Acil ve Yoğun Bakım

$5$ yaşında ve $18 \text{ kg}$ ağırlığında bir çocuk, evde çıkan yangın sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde burun kıllarında yanma, ses kısıklığı, balgamda isli sekresyon ve tüm baş-boyun bölgesinde ($\text{vücut yüzey alanının }$) ıslak, pembe-kırmızı zeminli, oldukça ağrılı büller saptanıyor. Bu hasta için en olası yanık derinliği ve Parkland formülüne göre hesaplanan $24$ saatlik toplam resüsitasyon sıvısı miktarı aşağıdakilerden hangisidir?

4 yaşında, infantil hemanjiyom tanısıyla günde iki kez $2 \, mg/kg$ propranolol tedavisi alan bir kız çocuk; bir doğum günü partisinde kurabiye yedikten kısa süre sonra başlayan karın ağrısı, yaygın ürtiker ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $55/30 \, mmHg$, nabız $95/dakika$ (zayıf), solunum sayısı $40/dakika$, stridor ve yaygın wheezing saptanıyor. Hastaya uygun dozda intramüsküler (IM) adrenalin ve $20 \, ml/kg$ izotonik kristaloid yüklemesi yapılıyor. 5 dakika sonra yapılan değerlendirmede hastanın kan basıncının $58/32 \, mmHg$ olduğu ve klinik tablosunun düzelmediği gözleniyor.

Bu hastanın yönetiminde bir sonraki en uygun adım hangisidir?

4 yaşında ve $16 \text{ kg}$ ağırlığındaki bir çocuk, ev yangını sırasında kapalı bir alanda mahsur kalma öyküsü ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; tüm baş ve boyun bölgesi, sağ üst ekstremitenin tamamı ve gövde ön yüzünde büllerle karakterize, oldukça ağrılı yanık alanları saptanıyor. Hastada kaşlarda ütülenme, ağız çevresinde is ve belirginleşmekte olan stridor olduğu gözleniyor. Bu hasta için uygulanması gereken en uygun ilk 8 saatlik sıvı tedavisi (resüsitasyon + idame) ve havayolu yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

7 yaşında bir çocuk, kapalı bir alanda çıkan yangın sonrası itfaiye ekipleri tarafından kurtarılarak acil servise getiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde konfüzyon, taşipne ve taşikardi saptanıyor. Cilt renginin belirgin şekilde pembe-kırmızı olduğu görülüyor ancak siyanoz izlenmiyor. %100 oksijen desteği altında alınan arteriyel kan gazında $pH: 7.12$, $HCO_3: 10 mEq/L$, $PaO_2: 108 mmHg$ ve laktat düzeyi $14 mmol/L$ (Normal: $< 2$) olarak ölçülüyor. Eş zamanlı alınan venöz oksijen satürasyonu (%92) ile arteriyel oksijen satürasyonu (%99) arasındaki farkın belirgin şekilde azaldığı saptanıyor. Bu klinik tabloya yönelik en uygun spesifik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$11$ aylık, $10\text{ kg}$ ağırlığındaki bir bebek, ağır pnömoni nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Hastanın takibi sırasında ani bradikardi geliştiği (KAH: $45/\text{dk}$) saptanıyor. Balon-maske ile $\%100$ oksijen desteği ve ventilasyona rağmen perfüzyon bozukluğu (solukluk, kapiller dolum zamanı $>3\text{ sn}$) devam eden hastaya iki sağlık personeli tarafından canlandırma (CPR) başlanıyor ve hasta o sırada başarılı bir şekilde entübe ediliyor.

AHA 2020 pediatrik ileri yaşam desteği kılavuzuna göre, bu hasta için uygulanması gereken göğüs basısı/ventilasyon yöntemi ve adrenalin dozu aşağıdakilerden hangisidir?

12 günlük erkek bebek, aniden gelişen solukluk, huzursuzluk ve beslenememe şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Doğum öyküsünde özellik saptanmayan hastanın fizik muayenesinde genel durumu kötü, cilt rengi gri-soluk ve ekstremiteler soğuk olarak değerlendiriliyor. Kapiller dolum zamanı 5 saniye olarak ölçülüyor. Vital bulgularında kalp tepe atımı 190/dk, solunum sayısı 75/dk saptanıyor. Kan basıncı sağ koldan 65/45 mmHg ölçülürken, alt ekstremitelerden alınan tansiyon ölçülemiyor ve femoral nabızlar palpe edilemiyor. Oskültasyonda taşikardi ve galo ritmi duyuluyor, karaciğer kosta kenarını 4 cm geçiyor. Akciğer grafisinde kardiyomegali ve pulmoner ödem bulguları izleniyor.

