Nefroloji

Kronik kalp yetersizliği nedeniyle uzun süredir yüksek doz loop diüretik (furosemid) tedavisi alan 68 yaşında erkek hasta, halsizlik ve baş dönmesi şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 95/60 mmHg, mukozalar kuru ve turgor tonusu azalmış olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde akut böbrek hasarı tablosu izlenen hastanın verileri aşağıdaki gibidir:

Bu hastada prerenal azotemi ile akut tübüler nekroz (ATN) ayrımını yapmak için en güvenilir parametre aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, mide yanması şikayeti nedeniyle lansoprazol tedavisi başlandıktan $10$ gün sonra halsizlik ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $0.9$ $mg/dL$'den $2.2$ $mg/dL$'ye yükseldiği saptanıyor. İdrar mikroskopisinde steril piyüri ve eozinofilüri izleniyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, bilinen kalp yetersizliği ve hipertansiyon tanılarıyla ramipril ve furosemid kullanmaktadır. Diz ağrısı nedeniyle son $4$ gündür günde iki kez naproksen kullanmaya başlayan hastanın idrar miktarında azalma ve halsizlik şikayetleri gelişiyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $88$/dakika saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değeri $2.8$ mg/dL (bazal: $1.0$ mg/dL), BUN değeri $68$ mg/dL bulunuyor. İdrar tetkikinde idrar sodyumu $12$ mEq/L, fraksiyone sodyum ekskresyonu ($FE_{Na}$) ise $\%0.6$ olarak hesaplanıyor. İdrar mikroskopisinde hiyalen silindirler dışında özellik saptanmıyor.

Bu hastadaki akut böbrek hasarının patogenezinden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında, bilinen evre $4$ kronik böbrek hastalığı tanısı olan erkek hasta, son $3$ gündür devam eden şiddetli bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $110$/dakika ve solunum sayısı $26$/dakika olarak saptanıyor. Hastanın mukozaları kuru ve turgoru azalmış olarak izleniyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde elde edilen sonuçlar aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan yaygın kas krampları, halsizlik ve yorgunluk şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde düzenli kullandığı bir ilaç veya ek hastalık öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65\text{ mmHg}$, nabız $76/\text{dk}$ ve vücut ısısı $36.8^\circ\text{C}$ olarak ölçülüyor. Sistem muayeneleri doğal saptanıyor.

Aşağıdaki laboratuvar değerleri saptanmıştır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır devam eden yaygın kas güçsüzlüğü, kramplar ve çabuk yorulma şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde özellik olmayan ve herhangi bir ilaç kullanımı tariflemeyen hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $82$/dk ve ritmik olarak ölçülüyor. Nörolojik muayenede Chvostek işareti pozitif saptanıyor.

Laboratuvar tetkiklerinde aşağıdaki değerler elde ediliyor:

* Serum Sodyum: $138$ mEq/L
* Serum Potasyum: $2.5$ mEq/L
* Serum Klor: $92$ mEq/L
* Serum Bikarbonat: $34$ mEq/L
* Serum Magnezyum: $1.0$ mg/dL
* Spot İdrar Kloru: $88$ mEq/L
* İdrar Kalsiyum/Kreatinin Oranı: $< 0.1$ (Düşük)

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon nedeniyle değerlendiriliyor. Özgeçmişinde karotis arter stenozu ve $40$ paket-yıl sigara kullanımı mevcut olan hastanın kan basıncı üçlü antihipertansif tedaviye rağmen $165/100$ mmHg ölçülüyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede her iki tarafa yayılan sistolik-diyastolik üfürüm duyuluyor. Hastanın tedavi planına lisinopril eklendikten $10$ gün sonra yapılan kontrolde serum kreatinin değerinin $1.2$ mg/dL'den $1.8$ mg/dL'ye yükseldiği saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve güncel kılavuzlara göre hedeflenmesi gereken kan basıncı değeri aşağıdakilerin hangisinde doğru verilmiştir?

$65$ yaşında kadın hasta, son bir haftadır devam eden halsizlik ve iştahsızlık şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde iki ay önce dispeptik yakınmaları nedeniyle omeprazol başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $130/80$ mmHg, ateşi $37.4^{\circ}C$ saptanıyor; gövdede yaygın makülopapüler döküntü izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL (bazal düzeyi: $0.9$ mg/dL) bulunuyor.

Aşağıdaki tabloda hastanın tam idrar tetkiki sonuçları verilmiştir:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, her iki dizindeki osteoartrit ağrıları nedeniyle son $1$ haftadır günde $2$ kez $500$ mg naproksen sodyum kullanmaktadır. Son $2$ gündür idrar miktarında azalma ve iştahsızlık şikayeti başlayan hastanın bazal serum kreatinin değeri $0,9$ mg/dL olarak bilinmektedir. Fizik muayenede kan basıncı $145/85$ mmHg, nabız $82/dk$ ölçülüyor. Sistem muayeneleri doğal olup pretibial bölgede $+1$ ödem saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarı için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında kadın hasta, son $3$ aydır belirginleşen halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve özellikle eklem bölgeleri ile diş etlerinde renk koyulaşması şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $104$/dakika saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde saptanan değerler aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında kadın hasta, Tip $2$ Diyabet ve Evre $4$ Kronik Böbrek Hastalığı ($eGFR: 22$ mL/dak/$1.73$ m $^2$) tanılarıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuran hastanın fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanmıştır.

