Nefroloji

$8$ yaşında bir erkek çocuk, okul taraması sırasında yapılan idrar tetkikinde mikroskobik hematüri saptanması üzerine polikliniğe getiriliyor. Hastanın herhangi bir yakınması yoktur. Fizik muayenede kan basıncı ve sistem muayeneleri normal sınırlardadır. İdrar sedimentinin mikroskobik incelemesinde her sahada $15-20$ eritrosit ve eritrosit silindirleri (RBC casts) saptanıyor.

Bu bulgulara göre, hastadaki hematürinin kaynağı aşağıdakilerden hangisidir?

$2$ yaşında bir erkek çocuk, $3$ gündür devam eden şiddetli kusma ve ishal sonrası halsizlik ve idrar miktarında azalma nedeniyle çocuk acil servisine getiriliyor. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları (kuru mukozalar, çökmüş göz küreleri, kapiller geri dolum zamanında uzama) saptanan hastanın laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin $1.5\text{ mg/dL}$, BUN $70\text{ mg/dL}$ saptanıyor. İdrar analizinde ise fraksiyonel sodyum ekskresyonu (FENa) $\%0.6$, idrar sodyumu $12\text{ mEq/L}$ ve idrar osmolalitesi $650\text{ mOsm/kg}$ olarak ölçülüyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni ve beklenen idrar sedimenti bulgusu aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$7$ yaşında bir erkek çocuk, son bir haftadır giderek artan göz kapaklarında şişlik ve bacaklarda ödem yakınması ile polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede pretibial $3+$ gode bırakan ödem ve asit saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; tam idrar analizinde $4+$ protein, mikroskobide $1-2$ eritrosit görülüyor. Serum albümin düzeyi $1.9 \text{ g/dL}$, total kolesterol $340 \text{ mg/dL}$ ve serum kreatinin $0.4 \text{ mg/dL}$ olarak ölçülüyor.

Bu hastada tanısal süreçte aşağıdakilerden hangisinin saptanması, Minimal Değişiklik Hastalığı (MCD) olasılığını uzaklaştırarak steroid tedavisine başlamadan önce böbrek biyopsisi yapılmasını en öncelikli kılar?

Kronik böbrek yetmezliği tanısıyla 2 yıldır periton diyalizi programında olan 12 yaşındaki kız hasta, poliklinik kontrolünde yaygın kemik ağrılarından yakınmaktadır. Hastanın tedavi şemasında düzenli olarak kalsiyum asetat ve yüksek doz kalsitriol kullandığı görülüyor.

Yapılan laboratuvar tetkiklerinde:
- Serum Kalsiyum: $10.8 \, \text{mg/dL}$ (N: 8.8-10.8)
- Serum Fosfor: $5.8 \, \text{mg/dL}$ (N: 3.0-5.5)
- Alkalen Fosfataz (ALP): $95 \, \text{U/L}$ (Yaşa göre alt sınırda)
- Parathormon (PTH): $85 \, \text{pg/mL}$

olarak saptanıyor. Radyolojik incelemede vasküler kalsifikasyonlar dikkat çekiyor.

Bu hasta için en olası renal osteodistrofi tipi ve altta yatan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$8$ yaşında bir erkek çocuk, karın ağrısı ve idrar yaparken yanma (disüri) şikayeti ile polikliniğe getiriliyor. İdrar renginin parlak kırmızı olduğu ve miksiyon sonunda pıhtıların saptandığı ifade ediliyor. Yapılan idrar mikroskopisinde eritrositlerin $\%95$'inin izomorfik (uniform) yapıda olduğu gözleniyor. Bu hastadaki klinik tablo ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ aylık bir erkek bebek, ilk kez geçirdiği ateşli idrar yolu enfeksiyonu ($İYE$) nedeniyle hastaneye yatırılıyor. İdrar kültüründe sefotaksime duyarlı $10^5$ $CFU/ml$ *Escherichia coli* üremesi saptanıyor. Uygun parenteral antibiyotik tedavisine rağmen hastanın ateşinin $72.$ saatte halen $38.5^{\circ}C$ olduğu gözleniyor. Fizik muayenesinde batında kitle saptanmayan ve renal ultrasonografisi ($USG$) normal olarak raporlanan bu hastada bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

7 yaşında bir kız çocuk, ani başlayan nefes darlığı, öksürük ve halsizlik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg (yaşa göre 95. persantil üzeri), kalp hızı $120$/dakika, solunum sayısı $36$/dakika saptanıyor. Akciğer dinlemesinde bilateral bazallerde ince raller duyuluyor ve pretibial $2+$ gode bırakan ödem tespit ediliyor. Öyküsünden 2 hafta önce ateşli boğaz ağrısı nedeniyle antibiyotik kullandığı öğreniliyor.