Bu hastanın acil yönetiminde mortaliteyi önlemek için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Sıcak su dolu bir kazana düşme öyküsü ile acil servise getirilen $3$ yaşında ve $15 \text{ kg}$ ağırlığındaki bir çocuğun fizik muayenesinde; baş-boyun bölgesinin tamamı, her iki bacağın arka yüzleri ve gövdenin arka yüzünde yaygın büllerle seyreden, oldukça ağrılı yanık alanları saptanıyor. Hastanın ağız içerisinde isli balgam (karbonöz sekresyon) olduğu ve burun kıllarının ütülendiği gözleniyor.

Bu hasta için en uygun sıvı tedavisi planlandığında, ilk $8$ saatte verilmesi gereken toplam sıvı miktarı (resüsitasyon ve idame dahil) yaklaşık kaç $\text{ ml}$ olmalıdır?

$18$ aylık bir kız çocuk, evde annesinin "bebek aspirini" ($100$ $mg$ asetilsalisilik asit) kutusunu boşaltmış halde bulunuyor. Olaydan yaklaşık $4$ saat sonra acil servise getirilen hastanın fizik muayenesinde; huzursuzluk, taşipne, hiperpne, kusma ve hafif dehidratasyon bulguları saptanıyor. Rektal ateşi $38.5^\circ C$ ölçülen hastanın kan gazı analizinde $pH$ $7.32$, $HCO_3$ $14$ $mEq/L$ ve aniyon açığı artmış metabolik asidoz tablosu belirleniyor. Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

8 yaşında bir erkek çocuk, kasksız bisiklet sürerken düşüp başını sert zemine çarpıyor. Olay yerinde yaklaşık $1$ dakikalık bilinç kaybı olduğu, acil servise getirilirken iki kez kustuğu ve giderek uykulu bir hal aldığı (letarji) ifade ediliyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $140/90$ mmHg, kalp hızı $55$/dakika ve solunumun düzensiz olduğu saptanıyor. Pediatrik Glasgow Koma Skoru (pGKS) $10$ (Göz: $2$, Sözel: $3$, Motor: $5$) olarak hesaplanan hastada, aşağıdakilerden hangisinin bu aşamada yapılması kontrendikedir?

$18$ aylık ve $12 \text{ kg}$ ağırlığında bir kız çocuk, evde çıkan yangında alevlere maruz kaldıktan $4$ saat sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ bacağının tamamında ve gövde arka yüzünde $2.$ ve $3.$ derece yanıklar saptanıyor. Hastada ayrıca isli balgam ve stridor mevcuttur. Lund-Browder tablosuna göre bu yaş grubunda baş $\%17$, gövde arka yüzü $\%18$ ve bir bacak $\%15$ olarak kabul edildiğine göre; hastanın acil servisteki ilk $4$ saatlik izleminde (yaralanmadan sonraki ilk $8$ saati tamamlayacak şekilde) uygulanması gereken toplam sıvı hızı (resüsitasyon + idame) yaklaşık kaç $\text{mL/saat}$ olmalıdır?

$4$ yaşında bir kız çocuk, evde annesinin depresyon ilaçlarından (amitriptilin) belirsiz miktarda içtiği şüphesiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; letarjik, cildi kuru ve sıcak, pupilleri dilate ve ışık reaksiyonu zayıf saptanıyor. Kalp hızı $160/\text{dk}$, kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$ ölçülüyor. Çekilen EKG'sinde QRS süresi $110 \text{ msn}$ ve aVR derivasyonunda R dalga yüksekliği $4 \text{ mm}$ olarak saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$2$ yaşındaki bir çocuk, üzerine sıcak çay dökülmesi nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenede baş ve boyun bölgesinin tamamı ile her iki üst ekstremitenin tamamında bül oluşumu ile seyreden ağrılı yanık alanları saptanıyor. Bu hastada Lund-Browder şemasına göre hesaplanması gereken toplam yanık yüzey alanı (TBSA) yaklaşık yüzde kaçtır?

$6$ aylık bir bebek yatağında tepkisiz halde bulunuyor. İlk yardım eğitimi almış olan bir sağlık personeli olay yerinde yalnızdır ve hemen temel yaşam desteğine başlar. Kurtarıcı tek başına olduğu için göğüs basılarını 'iki parmak' tekniğiyle ve döngüyü otuz basıya iki soluk olacak şekilde uygulamaktadır. Kısa süre sonra olay yerine acil sağlık ekibi ulaşır ve KPR işlemine ikinci bir sağlık personeli dahil olur. Hastanın henüz ileri havayolu (entübasyon) desteği bulunmamaktadır.

