal diskektomi ve füzyon operasyonu geçirmiştir. Ameliyat sonrası ilk iki yılda herhangi bir üriner şikayet olmaksızın takip edilen hasta, son 4 yıldır giderek artan mesane şikayetleri tanımlamaktadır. Başlangıçta sık ve zorunlu idrara gitme şeklinde başlayan şikayetler, son 18 ayda sıkışma hissinin ortadan kalkması, mesane dolgunluğunu hissedememe ve her 4-5 saatte bir idrar yapabilmek için karın kaslarını sıkma gereksinimine dönüşmüştür. Yapılan ürodinamik incelemede mesane kapasitesi 680 mL, işeme sonrası rezidü idrar hacmi (PVR) 520 mL, dolum fazında ilk his yokluğu, işeme fazında ise istemli bir detrusor kontraksiyonu yerine Valsalva manevrası ile zayıf bir idrar akımı izlenmiştir. Servikal MRI'da C6-C7 düzeyinde ilerlemiş spondilotik değişiklikler ve spinal kord kompresyonu görülmektedir. Bu tabloda gözlemlenen mesane disfonksiyonunun altında yatan primer nöropatolojik mekanizma ile buna eşlik etmesi en az beklenen ürodinamik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında kadın hasta, idrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama ve tam boşaltamama hissi ile başvuruyor. Ürodinamik incelemenin işeme fazında (basınç-akım çalışması) elde edilen veriler şöyledir:

- Maksimum akım hızı ($Q_{max}$): $8\ ml/sn$
- Maksimum akım hızındaki detrusör basıncı ($P_{det}Q_{max}$): $65\ cmH_2O$
- İşenen hacim: $220\ ml$
- İşeme sonrası artık idrar (PVR) hacmi: $120\ ml$

Bu hastadaki ürodinamik bulgular aşağıdakilerden hangisi ile en uyumludur?

Yirmi dokuz yaşında, nullipar bir kadın hasta, son üç yıldır giderek artan suprapubik bölge ağrısı ve sık idrara çıkma şikâyetiyle başvuruyor. Ağrının mesane dolu iken belirgin biçimde arttığını, işeme sonrasında kısmen gerilediğini ifade ediyor. Özgeçmişinde romatoid artrit tanısıyla altı aydır metotreksat kullandığı öğreniliyor. İdrar kültürü steril; ürodinami incelemesinde belirgin detrusör aşırı aktivitesi saptanmıyor. Sistoskopi ve biyopsi yapılıyor: Mukoza makroskopik olarak normal görünümde, ancak biyopside submukozada belirgin mast hücresi infiltrasyonu (>8 mast hücresi/mm²) ve perivasküler lenfositik infiltrasyon izleniyor. Potasyum Duyarlılık Testi (PST) pozitif bulunuyor. ESSIC sınıflandırmasına göre bu hastanın tanısı ve AUA kılavuzunun önerdiği birinci basamak tedavi yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

Evre $IB1$ serviks kanseri nedeniyle radikal histerektomi (Wertheim-Meigs) ve pelvik lenfadenektomi uygulanan $48$ yaşındaki kadın hastada, postoperatif $3$. haftada sürekli idrar sızdırma, suprapubik bölgede dolgunluk hissi ve istemli miksiyonu tam gerçekleştirememe şikayetleri gelişmiştir. Fizik muayenede mesane palpabl olup, yapılan kateterizasyonda $650$ mL rezidüel idrar ($PVR$) saptanmıştır. Bu hastada gelişen üriner inkontinansın en olası fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?