Laboratuvar bulguları şöyledir:

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ aylık bir kız çocuk, bilateral Evre $IV$ vezikoüreteral reflü ($VUR$) tanısıyla $6$ aydır trimetoprim-sülfametoksazol ($TMP-SMX$) profilaksisi altındadır. Hasta son iki gündür devam eden $39,1^\circ\text{C}$ ateş, kusma ve huzursuzluk şikayetleriyle acil servise getirilmiştir.

Hastanın güncel ve geçmiş bulguları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

Beş yaşında bir erkek çocuk, belirgin büyüme geriliği ve poliüri-polidipsi şikayetleriyle polikliniğe getiriliyor. Öyküsünden bebeklik döneminde posterior üretral valv (PUV) tanısıyla opere edildiği ve kronik obstrüktif üropatiye bağlı takip edildiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde boy ve vücut ağırlığı $3.$ persentilin altında saptanıyor. Kan basıncı $92/58$ mmHg (normal) olan hastanın laboratuvar incelemeleri şöyledir:

Serum:
- Na: $137$ mEq/L
- K: $6.1$ mEq/L
- Cl: $115$ mEq/L
- Ca: $9.4$ mg/dL
- Mg: $2.1$ mg/dL
- pH: $7.28$
- $pCO_2$: $31$ mmHg
- $HCO_3$: $15$ mEq/L

İdrar:
- pH: $5.2$
- Protein: Negatif
- Glukoz: Negatif

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$15$ aylık bir erkek çocuk; belirgin büyüme geriliği, halsizlik ve poliüri-polidipsi (çok su içme, sık idrara çıkma) şikayetleriyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde boy ve vücut ağırlığı $3$. persentilin altında saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Ayrıca yapılan idrar tetkiklerinde yaygın aminoasidüri ve hiperfosfatüri saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$11$ yaşında bir kız çocuk, son $3$ aydır devam eden bacaklarda şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $145/95$ mmHg (evre $2$ hipertansiyon) ve pretibial $+3$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin $1.3$ mg/dL, albümin $2.9$ g/dL, $24$ saatlik idrarda $2400$ mg/m² proteinüri ve idrar sedimentinde her sahada bol dismorfik eritrosit ile eritrosit silindirleri izleniyor. Serum kompleman analizinde $C3$ düzeyi $20$ mg/dL ($N: 80-160$), $C4$ düzeyi ise $22$ mg/dL ($N: 15-45$) olarak ölçülüyor. Böbrek biyopsisinde ışık mikroskobunda "tram-track" (çift kontur) görünümü saptanırken, immünfloresan incelemede glomerüler kapiller duvar boyunca sadece yoğun $C3$ depolanması izleniyor; immünglobulin ($IgG$, $IgA$, $IgM$) ve erken kompleman ($C1q$, $C4$) birikimi saptanmıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$15$ yaşında bir erkek çocuk, spor lisesi giriş muayenesinde idrar tetkikinde anormallik saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Öyküsünde herhangi bir şikayeti olmayan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg ($90$. persentil altı) ölçülüyor ve ödem saptanmıyor. Gün içinde alınan idrar örneğinde dipstick ile $3+$ protein ve $1+$ hematüri saptanırken, idrar dansitesi $1030$ olarak ölçülüyor. Ertesi gün istenen ilk sabah idrarında proteinüri negatif saptanırken, mikroskobik incelemede her sahada $5-8$ eritrosit (dismorfik özellik içermeyen) görülüyor.

Bu hasta için en olası tanı ve bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Ateş ve kusma şikayetiyle getirilen $14$ aylık erkek bebekte, laboratuvar ve kültür sonuçları ile febril idrar yolu enfeksiyonu tanısı kesinleştirilmiştir. Antibiyotik tedavisi başlanan hastaya çekilen renal ultrasonografide sol böbrekte belirgin hidroureteronefroz saptanmıştır. Bu hastada altta yatan vezikoüreteral reflü ($VUR$) varlığını doğrulamak ve evreleme yapmak için yapılması gereken en uygun ileri tetkik hangisidir?

