Genel Pediatri

371 soru

Gebelik haftası $34$ hafta olan, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde $7$ gün boyunca izlenen ve şiddetli indirekt hiperbilirubinemiye bağlı $exchange$ $transfusion$ (kan değişimi) uygulanan bir yenidoğana, taburculuk öncesinde yapılan TEOAE ( $Transient$ $Evoked$ $Otoacoustic$ $Emissions$ ) testi her iki kulaktan "geçti" ( $pass$ ) olarak sonuçlanmıştır.

Bu bebeğin işitme taraması yönetimi ile ilgili Türkiye Ulusal İşitme Tarama Programı protokolüne göre bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Tarama testi başarıyla tamamlanmış kabul edilmeli ve bebek rutin pediatrik izleme alınmalıdır.

Risk faktörleri nedeniyle işitsel nöropati spektrum bozukluğu olasılığı dışlanamadığından, TEOAE sonucuna bakılmaksızın tarama ABR (

Auditory

Brainstem

Response

) testi ile sürdürülmelidir.

Bebek

15

gün sonra tekrar TEOAE testine çağrılmalı, ikinci kez geçerse tarama sonlandırılmalıdır.

İşitme taraması süreci postnatal

3

. ayın dolmasına kadar ertelenmeli ve o zaman kapsamlı bir odyometrik değerlendirme yapılmalıdır.

Bu bebekte işitme kaybı riski kalmadığı için sadece

6

. ayda ebeveyn sorgulaması (Lübecker testi) ile izlem yeterlidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Risk faktörleri nedeniyle işitsel nöropati spektrum bozukluğu olasılığı dışlanamadığından, TEOAE sonucuna bakılmaksızın tarama ABR ( $Auditory$ $Brainstem$ $Response$ ) testi ile sürdürülmelidir.

Cevap

Risk faktörleri (kan değişimi, NICU kalışı) varlığında işitsel nöropati riski nedeniyle TEOAE sonucu normal olsa dahi tarama ABR testi ile devam ettirilmelidir.

Doğru seçenek, riskli bebeklerde işitsel nöropati spektrum bozukluğu riskine vurgu yaparak ABR testinin zorunluluğunu belirtmektedir. Türkiye Ulusal İşitme Tarama Programı protokolüne göre; yenidoğan yoğun bakım ünitesinde

48

saatten fazla kalan, kan değişimi uygulanan, ototoksik ilaç alan veya aile öyküsü gibi risk faktörleri olan bebeklerde TEOAE testi tek başına yeterli değildir. Bu bebeklerde koklea sağlam olsa bile işitsel sinir iletiminde sorun olabilir; bu durum ancak ABR testi ile saptanabilir.

Adım Adım Çözüm

Klinik risk faktörlerini analiz et.

Bebekte

34

haftalık prematürelik,

7

günlük NICU yatışı ve kan değişimi gerektiren hiperbilirubinemi mevcuttur.

Bu faktörler koklear (iç kulak) fonksiyondan ziyade retrokoklear (işitsel sinir ve beyin sapı) yolları etkileyen işitsel nöropati riskini taşır.

Uygulanan tarama testinin (TEOAE) kapsamını değerlendir.

TEOAE kokleadaki dış tüy hücrelerinin fonksiyonunu ölçer ancak retrokoklear yolları değerlendiremez.

İşitsel nöropatili bebeklerde koklea sağlam olabileceği için TEOAE testi "geçti" sonucu verebilir (yalancı negatiflik).

Ulusal tarama protokolüne göre uygun testi belirle.

Riskli yenidoğanlarda doğrudan veya TEOAE sonrasında mutlaka ABR/aABR testi uygulanmalıdır.

ABR, beyin sapı düzeyine kadar olan tüm işitsel yolu değerlendirerek işitsel nöropatiyi yakalayabilir.

