Göğüs Hastalıkları

60 yaşında erkek hasta, son iki aydır artan inatçı öksürük ve nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Çekilen toraks BT'de sağ ana bronşu tıkayan ve tüm sağ akciğerde atelektaziye neden olan $3.5\text{ cm}$ çapında kitle saptanıyor. Bronkoskopik incelemede kitlenin ana karinaya uzaklığı $1.5\text{ cm}$ olarak ölçülüyor ve karina tutulumu gözlenmiyor. Yapılan EBUS-TBNA ve PET-BT incelemelerinde mediastinal lenf nodu tutulumu (N0) ve uzak metastaz (M0) saptanmayan hastanın biyopsi sonucu 'yassı hücreli karsinom' olarak raporlanıyor. IASLC 8. TNM evreleme sistemine göre bu hastanın klinik evresi hangisidir?

Anatomik olarak rezektabl (Evre I) akciğer kanseri tanısı alan 70 yaşındaki erkek hastanın cerrahi öncesi fizyolojik değerlendirmesi yapılmaktadır. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1 değeri 1.2 litre (%45) ve difüzyon kapasitesi (DLCO) %40 olarak saptanmıştır. Hastanın tahmini postoperatif (ppo) değerlerinin risk sınırında (%30-40 aralığında) hesaplanması üzerine, cerrahi rezeksiyon riskini belirlemek ve operabilite kararını kesinleştirmek için uygulanması gereken en güvenilir (altın standart) fizyolojik test aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta; ani başlayan şiddetli nefes darlığı, sağ tarafta nefes almakla artan plöritik yan ağrısı ve az miktarda hemoptizi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $125/80$ $mmHg$, nabız $115/dk$, solunum sayısı $26/dk$ ve sağ bacakta tek taraflı ödem saptanıyor. Özgeçmişinde aktif akciğer kanseri öyküsü mevcuttur. Yapılan değerlendirmede Wells skoru $7.0$ (yüksek olasılık) saptanan hastanın bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografisinde (BTPA) bilateral ana pulmoner arter dallarını tıkayan "eyer emboli" (saddle emboli) izleniyor. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sağ ventrikül dilate ve hipokinetik bulunurken, serum troponin I düzeyi yüksek saptanıyor. Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, en uygun başlangıç yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik öksürük ve eforla gelen nefes darlığı nedeniyle izlenen $52$ yaşındaki erkek hastanın son bir yıl içinde biri hastaneye yatışla sonuçlanan toplam üç kez akut alevlenme geçirdiği öğreniliyor. Özgeçmişinde $40$ paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın yapılan fizik muayenesinde ekspiryum süresinin uzadığı ve her iki akciğerde yaygın ronküsler olduğu saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde periferik kan eozinofili $350$ hücre/$\mu$ L olarak ölçülüyor.

Hastanın solunum fonksiyon testi (SFT) bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu klinik tablo ve tetkik sonuçlarına göre, güncel GOLD ($2024$) rehberi doğrultusunda en uygun başlangıç farmakolojik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Emekli öğretmen olan hastanın $10$ paket-yıl sigara öyküsü mevcuttur ve $20$ yıl önce sigarayı bırakmıştır. Özgeçmişinde dirençli ventriküler aritmi nedeniyle $8$ aydır bir antiaritmik ilaç kullanımı olduğu öğreniliyor.

Yapılan tetkik sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son $24$ saattir devam eden yüksek ateş, titreme ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz ve idrar analizinde piyüri izlenen hastaya ürosepsis ön tanısıyla yatış veriliyor. Tedavisinin $48$. saatinde hastada ani gelişen nefes darlığı ve taşipne gözleniyor. Arteryel kan gazı analizinde; $pH: 7.42$, $PaCO_2: 32 mmHg$, $PaO_2: 78 mmHg$ (maske ile $FiO_2: \%30$ oksijen desteği altında) ölçülüyor. Akciğer grafisinde her iki akciğerde yaygın alveolar infiltratlar saptanıyor. Ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ (normal) olarak değerlendiriliyor.

Berlin kriterlerine göre bu hastadaki klinik tablo için aşağıdakilerden hangisi en uygun tanımlamadır?