Antenatal $32.$ haftada yapılan ultrasonografisinde sol renal lojun boş olduğu ve sol böbreğin izlenemediği saptanarak takibe alınan bir erkek bebek, doğum sonrası kontrollerine getirilmiyor. $4$ yaşına geldiğinde tekrarlayan ateşli epididimit atakları ile başvuran hastanın fizik muayenesinde sol skrotal bölgede ağrı, hassasiyet ve kızarıklık saptanıyor. Yapılan üriner ultrasonografide sağ böbrek normal, sol böbrek ise pelvis yerleşimli, küçük ve displastik görünümde izleniyor. Bu hastadaki tekrarlayan enfeksiyon ataklarından sorumlu olan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$16$ yaşında erkek hasta, yoğun bir spor antrenmanı sonrası idrar renginde belirgin koyulaşma (çay rengi) fark ediyor. Fizik muayenesinde kas hassasiyeti saptanıyor; kan basıncı $110/70$ mmHg ve ödemi bulunmuyor. İdrar tetkikinde dipstick ile kan $4+$, protein eser saptanıyor. Mikroskobik incelemede ise her sahada $0-1$ eritrosit görülüyor. Santrifüj edilen idrarda süpernatantın kırmızı olduğu, eş zamanlı alınan kan örneğinde ise plazmanın berrak olduğu izleniyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ yaşında erkek çocuk, bina çökmesi sonrası enkaz altından çıkarılarak acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede yaygın ezilme yaralanmaları ve ödem saptanıyor. İdrar miktarının belirgin azaldığı (oligüri) ifade edilen hastanın laboratuvar incelemelerinde şu sonuçlar saptanıyor:

- $pH: 7.22$
- $pCO_2: 32 mmHg$
- $HCO_3^-: 13 mEq/L$
- $Na^+: 136 mEq/L$
- $K^+: 7.4 mEq/L$
- $Cl^-: 102 mEq/L$

Elektrokardiyografisinde ($EKG$) $T$ dalgalarında sivrileşme ve $QRS$ kompleksinde genişleme izleniyor. Bu hastada gelişen elektrolit bozukluğuna bağlı kardiyotoksisiteyi önlemek amacıyla ilk yapılması gereken tedavi basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$11$ yaşında bir kız çocuk, son iki haftadır giderek artan tüm vücutta şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $145/95 \text{ mmHg}$ ($>95$. persentil), yaygın gode bırakan ödem ve asit saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; tam idrar tahlilinde $4+$ proteinüri ve her sahada $20-25$ eritrosit, serum albümini $2.1 \text{ g/dL}$, total kolesterolü $380 \text{ mg/dL}$, serum C3 düzeyi $30 \text{ mg/dL}$ ($N: 80-160$) olarak bulunuyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada kesin tanıya ulaşmak için yapılması gereken işlem ve saptanması beklenen patolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ yaşında bir çocuk, polikliniğe rutin sağlık kontrolü sırasında yapılan idrar tetkikinde saptanan hematüri ve proteinüri nedeniyle getiriliyor. Hastanın herhangi bir yakınması yoktur. Fizik muayenesinde ödem saptanmıyor ve kan basıncı yaş grubuna uygun normal sınırlarda ölçülüyor. Yapılan mikroskobik idrar incelemesinde eritrositlerin $\%80$ oranında dismorfik olduğu ve nadir eritrosit silindirleri görüldüğü saptanıyor. Tam idrar tetkikinde protein $2+$ olarak ölçülüyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hematürinin kaynağı ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

Bacaklarda yaygın ödem ve koyu renkli idrar çıkarma yakınması olan $12$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $138/88$ mmHg saptanıyor. İdrar tetkikinde her sahada bol dismorfik eritrosit ve eritrosit silindirleri gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum C3 düzeyi $28$ mg/dL (N: $80-170$) ve C4 düzeyi $6$ mg/dL (N: $15-45$) olarak bulunuyor. ASO titresi normal, ANA testi ise negatif saptanan bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$10$ yaşında bir erkek çocuk, rutin sağlık kontrolünde idrar tetkikinde anormallik saptanması üzerine polikliniğe getiriliyor. Hastanın herhangi bir yakınması olmadığı, yakın zamanda enfeksiyon geçirmediği ve ilaç kullanmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $100/60$ mmHg (normal), ödemi yok ve sistem muayeneleri doğal bulunuyor.

Laboratuvar bulguları aşağıda özetlenmiştir:

Bu klinik tabloya göre, hastaya yaklaşımda bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?