Anahtar Kavram

Riskli Yenidoğan İşitme Taraması (Auditory Neuropathy Risk)

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 302Soru →

Otuz beş haftalık ( $35.$ hafta), $2150\text{ gram}$ ağırlığında, spontan vajinal yolla doğan bir bebeğe doğum salonunda $1\text{ mg}$ intramüsküler K vitamini uygulanmıştır. Sadece anne sütü ile beslenen ve şu an $15$ günlük ( $2.$ hafta) olan bebeğin büyüme hızı ve fizik muayenesi normaldir.

Bu bebek için rutin çocuk sağlığı izleminde planlanması gereken D vitamini ve demir profilaksisi ile ilgili aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygundur?

D vitamini:

400\text{ IU/gün}

, Demir:

1\text{ mg/kg/gün}

(

4.

ayda başlanmalı)

D vitamini:

400\text{ IU/gün}

, Demir:

2\text{ mg/kg/gün}

(Hemen başlanmalı)

D vitamini:

800\text{ IU/gün}

, Demir:

2\text{ mg/kg/gün}

(Hemen başlanmalı)

D vitamini:

400\text{ IU/gün}

, Demir:

1\text{ mg/kg/gün}

(

2.

ayda başlanmalı)

D vitamini:

400\text{ IU/gün}

, Demir:

4-6\text{ mg/kg/gün}

(Hemen başlanmalı)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: D vitamini: $400\text{ IU/gün}$ , Demir: $2\text{ mg/kg/gün}$ (Hemen başlanmalı)

Cevap

D vitamini

400\text{ IU/gün}

ve demir

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda hemen başlanmalıdır.

Otuz yedi haftadan küçük doğan prematüre bebeklerde demir depoları hızlı tükendiği için profilaksiye en geç

4.

haftada (genellikle

2-4.

haftalarda) başlanmalıdır ve doz

2\text{ mg/kg/gün}

olmalıdır. D vitamini ise tüm bebeklerde olduğu gibi

400\text{ IU/gün}

dozunda doğumdan itibaren sürdürülmelidir.

15

günlük olan bu bebekte demir desteğine başlama zamanı gelmiştir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşını ve doğum ağırlığı kategorisini belirle.

35

hafta doğumlu olduğu için prematüre (geç prematüre) kategorisindedir.

Vitamin ve mineral desteği zamanlaması ve dozu bebeğin miadında mı yoksa prematüre mi doğduğuna göre değişir.

D vitamini profilaksisi standart dozunu hatırla.

Tüm yenidoğanlar için (miadında veya prematüre)

400\text{ IU/gün}

D vitamini eksikliğini ve raşitizmi önlemek için standart profilaksi dozu budur.

Prematüre bebekler için demir profilaksisi başlama zamanını ve dozunu belirle.

2-4.

haftalar arasında başlanmalı ve doz

2\text{ mg/kg/gün}

olmalıdır.

Prematüre bebeklerde demir depoları daha erken tükendiği için destek daha erken ve miadındakilere göre iki kat dozda başlanır.

Bebeğin mevcut yaşını (

15

gün) dikkate alarak uygulamaya karar ver.

Bebek

2.

haftasında olduğu için demir profilaksisi başlama zamanı gelmiştir, D vitamini ise zaten devam ediyor olmalıdır.

Doğru zamanlama klinik izlemin temelidir.

Anahtar Kavram

Prematüre bebeklerde demir profilaksisi miadında doğanlara göre daha erken (

2-4.

hafta) ve daha yüksek dozda (

2\text{ mg/kg/gün}

) başlanır.

Daha Fazla Pratik

Prematüre bebeklerde demir profilaksisinin süresi ve transfüzyon alan bebeklerde doz ayarlanması konularını tekrar ediniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 303Soru →

Altı aylık, o güne kadar sadece anne sütü ile beslenen ve büyüme-gelişmesi normal olan bir bebek, tamamlayıcı beslenmeye geçiş planı için polikliniğe getiriliyor. Annenin, bebeğinin beslenmesiyle ilgili sorduğu sorulara verilen aşağıdaki yanıtlardan hangisi, güncel pediatri rehberlerine göre yanlıştır?

Yeni besinler bebek açken, tercihen sabah saatlerinde ve her seferinde tek bir yeni besin olacak şekilde denenmelidir.