$42$ yaşında erkek hasta, geçirdiği trafik kazası sonrası femur fraktürü ve splenik rüptür nedeniyle opere ediliyor. Ameliyat sırasında ve sonrasında toplam $6$ ünite eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılıyor. Son transfüzyondan $4$ saat sonra hastada ani gelişen nefes darlığı, taşipne ve hipoksemi saptanıyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazallerinde yaygın raller duyuluyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveoler infiltratlar izleniyor. Yapılan tetkiklerde sol ventrikül fonksiyonları normal ($EF: \%60$) ve pulmoner arter uç basıncı ($PCWP$) $14$ $mmHg$ ölçülüyor. Arteriyel kan gazında $FiO_2: \%50$ iken $PaO_2: 75$ $mmHg$ ($PEEP: 8$ $cmH_2O$) saptanıyor.

Bu hasta için Berlin kriterlerine göre en olası tanı ve şiddet sınıflandırması aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, kronik karaciğer hastalığı (Child-Pugh B siroz) nedeniyle takip edilmektedir. Son 3 aydır giderek artan nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede dinlemekle akciğer sesleri doğal saptanıyor. Hastanın oda havasındaki parsiyel oksijen satürasyonu ($SpO_2$) sırtüstü yatar pozisyonda $\%96$ iken, 5 dakika ayakta durduktan sonra $\%89$'a gerilediği gözleniyor. Bu hastada beklenen solunum fonksiyon testi (SFT) ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) bulguları ile altta yatan temel patofizyolojik mekanizma eşleştirmelerinden hangisi doğrudur?

32 yaşında erkek hasta; bir aydır devam eden ateş, gece terlemesi, halsizlik ve sol yan ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sol akciğer bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Torasentez ile alınan plevral sıvı analizinde; sıvının eksüda niteliğinde olduğu ve hücre sayımında %80 oranında lenfosit hakimiyeti bulunduğu görülüyor. Bu hastada tüberküloz plörezi tanısını en güçlü şekilde destekleyen plevral sıvı bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, bir hafta önce geçirdiği sezaryen operasyonu sonrası ani gelişen sağ yan ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ hemitoraks bazalinde vibrasyon torasik azalmış ve perküsyonla matite saptanıyor. Hastadan alınan plevral sıvının analiz sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, son bir haftadır ilerleyen nefes darlığı ve her iki bacakta şişlik şikayeti ile başvuruyor. Bilinen dekompanse kalp yetersizliği öyküsü olan hastaya $3$ gün önce yoğun diüretik tedavisi başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk, bilateral pretibial $+2$ ödem ve akciğer bazallerinde solunum seslerinde azalma saptanıyor. Akciğer grafisinde bilateral plevral efüzyon izleniyor. Yapılan torasentez analizinde; plevral sıvı protein değeri $3.2$ g/dL, serum protein değeri $6.0$ g/dL, plevral sıvı LDH değeri $180$ U/L ve serum LDH değeri $400$ U/L olarak ölçülüyor. Bu hastada plevral sıvının Light kriterlerine göre eksüda sınırında olması ancak klinik olarak transüda düşünülmesi durumunda, plevral sıvının gerçek karakterini belirlemek için yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında bilinen bronşektazi tanısı olan kadın hasta; $3$ gündür devam eden yüksek ateş, pürülan yeşil balgam ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $88/54$ mmHg, nabız $115/dak$, solunum sayısı $32/dak$ ve ateş $39.2^\circ C$ saptanıyor. Oskültasyonda sol akciğer bazalinde raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde BUN $28$ mg/dL, lökosit $19.000/\mu L$, albumin $2.6$ g/dL saptanıyor. Akciğer grafisinde sol alt lobda ve sağ orta lobda konsolidasyon izleniyor. Arteriyel kan gazında $\frac{PaO_2}{FiO_2}$ oranı $220$ mmHg olarak hesaplanıyor. Bu hasta için en uygun ampirik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, acil servise bilinç bulanıklığı ve kusma sonrası gelişen ani nefes darlığı ile başvuruyor. Yapılan incelemelerde gastrik içerik aspirasyonuna ikincil gelişen solunum yetmezliği nedeniyle entübe edilerek yoğun bakıma alınıyor. Hastanın çekilen akciğer grafisinde bilateral yaygın buzlu cam dansiteleri ve alveolar infiltratlar izleniyor.