Güncel Pediatrik Temel Yaşam Desteği kılavuzlarına göre, ikinci kurtarıcının ekibe katılmasıyla birlikte göğüs basısı tekniğinde ve kompresyon-ventilasyon döngüsünde yapılması gereken en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

3 yaşındaki bir çocuk, bahçe havuzunda yaklaşık $1$ dakika boyunca su altında kalmış olarak bulunuyor. Sudan çıkarıldığında bilinci açık, spontan solunumu mevcut ve hafif öksürüğü olan hastanın fizik muayene bulguları normaldir. Oda havasında oksijen saturasyonu $\%97$ olarak saptanan bu hasta için izlemde en uygun yaklaşım hangisidir?

$8$ yaşında bir çocuk; yüksek ateş, yaygın peteşiyal döküntüler ve konfüzyon şikayetleri ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kalp hızı $165$/dakika, kan basıncı $74/36 \, mmHg$, solunum sayısı $42$/dakika ve aksiller ateş $39.8^\circ C$ olarak ölçülüyor. Hastaya ilk $60$ dakika içinde toplam $60 \, ml/kg$ izotonik kristaloid sıvı resüsitasyonu yapılmasına rağmen hipotansif seyri devam ediyor. Kontrol muayenesinde; ekstremitelerin sıcak olduğu, kapiller dolum zamanının $<1$ saniye (flaş dolum) ve nabızların sıçrayıcı (bounding) karakterde olduğu saptanıyor.

Bu klinik tabloya göre, vazoaktif tedavi basamağında başlanması en uygun olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ aylık bir erkek bebek, mama sandalyesinden yaklaşık $1$ metre yükseklikten sert zemine düşme sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ön fontanelin bombe olduğu, pupillerin ışık refleksinin zayıfladığı saptanıyor. Hastanın vital bulgularında kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$ (hipertansiyon) ve nabzı $68/\text{dakika}$ (bradikardi) olarak ölçülüyor. Pediatrik Glasgow koma skalası (pGKS) puanı $10$ olan bu hastada, herniasyon riski nedeniyle yapılması kesinlikle kontrendike olan girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$5$ yaşında bir erkek çocuk, arka koltukta sadece kucak tipi emniyet kemeri (lap belt) bağlıyken geçirdiği yüksek hızlı araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında havayolu açık, solunumu yeterli ve hemodinamisi stabildir. Fizik muayenesinde alt karın bölgesinde emniyet kemeri trasesine uygun ekimoz saptanıyor ve lomber omurga palpasyonunda hassasiyet izleniyor. Bu hasta için en olası yaralanma çifti aşağıdakilerden hangisidir?

$8$ yaşında bir kız çocuk, bir haftadır devam eden halsizlik ve son iki gündür belirginleşen nefes darlığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor.

Fizik muayenede:
- Kalp hızı: $140/dakika$
- Kan basıncı: $78/46 \, mmHg$
- Solunum sayısı: $36/dakika$
- Ekstremiteler soğuk, periferik nabızlar zayıf ve kapiller geri dolum zamanı $5$ saniyedir.
- Dinlemekle akciğer bazallerinde ince raller ve kalp odaklarında $S_3$ gallop ritmi saptanıyor. Karaciğer kosta yayını $4 \, cm$ geçmektedir.

Bu hastanın başlangıç hemodinamik yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ yaşında bir erkek çocuk; yüksek ateş, halsizlik ve bacaklarında yeni başlayan mor lekeler (peteşi/purpura) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; letarjik görünümde, vücut sıcaklığı $39.5^\circ C$, kalp hızı $165/dk$, solunum sayısı $42/dk$ ve kan basıncı $65/35 \, mmHg$ olarak saptanıyor. Kapiller geri dolum zamanı $4$ saniye ölçülüyor, ekstremiteleri soğuk ve periferik nabızları zayıf alınıyor. Hastaya damar yolu açılarak toplamda $60 \, ml/kg$ izotonik kristaloid yüklemesi yapılmasına rağmen hipotansiyonu ve perfüzyon bozukluğu devam ediyor. PALS (Pediyatrik İleri Yaşam Desteği) kılavuzlarına göre, bu aşamada başlanması gereken en uygun vazoaktif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ aylık ve $8\text{ kg}$ ağırlığındaki bir bebek, evde ani gelişen solunum durması nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan değerlendirmede bebeğin cevapsız olduğu, solunumunun olmadığı ve nabzının $50/\text{dakika}$ olduğu saptanıyor. Perfüzyonu bozuk olan bebeğe acil servisteki iki sağlık personeli tarafından canlandırma (CPR) uygulanmasına karar veriliyor. Bu hasta için uygulanması gereken en uygun göğüs bası/ventilasyon oranı ve göğüs bası tekniği aşağıdakilerden hangisidir?