Besinlerin kıvamı başlangıçta püre şeklinde olmalı, bebek tolere ettikçe ezilmiş çatalla pütürlü hale getirilerek 9. ay civarı parmak gıdalara geçilmelidir.

Bebeğin günlük tuz ihtiyacı anne sütü ve besinlerin doğal içeriğiyle karşılandığı için yemeklerine 1 yaşına kadar tuz eklenmemelidir.

Ev yapımı meyve suları, yüksek vitamin ve mineral içeriği nedeniyle 6. aydan itibaren ana öğünlerden biri olarak anne sütünün yerine verilmelidir.

Demir ve çinko ihtiyacını karşılamak amacıyla, tamamlayıcı besinlere başlandıktan sonraki birkaç hafta içinde iyi pişmiş kıyma veya yumurta sarısı diyete eklenmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Ev yapımı meyve suları, yüksek vitamin ve mineral içeriği nedeniyle 6. aydan itibaren ana öğünlerden biri olarak anne sütünün yerine verilmelidir.

Cevap

Meyve sularının yüksek vitamin içeriği nedeniyle 6. aydan itibaren ana öğün olarak verilmesi önerisi yanlıştır; meyve suları yerine meyvenin kendisi tercih edilmeli ve 1 yaşına kadar meyve suyundan kaçınılmalıdır.

Doğru yanıt olan seçenek meyve sularının 6. aydan itibaren ana öğün olarak verilmesini önermektedir. Ancak güncel rehberler, meyve sularının (ev yapımı olsa dahi) posasız olması ve yüksek glisemik yükü nedeniyle 1 yaşından önce verilmemesini, bunun yerine meyvenin püre veya ezilmiş olarak tüketilmesini önermektedir. Ayrıca meyve suyu hiçbir zaman anne sütünün veya temel ek gıdaların yerini alacak bir ana öğün olmamalıdır.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin yaşına ve mevcut beslenme durumuna bakılır.

6

aylık, sadece anne sütü alan sağlıklı bir bebek.

Tamamlayıcı beslenmeye geçiş için en uygun zamanın (6. ay) ve fizyolojik ihtiyaçların belirlenmesi gerekir.

Tamamlayıcı beslenme ilkeleri (tekli deneme, doku geçişi, tuz/şeker kısıtlaması) değerlendirilir.

Seçeneklerdeki püre kıvamı, tuzsuz hazırlama ve açken deneme önerilerinin doğru olduğu teyit edilir.

Böbrek sağlığı ve nöromotor gelişim basamaklarına uygunluk denetlenir.

Meyve suyu ve şekerli içeceklerin yerini sorgulanır.

Meyve suyunun ana öğün olamayacağı ve 1 yaştan önce önerilmediği saptanır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve güncel pediatri rehberleri meyve suyunun besleyici değerinin düşük, risklerinin (obezite, çürük) yüksek olduğunu belirtir.

Anahtar Kavram

Tamamlayıcı Beslenme Kısıtlamaları ve Meyve Suyu Kullanımı

Daha Fazla Pratik

1 yaşından önce kesinlikle yasak olan besinler (bal, inek sütü, tuz, şeker, yumurta akı) ve bu yasakların fizyopatolojik nedenlerini tekrar edin.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 304Soru →

Sağlam çocuk polikliniğine rutin kontrol için getirilen bir bebeğin muayenesinde; annesiyle etkileşim sırasında sesli gülebildiği (kahkaha), ellerini gövde orta hattında birleştirip incelediği ve yüzüstü yatırıldığında kollarından destek alarak göğsünü yerden kaldırabildiği gözlenmiştir. Bu bebeğin nörogelişimsel basamakları göz önüne alındığında, gelişimsel yaşının en az kaç aylık olması beklenir?

1

2

4

6

9

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $4$ ay

Cevap

Dört aylık bebekler tipik olarak sesli gülebilir, ellerini orta hatta birleştirebilir ve yüzüstü pozisyonda baş ve göğüs kontrolünü sağlayabilirler.