Mekanik ventilasyon ayarları ve ölçümleri aşağıdadır:
- Tidal volüm: $420$ mL (İdeal vücut ağırlığına göre $6$ mL/kg)
- PEEP: $12$ cmH2O
- $FiO_2$: $0,7$
- Plato basıncı ($P_{plat}$): $32$ cmH2O
- Arteryel Kan Gazı: $PaO_2$ $63$ mmHg, $PaCO_2$ $48$ mmHg, pH $7,31$

Ekokardiyografide sol ventrikül fonksiyonları normal ($\% 60$) olup, kapak hastalığı veya pulmoner ödemi açıklayacak başka bir kardiyak odak saptanmıyor. Berlin kriterlerine göre bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

52 yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan kuru öksürük ve efor dispnesi şikayetleriyle başvuruyor. Öğretmen olan ve hiç sigara içmemiş olan hastanın öyküsünden, son iki ayda iki kez "toplumda gelişen pnömoni" tanısıyla farklı antibiyotik tedavileri (amoksisilin-klavulanat ve klaritromisin) aldığı ancak klinik ve radyolojik düzelme sağlanamadığı öğreniliyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde inspiratuar ince raller (velcro değil) duyuluyor. Solunum fonksiyon testinde $FEV_1/FVC$ oranı $\%85$, $FVC$ değeri ise beklenenin $\%62$'si olarak saptanıyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) her iki akciğerde yamalı tarzda, subplevral ve peribronkovasküler yerleşimli konsolidasyon alanları ile buzlu cam dansiteleri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında kadın hasta; bir aydır süren öksürük, halsizlik ve gece terlemesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkikler sonucunda aktif akciğer tüberkülozu tanısı konulan hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol içeren standart tedavi rejimi başlanıyor. Tedavi sırasında hastanın ellerinde ve ayaklarında uyuşma ve karıncalanma şikayetleri ortaya çıkıyor. Bu hastada gelişen nörolojik yan etkiyi önlemek amacıyla tedaviye eklenmesi gereken ajan aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta; sağ omuz ağrısı ve sağ el küçük kaslarında belirgin güçsüzlük şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde sağda ptozis, miyozis ve anhidrozis saptanıyor. Çekilen toraks MR incelemesinde sağ akciğer apeksinde yerleşimli kitlenin $T2$ vertebra korpusuna ve brakiyal pleksusun alt trunkusuna invaze olduğu, ancak mediastinal lenfadenopati veya uzak metastaz bulunmadığı saptanıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$34$ yaşında kadın hasta, aniden başlayan nefes darlığı, batıcı tipte yan ağrısı ve az miktarda kan tükürme (hemoptizi) şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $85/dakika$ ve oksijen satürasyonu $\%96$ saptanıyor. Akciğer oskültasyonu doğal olan hastada yapılan klinik değerlendirme sonucunda Wells skoru düşük (pulmoner emboli olasılığı düşük) olarak hesaplanıyor. Bu aşamada, pulmoner tromboemboliyi dışlamak amacıyla yapılması gereken ilk tetkik hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, perfore divertikülit nedeniyle opere edildikten $48$ saat sonra ani başlayan nefes darlığı ve hipoksemi nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınıyor. Hastanın mekanik ventilatörde $FiO_2: \%60$ ($0.6$) ve $PEEP: 10$ $cmH_2O$ destek altındayken arteriyel kan gazı değerleri; $pH: 7.32$, $PaO_2: 48$ mmHg, $PaCO_2: 35$ mmHg olarak saptanıyor. Akciğer grafisinde kalp boyutları normal olup bilateral yaygın yamalı alveoler infiltratlar izleniyor. Ekokardiyografide sol ventrikül fonksiyonları normal ($EF: \%60$) ve pulmoner arter uç basıncı (PAUB) $14$ mmHg olarak ölçülüyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve Berlin kriterleri göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

68 yaşında kadın hasta; son 2 aydır devam eden iştahsızlık, halsizlik, 8 kg kilo kaybı ve özellikle akşamları belirginleşen ateş şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde hepatosplenomegali ve hafif servikal lenfadenopati saptanıyor. Akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yaygın, yaklaşık $1-2$ mm çapında, homojen dağılım gösteren mikronodüler opasiteler izleniyor. Bu klinik tabloda tanıyı destekleyecek en özgün (patognomonik) bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta; 3 haftadır devam eden öksürük, iştahsızlık, yaklaşık $4$ kg kilo kaybı ve özellikle geceleri belirginleşen terleme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde balgam yaymasında aside dirençli basiller ($ARB$) pozitif saptanan hastaya; İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol'den oluşan standart dörtlü antitüberküloz tedavi başlanıyor. Tedavinin 2. gününde idrarının ve terinin turuncu-kırmızı bir renk aldığını fark ederek endişelenen hastada, bu duruma neden olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?