Hastanın laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu hasta için yönetime dair en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden şiddetli ishal, bulantı ve genel halsizlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve koroner arter hastalığı olan hastanın ramipril, hidroklorotiyazid ve asetilsalisilik asit kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dakika, cilt turgoru azalmış ve mukozalar kurudur. Yapılan laboratuvar incelemelerinde şu sonuçlar saptanıyor:

* Serum Kreatinin: $2.9$ mg/dL (Bazal: $0.9$ mg/dL)
* BUN: $78$ mg/dL
* İdrar Sodyumu ($UNa$): $14$ mEq/L
* Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ($FENa$): $\%0.5$
* İdrar mikroskopisi: Hyalin silendirler

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, osteoartrit nedeniyle yaklaşık $3$ haftadır yüksek dozda diklofenak kullanımı sonrası halsizlik, iştahsızlık ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/90$ mmHg ve pretibial $(++)$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL), $24$ saatlik idrarda protein $4.2$ gram bulunuyor. İdrar mikroskopisinde her sahada $10-15$ lökosit ve lökosit silindirleri görülüyor; idrar kültüründe üreme olmuyor. Hansel boyamasında idrarda eozinofiller saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, iş yeri hekimliği taramalarında serum kreatinin değerinin $1.7 \text{ mg/dL}$ saptanması üzerine nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın öyküsünden, 19 yaşından beri sık tekrarlayan ve şiddetli ağrıya neden olan podagra (gut) atakları geçirdiği, bu nedenle düzensiz olarak allopurinol ve NSAİİ kullandığı öğreniliyor. Aile ağacı sorgulandığında, annesinin 48 yaşında, dayısının ise 52 yaşında nedeni bilinmeyen son dönem böbrek yetmezliği tanısı aldığı ve böbrek nakli oldukları anlaşılıyor. Fizik muayenede kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$ ölçülüyor, sistemik muayenede özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum ürik asit düzeyi $9.2 \text{ mg/dL}$ bulunuyor. Tam idrar analizinde dansite $1012$, pH $6.0$, protein negatif, glukoz negatif saptanıyor; mikroskopik incelemede eritrosit, lökosit veya silendir görülmüyor (bland sediment). Yapılan renal ultrasonografide her iki böbrek boyutları hafif küçülmüş, parankim ekojenitesi artmış izleniyor ancak kist veya taş saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta; yüzde kızarıklık, eklem ağrıları ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıda özetlenmiştir:

Hastanın idrar mikroskopisinde; dismorfik eritrositler, eritrosit silindirleri, lökosit silindirleri, granüler silindirler, yağ silindirleri ve balmumu (waxy) silindirlerin aynı örnekte bir arada izlendiği "teleskopik sediment" saptanıyor.

Bu hastanın idrar sedimenti bulguları ve klinik tablosu için aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$48$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu tanısıyla yaklaşık $3$ aydır rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol tedavisi almaktadır. Hastanın $10$ gün önce ilaçlarını kendi isteğiyle kestiği, $2$ gün önce ise tekrar başladığı öğreniliyor. İlaçları tekrar almaya başladıktan saatler sonra üşüme, titreme, ateş ve her iki yan bölgesinde ağrı şikayeti gelişen hastanın idrar miktarında belirgin azalma saptanıyor.

Fizik muayenede ateş $38.7^{\circ}C$, kan basıncı $135/85$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri $4.4$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL) olarak bulunuyor. Tam idrar tetkiki ve mikroskopisi sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, son 4 aydır giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve her iki çene altında ağrısız şişlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede bilateral submandibüler bezlerin sert ve ağrısız büyüklüğü (Mikulicz sendromu benzeri görünüm) dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum kreatinin değeri $2.9 \text{ mg/dL}$ (1 yıl önceki değeri $0.9 \text{ mg/dL}$), serum total protein düzeyi $8.8 \text{ g/dL}$ (hipergamaglobulinemi) ve serum $C3$ ile $C4$ düzeyleri belirgin düşük saptanıyor. İdrar analizinde $15-20$ lökosit/büyütme alanı izlenirken (steril piyüri), eritrosit saptanmıyor. Renal ultrasonografide böbrek boyutlarının arttığı ve kortekste yer yer hipoekoik nodüler alanlar olduğu görülüyor. Böbrek biyopsisinde interstisyumda yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon ve belirgin "storiform" (hasır örgü) fibrozis izleniyor.

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Sekonder hipertansiyon nedenleri arasında yer alan 'renal arter darlığı' (renovasküler hipertansiyon) tanısını klinik olarak düşündüren ipuçları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

64 yaşında kalp yetersizliği tanılı kadın hasta, artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle servise yatırılıyor. Fizik muayenede jugüler venöz dolgunluk, bilateral akciğer bazallerinde raller ve gode bırakan pretibial ödem (+3) saptanıyor. Hastaya intravenöz furosemid infüzyonu başlanıyor. Tedavinin 3. gününde hastanın nefes darlığı geriliyor ancak idrar miktarında belirgin azalma (oligüri) gelişiyor. Serum kreatinin değeri 1.1 mg/dL'den 2.8 mg/dL'ye yükseliyor. Eş zamanlı bakılan idrar tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Nefroloji polikliniğinde idrar sedimenti incelenen hastaların bulguları ve bu bulguların işaret ettiği klinik tablolarla ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi en az uyumludur?