Dört aylık bir bebekte kaba motor alanda baş kontrolü tamdır ve yüzüstü yatarken göğsünü kaldırabilir. İnce motor alanda ellerini orta hatta birleştirebilir ve objelere uzanabilir. Sosyal-dil alanında ise artık sadece gülümsemekle kalmaz, sesli kahkahalar atabilir.

Adım Adım Çözüm

Sosyal gelişimin değerlendirilmesi

Sesli gülme (kahkaha)

4

. ayın belirgin sosyal bulgusudur.

Sosyal gülümseme

2

. ayda başlarken, kahkaha

4

. ayda ortaya çıkar.

İnce motor gelişimin değerlendirilmesi

Ellerin orta hatta birleştirilmesi

4

. ayda gerçekleşir.

Bu beceri, bebeğin kendi vücudunu keşfetmesinin ve ilerideki kavrama yeteneğinin temelidir.

Kaba motor gelişimin değerlendirilmesi

Yüzüstü pozisyonda kolların üzerinde yükselme

4

. ay bulgusudur.

2

. ayda sadece baş kaldırılırken,

4

. ayda göğüs de yerden kaldırılır.

Anahtar Kavram

4. ay nörogelişimsel basamakları (Sesli gülme, eller orta hatta, ön kol desteğiyle yükselme)

Tahmini Süre:45s

Soru 305Soru →

Dokuz aylık bir süt çocuğu rutin sağlam çocuk izlemine getiriliyor. Anamnezinde ilk 6 ay sadece anne sütü aldığı, tamamlayıcı beslenmeye sebze çorbaları, ev yapımı yoğurt ve meyve püreleri ile başlandığı; ailenin sindirim zorluğu endişesiyle henüz kırmızı et ve yumurta vermediği öğreniliyor. Fizik muayenede solukluk dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin 9.5 g/dL, MCV 68 fL ve RDW %17 olarak bulunuyor. Bu hastada demir eksikliğini düzeltmek ve biyoyararlanımı artırmak amacıyla aileye önerilecek en etkili diyet düzenlemesi aşağıdakilerden hangisidir?

Demir deposunu desteklemek için sebze çorbalarındaki ıspanak ve pazı gibi yeşil yapraklı sebzelerin oranının artırılması

Kalsiyum emilimini desteklemek ve kemik gelişimini sağlamak için her ana öğünün yanında yoğurt verilmesi

Öğünlerin enerji ve besin yoğunluğunu artırmak amacıyla sebze pürelerine kıyma eklenmesi

Lif içeriği yüksek tam tahıllı ekmek ve gevreklerin diyete eklenerek tokluk süresinin uzatılması

Demir emilimini bozabileceği düşüncesiyle anne sütü alımının kısıtlanarak formül mamaya geçilmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Öğünlerin enerji ve besin yoğunluğunu artırmak amacıyla sebze pürelerine kıyma eklenmesi

Cevap

Sebze pürelerine kıyma (kırmızı et) eklenmesi

Hastada nutrisyonel demir eksikliği anemisi mevcuttur. Tamamlayıcı beslenmede demir eksikliğini önlemenin ve yönetmenin en etkili yolu, diyete biyoyararlanımı yüksek kaynaklar eklemektir. Kırmızı et, içerdiği 'hem demir' sayesinde %15-35 oranında emilir (bitkisel kaynaklarda bu oran %2-20'dir). Ayrıca etin yapısında bulunan amino asitler (sistein vb.) ve 'et faktörü', aynı öğünde tüketilen sebzelerdeki non-hem demirin emilimini de 2-3 kat artırır. Bu nedenle kıyma eklenmesi en güçlü stratejidir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik tablosunu değerlendir

9 aylık bebekte mikrositer anemi (Hb düşük, MCV düşük, RDW yüksek) ve diyette demir eksikliği öyküsü (etsiz beslenme, yoğun yoğurt/sebze) mevcut.

Anemi nedeninin saptanması.

Mevcut diyetin demir biyoyararlanımını analiz et

Diyet ağırlıklı olarak 'non-hem' demir (sebze) içeriyor ve emilim inhibitörleri (yoğurt/kalsiyum, sebze/okzalat) ile birlikte veriliyor.

