Nefroloji

Dirençli hipertansiyon nedeniyle değerlendirilen iki farklı olguya ait klinik ve radyolojik bulgular şöyledir:

- Olgu 1: $34$ yaşında kadın; renal anjiyografide sağ renal arter orta ve distal kesimlerinde ardışık daralma ve genişlemeler ("tespih tanesi" görünümü) saptanmıştır.
- Olgu 2: $68$ yaşında erkek; abdominal görüntülemede sol renal arter proksimal (ostial) kesiminde aterosklerotik plak ve lümen daralması izlenmiştir.

Bu hastaların klinik tabloları ve olası tanıları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$24$ yaşında erkek hasta, boğaz ağrısı ve ateş şikayeti başladıktan bir gün sonra idrar renginde koyulaşma ($çay$ $rengi$ $idrar$) fark etmesi üzerine polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $120/80$ $mmHg$ saptanıyor ve hafif farenjit bulguları dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $0.9$ $mg/dL$, kompleman $C3$ ve $C4$ düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Tam idrar tetkikinde her sahada bol eritrosit ve $1+$ proteinüri saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, subaraknoid kanama tanısıyla beyin cerrahisi yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Yatışının $5$. gününde konfüzyon gelişen hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $100/60\text{ mmHg}$, nabız $110/\text{dk}$, cilt turgoru azalmış ve mukozalar kuru olarak saptanıyor. Santral venöz basıncı (CVP) $2\text{ cmH}_2\text{O}$ ölçülüyor.

Laboratuvar verileri aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, kronik böbrek hastalığı ($KBH$) tanısıyla nefroloji polikliniğinde takip edilmektedir. Özgeçmişinde $8$ yıldır hipertansiyon öyküsü olan hastanın yapılan rutin kontrollerinde saptanan laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Hasta şu an sadece $Ramipril$ $5$ mg/gün kullanmaktadır. Bu hasta için KDIGO kılavuzuna göre lipid yönetimiyle ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle $5$ yıldır haftada $3$ kez hemodiyaliz programına girmektedir. Hastanın son rutin kontrollerinde saptanan laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Hasta mevcut tedavisi olarak kalsiyum asetat ($3 \times 1000$ mg) ve kalsitriol ($0.25$ $\mu$ g/gün) kullanmaktadır.

Bu hastanın tedavisinde yapılacak en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarının başlamasından yaklaşık 48 saat sonra idrar renginde çay rengi koyulaşma şikayetiyle başvuran 23 yaşında erkek hasta değerlendiriliyor. Hastanın özgeçmişinde bilinen bir kronik hastalık öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede kan basıncı 130/80 mmHg ölçülüyor ve pretibial ödem saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 0.9 mg/dL, serum C3 ve C4 düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Tam idrar analizinde proteinüri (+) ve mikroskopide bol eritrosit ile eritrosit silindirleri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında kadın hasta, ani başlayan şiddetli nefes darlığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı 200/110 mmHg, kalp hızı 104/dk ölçülüyor ve akciğer oskültasyonunda bilateral orta-alt zonlarda krepitan raller duyuluyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı dışında özellik bulunmuyor. Acil yapılan ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının korunduğu (EF %60) ve belirgin bir kapak patolojisi olmadığı görülüyor. Hastanın son 6 ay içinde benzer şikayetlerle iki kez daha hastaneye başvurduğu ve diüretik tedavisi ile hızla rahatladığı öğreniliyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri 1.5 mg/dL saptanıyor.

Bu hastada tekrarlayan ani akciğer ödemi (flash pulmoner ödem) tablosuna yol açan en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $10$ yıldır bipolar bozukluk tanısıyla lityum karbonat tedavisi almaktadır. Son dönemde belirginleşen poliüri ($9\text{ L/gün}$) ve aşırı susama yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70\text{ mmHg}$, nabız $102/\text{dakika}$, mukozalar kuru ve cilt turgoru azalmış olarak saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Hastaya yapılan su kısıtlama testi sonunda idrar osmolalitesi $125\text{ mOsm/kg}$ ölçülüyor. Ardından uygulanan $2\text{ \mu g}$ desmopressin (IM) sonrası $1$. saatte ölçülen idrar osmolalitesi $132\text{ mOsm/kg}$ olarak saptanıyor.

Bu klinik tablo ve test sonuçlarına göre hastadaki en olası tanı hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $2$ hafta önce konjestif kalp yetersizliği alevlenmesi nedeniyle tedaviye eklenen furosemid sonrası gelişen halsizlik, hafif ateş ve gövdede döküntü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde gövdede yaygın makülopapüler döküntüler saptanıyor.

Hastanın laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Hipertansiyon ve evre 4 kronik böbrek hastalığı (eGFR: $24$ mL/dk/$1.73$ m $^2$) tanılarıyla takip edilen 66 yaşındaki erkek hasta, polikliniğe kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Hasta, tuz kısıtlı diyete (2 g/gün sodyum) tam uyum sağlamasına rağmen ev ölçümlerinde kan basıncının sürekli $150/95$ mmHg üzerinde seyrettiğini belirtiyor. Mevcut medikal tedavisinde valsartan $320$ mg/gün ve amlodipin $10$ mg/gün bulunuyor.

Fizik muayenede kan basıncı $158/96$ mmHg, kalp hızı $78$/dk ritmik saptanıyor ve alt ekstremitelerde gode bırakan (++) pretibial ödem izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $2.8$ mg/dL, potasyum $4.9$ mEq/L olarak görülüyor.