Diyet hatalarının belirlenmesi.

En etkili müdahaleyi seç

Kırmızı et eklenmesi iki yönlü fayda sağlar: 1) Yüksek emilimli (%15-35) 'hem demir' kaynağıdır. 2) 'Et faktörü' etkisiyle sebzelerdeki demirin emilimini de artırır.

Hem demir ve non-hem demir etkileşimi.

Anahtar Kavram

Demir Biyoyararlanımı ve Tamamlayıcı Beslenme

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 306Soru →

Nefrotik sendrom tanısıyla $4$ hafta süreyle $2$ $mg/kg/gün$ dozunda oral prednizolon tedavisi alan ve tedavi sonrası remisyona giren $6$ yaşındaki bir çocuğun çocuk sağlığı izleminde suçiçeği aşısının eksik olduğu fark ediliyor. Bu hastada canlı viral aşıların uygulanabilmesi için steroid tedavisinin kesilmesinden sonra en az ne kadar süre beklenmesi en uygundur?

1

hafta

2

hafta

4

hafta

3

6

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $4$ hafta

Cevap

Steroid tedavisinin kesilmesinden sonra en az 4 hafta beklenmelidir.

Yüksek doz kortikosteroid tedavisi (

2

mg/kg/gün

veya toplam

20

mg/gün

ve üzeri,

14

günden uzun süre) immünsupresif bir durum olarak kabul edilir. Bu tür bir tedavi alan çocuklarda bağışıklık sisteminin canlı aşılara (KKK, suçiçeği, OPA) uygun yanıt verebilmesi ve aşının yan etkilerinden korunabilmesi için tedavinin kesilmesinden sonra en az

1

ay (

4

hafta) beklenmesi önerilmektedir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın aldığı steroid dozunun ve süresinin immünsupresif olup olmadığını değerlendir

2

mg/kg/gün

dozunda ve

14

günden uzun (

4

hafta) süreli kullanım immünsupresif kabul edilir.

ACIP ve T.C. Sağlık Bakanlığı rehberlerine göre bu doz ve süre eşiği canlı aşılar için kontrendikasyon oluşturur.

İmmünsupresif steroid tedavisi sonrası canlı aşı bekleme süresini hatırla

Tedavi kesildikten sonra bağışıklık sisteminin toparlanması için

1

ay beklenmelidir.

Canlı aşıların güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi için immün baskılanmanın ortadan kalkması gerekir.

Zaman dilimlerini karşılaştır

1

ay, yaklaşık

4

haftaya tekabül eder.

En uygun klinik yaklaşım 4 hafta beklemektir.

Anahtar Kavram

Yüksek doz steroid (

2

mg/kg/gün

veya

>20

mg/gün

dozunda

\geq 14

gün) sonrası canlı aşılar için

1

ay beklenmelidir.

Daha Fazla Pratik

İntravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisi alan bir hastada canlı aşıların bekleme süresini (doza bağlı olarak 3-11 ay) inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 307Soru →

$6$ yaşında HIV enfeksiyonu tanısı ile izlenen bir çocuğun rutin laboratuvar kontrollerinde CD4+ T lenfosit sayısı $180/mm^3$ (toplam lenfositlerin $\%12$ 'si) olarak saptanmıştır. Bu hastanın bağışıklama programı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

CD4+ T lenfosit sayısı

200/mm^3

değerinin altında olduğu için Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) ve suçiçeği aşıları uygulanmamalıdır.

Hastanın bağışıklık sistemi baskılanmış olduğundan, mevsimsel influenza aşısı canlı atenüe (nasal) formda uygulanmalıdır.

Gastrointestinal kanalda lokal sekreter IgA yanıtı oluşturmak için oral polio aşısı (OPA) güvenle kullanılabilir.

CD4 sayısı

200/mm^3

değerine ulaşana kadar inaktive pnömokok ve meningokok aşıları ertelenmelidir.

Suçiçeği serolojisi negatif olan bu hastada, suçiçeği geçiren bir kişiyle temas sonrası ilk

72

saatte suçiçeği aşısı ile profilaksi uygulanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: CD4+ T lenfosit sayısı $200/mm^3$ değerinin altında olduğu için Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) ve suçiçeği aşıları uygulanmamalıdır.

Cevap

HIV enfeksiyonu olan 5 yaşından büyük çocuklarda CD4 sayısı

200/mm^3

altında ise KKK ve suçiçeği aşıları kontrendikedir.

HIV enfeksiyonu olan çocuklarda canlı aşıların (KKK ve suçiçeği) güvenle uygulanabilmesi için CD4+ T lenfosit düzeyinin bağışıklık sisteminin yeterliliğini gösteren eşik değerlerin üzerinde olması gerekir. ACIP ve T.C. Sağlık Bakanlığı rehberlerine göre;

1-5

yaş arası çocuklarda CD4 yüzdesi

\geq \%15

5

yaşından büyük çocuklarda ise CD4 sayısı

\geq 200/mm^3

(ve CD4 yüzdesi

\geq \%15

) olmalıdır. Sorudaki

6

yaşındaki hastanın CD4 sayısı

180/mm^3

olduğu için şiddetli immünsüpresyon kategorisindedir ve canlı aşılar kontrendikedir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın yaşını ve immünolojik durumunu (CD4 düzeyi) analiz et.

Hasta

6

yaşında ve CD4 sayısı

180/mm^3

(

\%12

HIV'li çocuklarda canlı aşı kararı yaşa özgü CD4 eşik değerlerine göre verilir.

HIV enfeksiyonunda canlı aşı (KKK/Suçiçeği) uygulama kriterlerini uygula.

5

yaş üstü için sınır

200/mm^3

1-5

yaş arası için sınır

\%15

CD4 yüzdesidir.

Şiddetli immünsüpresyon varlığında canlı aşılar disemine enfeksiyona yol açabilir.

Diğer aşı kontrendikasyonlarını değerlendir.

OPA, BCG ve canlı influenza aşıları CD4 sayısından bağımsız olarak HIV pozitiflerde kontrendikedir.

Bu aşıların güvenlik profili HIV enfeksiyonunda risklidir.

Anahtar Kavram

HIV enfeksiyonu olan çocuklarda canlı aşı (KKK, suçiçeği) uygulaması, hastanın yaşına göre belirlenmiş CD4+ T lenfosit eşik değerlerinin (1-5 yaş için

>\%15

, 5 yaş üstü için

>200/mm^3

) üzerinde olmasına bağlıdır.

Soru 308Soru →

Anne sütünün biyokimyasal içeriği, immünolojik savunma mekanizmaları ve klinik emzirme yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi, güncel pediatrik literatür ve WHO/UNICEF rehberleri uyarınca en doğrudur?

Anne sütündeki temel peynir altı suyu (whey) proteini

\alpha

-laktalbümin iken, inek sütünde baskın olan

\beta

-laktoglobulin insan sütünde bulunmaz; ayrıca sekretuvar

\text{IgA}

(

s\text{IgA}

), yapısındaki salgı komponenti sayesinde gastrointestinal sistemdeki proteolitik enzimlere karşı direnç göstererek mukozal koruma sağlar.

Anne sütü sarılığı (geç başlangıçlı) şüphesi olan bebeklerde, bilirübin düzeylerini hızla düşürmek ve tanıyı doğrulamak amacıyla emzirmeye

48

saat ara verilerek şekerli su veya formül mama başlanması, WHO tarafından önerilen ilk basamak yaklaşımdır.

Fenilketonüri tanısı alan yenidoğanlarda, anne sütünün yüksek fenilalanin konsantrasyonu nedeniyle emzirme tamamen kontrendikedir ve beslenme yalnızca fenilalanin içermeyen özel tıbbi mamalarla sürdürülmelidir.