Bu hastada kan basıncı kontrolünü sağlamak ve hipervolemiyi yönetmek için tedaviye eklenmesi gereken en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, $5$ yıl önce tanı alan ve plazmafereze dirençli seyreden atipik Hemolitik Üremik Sendrom (aHUS) nedeniyle $3$ hafta önce canlı vericili böbrek nakli yapılmıştır. İndüksiyon tedavisinde Anti-timosit globülin (ATG) kullanılmış; idame tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon başlanmıştır. Graft fonksiyonları başlangıçta iyi seyreden hastanın (kreatinin: $1.1$ mg/dL), son $2$ günde kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL’ye yükselmiş ve idrar çıkışı azalmıştır. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $8.2$ g/dL, trombosit $62.000/\mu L$, LDH $1200$ U/L ve haptoglobin ölçülemeyecek kadar düşük saptanmıştır. Periferik yaymada her sahada $3-4$ adet şistosit görülmektedir. Yapılan graft biyopsisinde glomerüler kapiller lümenlerde fibrin trombusları ve endotelial şişme izlenmiştir. Bu klinik tabloda en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, yaygın kas güçsüzlüğü ve eklem ağrıları şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde Sjögren sendromu tanısı ve son iki yıl içinde iki kez nefrolitiyazis (böbrek taşı) nedeniyle tedavi görme öyküsü olduğu öğreniliyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ mmHg, nabız $82$/dakika saptanıyor; sistem muayenelerinde ise belirgin bir patoloji izlenmiyor. Hastadan istenen laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada görülen elektrolit ve asit-baz bozukluğunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında erkek hasta, acil servise son iki gündür giderek artan şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı ve bulantı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde bilinen bir hastalık öyküsü bulunmuyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $225/135$ mmHg, kalp hızı $92$/dakika saptanıyor. Fundus muayenesinde bilateral papil ödem, alev şeklinde hemorajiler ve eksudalar izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değeri $3.4$ mg/dL (bazal değeri bilinmiyor), hemoglobin $10.5$ g/dL, periferik yaymada şistositler görülüyor. İdrar tetkikinde $2+$ proteinüri ve her sahada bol dismorfik eritrosit saptanıyor. Bu hastada gelişen klinik tablo ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$72$ yaşında erkek hasta, son $3$ gündür giderek artan nefes darlığı, ortopne ve her iki bacakta şişlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde kronik kalp yetersizliği (NYHA Sınıf III) bulunan hastanın furosemid, ramipril ve metoprolol kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $98$/dakika, juguler venöz dolgunlukta artış ve akciğer bazallerinde bilateral rallere ek olarak pretibial $++$ ödem saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:
- Serum kreatinin: $2.4$ mg/dL (Bazal: $1.1$ mg/dL)
- BUN: $78$ mg/dL
- İdrar sodyumu: $42$ mEq/L
- Fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENa): $\%2.1$
- Fraksiyone üre ekskresyonu (FEUrea): $\%24$
- İdrar mikroskopisi: Hyalen silendirler mevcut, granüler silendir saptanmadı.

Bu klinik tabloya göre, hastadaki akut böbrek hasarının en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında erkek hasta, yaklaşık 10 gündür devam eden öksürük, kanlı balgam çıkarma ve son 2 gündür fark ettiği idrar renginde koyulaşma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde aktif sigara kullanımı dışında özellik saptanmıyor. Fizik muayenede kan basıncı $150/90$ mmHg, solunum sayısı $22$/dk ölçülüyor; akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde krepitan raller duyuluyor, pretibial ödem (+). Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $9.2$ g/dL, serum kreatinin $3.1$ mg/dL, BUN $45$ mg/dL saptanıyor. Tam idrar tetkikinde bol eritrosit ve eritrosit silindirleri görülüyor. Serum C3 ve C4 düzeyleri normal sınırlarda, ANA ve ANCA testleri negatif bulunuyor.

Bu hasta için en olası tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılacak böbrek biyopsisinin immünfloresan incelemesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi beklenir?

Diyaliz tedavisi gören kronik böbrek yetmezliği hastalarında görülen, her iki böbrekte multipl kist oluşumu ve artmış renal hücreli karsinom ($RCC$) riski ile karakterize olan klinik tablo aşağıdakilerden hangisidir?

22 yaşında kadın hasta, son birkaç haftadır belirginleşen halsizlik, kas krampları ve çarpıntı şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $178/106$ $mmHg$ saptanıyor; diğer sistem muayeneleri doğal bulunuyor. Özgeçmişinde annesinin de $25$ yaşında benzer şikayetlerle hipertansiyon tanısı aldığı ve amilorid tedavisine yanıt verdiği öğreniliyor. Laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

4 yıldır hemodiyaliz programında olan 52 yaşındaki erkek hasta, rutin aylık kontrolleri sırasında değerlendiriliyor. Hastanın aktif bir şikayeti bulunmamaktadır. Kullandığı ilaçlar arasında kalsiyum asetat (3x1) ve kalsitriol (0.25 mcg/gün) mevcuttur. Fizik muayenede patolojik bir bulgu saptanmıyor.

Laboratuvar sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu hasta için en olası renal osteodistrofi tanısı ve yapılması gereken en uygun tedavi değişikliği aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, rutin bir sağlık kontrolünde kan basıncının $165/100$ mmHg saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde batın sağ üst kadranda sistolik bir üfürüm duyuluyor. Yapılan renal arter görüntülemesinde, sağ renal arterin orta ve distal kesimlerinde multipl darlıklar ile karakterize 'tesbih tanesi' (string of beads) görünümü saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Şiddetli kuşak tarzı epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusmalar nedeniyle acil servise getirilen $42$ yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $90/60$ mmHg, nabız $110$/dakika ve epigastrik hassasiyet saptanıyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

İdrar mikroskopisinde hiyalin silendirler dışında özellik saptanmadığına göre, bu hastadaki böbrek fonksiyon bozukluğu için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?