Annenin aktif tüberküloz (tedavi almamış),

\text{HIV}

enfeksiyonu veya

\text{Hepatit C}

seropozitifliği durumlarının her biri, patojenlerin süte geçiş riski nedeniyle anne sütünün sağılarak verilmesi dahil her türlü beslemeyi mutlak kontrendike kılar.

İnek sütünün renal solüt yükü anne sütünden yaklaşık

3

kat fazladır; bu durum inek sütündeki kazein/whey oranının (

80:20

) anne sütündeki orana (

40:60

) göre daha yüksek olması ve kalsiyum/fosfor oranının (

1:2

) yüksekliği ile kompanse edilir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütündeki temel peynir altı suyu (whey) proteini $\alpha$ -laktalbümin iken, inek sütünde baskın olan $\beta$ -laktoglobulin insan sütünde bulunmaz; ayrıca sekretuvar $\text{IgA}$ ( $s\text{IgA}$ ), yapısındaki salgı komponenti sayesinde gastrointestinal sistemdeki proteolitik enzimlere karşı direnç göstererek mukozal koruma sağlar.

Cevap

Anne sütündeki ana whey proteininin alfa-laktalbümin olması, beta-laktoglobulinin bulunmaması ve sIgA'nın proteolitik enzimlere dirençli yapısı ile mukozal koruma sağlaması en doğru ifadedir.

Doğru olan ifadede belirtildiği gibi, insan sütü protein yapısı inek sütünden temel farklılıklar gösterir. İnek sütündeki temel alerjenlerden biri olan

\beta

-laktoglobulin insan sütünde hiç bulunmaz. Ayrıca, bağırsak florasının ve immünitesinin korunmasında kritik rol oynayan

s\text{IgA}

, yapısına eklenen salgı komponenti sayesinde mide asidi ve sindirim enzimlerine karşı stabil kalarak bebeği enfeksiyonlardan korur.

Adım Adım Çözüm

Protein içeriğini analiz et.

Anne sütünde whey/kazein oranı yaklaşık

60:40

(olgun sütte), inek sütünde ise

20:80

düzeyindedir. İnsan sütünde

\beta

-laktoglobulin yoktur.

İnsan sütü proteinleri daha kolay sindirilir ve biyoyararlanımı yüksektir.

İmmünolojik koruma mekanizmasını değerlendir.

Sekretuvar

\text{IgA}

, plazma hücrelerinden salındıktan sonra epitelyal geçiş sırasında 'salgı komponenti' (secretory component) kazanır.

Bu komponent, antikoru mide asidi ve pankreatik enzimlerden koruyarak bağırsak yüzeyinde aktif kalmasını sağlar.

Klinik kontrendikasyonları karşılaştır.

Fenilketonüri mutlak kontrendikasyon değildir (kontrollü alım).

\text{HCV}

seropozitifliği engel değildir. Aktif tüberkülozda direkt temas (emzirme) kısıtlanır ancak sağılmış süt verilebilir.

Anne sütünün faydaları, çoğu enfeksiyonun bulaş riskinden daha üstün kabul edilir.

Anahtar Kavram

Anne sütünün türe özgü biyokimyasal ve immünolojik üstünlüğü

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 309Soru →

14 yaşında bir erkek çocuk, meme bölgesinde şişkinlik ve "arkadaşlarının sürekli göğüslerine baktığı" endişesiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde; her iki meme areolası altında $2$ cm çapında hassas doku palpe ediliyor. Testis hacmi $12$ mL ölçülüyor, penis boyu ve çapında artış saptanırken, pubik bölgede koyulaşmış, kıvırcıklaşmış kılların simfizis pubisin üzerine yayıldığı gözleniyor. Bu adolesanla ilgili büyüme ve gelişimsel özellikler değerlendirildiğinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Hastanın herkesin kendisine baktığı yönündeki düşüncesi, 'kişisel efsane' (personal fable) olarak tanımlanan bilişsel durumun bir sonucudur.

Mevcut fizik muayene bulgularına göre hasta Tanner evre 3 gelişim basamağındadır.

Bu evredeki bir erkek çocukta spermarşın (ilk ejakülasyon) gerçekleşmesi beklenen bir bulgudur.

Hastanın boy uzama hızı doruk noktasına (PHV) genellikle bir sonraki Tanner evresinde ulaşması beklenir.

Hastadaki jinekomasti bulgusu bu dönemde fizyolojik kabul edilir ve genellikle kendiliğinden geriler.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Hastanın herkesin kendisine baktığı yönündeki düşüncesi, 'kişisel efsane' (personal fable) olarak tanımlanan bilişsel durumun bir sonucudur.

Cevap

Ergenin herkesin odağında olduğunu ve sürekli izlendiğini düşündüğü bilişsel durum 'hayali seyirci' (imaginary audience) olarak adlandırılır; 'kişisel efsane' (personal fable) ise bireyin kendisini eşsiz ve zarar görmez hissetmesidir.

Doğru yanıt olan seçenek yanlıştır çünkü hastanın 'herkesin göğüslerine baktığı' yönündeki kaygısı, ergenlerin kendilerini sürekli bir sahnedeymiş gibi hissettikleri 'hayali seyirci' (imaginary audience) kavramıyla açıklanır. 'Kişisel efsane' (personal fable) ise ergenin kendi duygularının benzersiz olduğunu ve kendisine hiçbir zarar gelmeyeceğini düşündüğü invinsibilite hissini tanımlar.

Adım Adım Çözüm

Fizik muayene bulgularını Tanner evrelemesi ile eşleştirin.

Testis hacmi

12

mL, penis artışı ve kıvırcık kıllanma hastanın Tanner evre 3'te olduğunu gösterir.

Tanner evre 3'te testisler

10-15

mL arasındadır.

Hastanın boy uzama ve pubertal basamaklarını değerlendirin.

Tanner 3 erkeklerde spermarş ve jinekomasti görülür; ancak PHV Tanner 4'tedir.

Erkeklerde büyüme atağı doruk noktası kızlara göre daha geç (evre 4) gerçekleşir.

Psikososyal bulguyu bilişsel gelişim kavramıyla karşılaştırın.

Herkesin kendine baktığını düşünme 'hayali seyirci' kavramıdır.

Kişisel efsane, bireyin kendisini yenilmez ve benzersiz hissetmesidir; hayali seyirci ise sosyal odaklıdır.

Anahtar Kavram

Tanner Evre 3 Erkek Gelişimi ve Ergenlik Bilişsel Özellikleri

Soru 310Soru →

Koklear implant operasyonu planlanan $4$ yaşında bir çocuk, Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşılama takvimine göre konjuge pnömokok aşısı ( $KPA13$ ) dozlarını zamanında ve eksiksiz olarak tamamlamıştır. Bu çocukta invaziv pnömokoksik hastalık riskini azaltmak amacıyla operasyon öncesi yapılması gereken en uygun aşılama yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Tek doz

23

valanlı polisakkarit pnömokok aşısı (

PPA23

) uygulanmalıdır.

Rutin takvim dozları tamamlandığı için ek bir pnömokok aşısı yapılmasına gerek yoktur.

Sadece bir doz daha

KPA13

uygulanmalı, polisakkarit aşıdan kaçınılmalıdır.

Operasyondan en az

6

ay sonra

PPA23

uygulanmalıdır.

8

hafta arayla iki doz

PPA23

uygulanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Tek doz $23$ valanlı polisakkarit pnömokok aşısı ( $PPA23$ ) uygulanmalıdır.

Cevap

Tek doz

23

valanlı polisakkarit pnömokok aşısı (

PPA23

) uygulanmalıdır.

Tek doz

23

valanlı polisakkarit pnömokok aşısının (

PPA23

) uygulanması gerektiğini belirten ifade doğrudur. Koklear implantı olan çocuklar menenjit riski nedeniyle yüksek risk grubundadır.

2

yaşından büyük olup konjuge pnömokok aşılarını tamamlayan bu çocuklara, son konjuge aşı dozundan en az

8

hafta sonra ve operasyondan en az

2

hafta önce olacak şekilde bir doz

PPA23

yapılması güncel protokollerin temel önerisidir.

Adım Adım Çözüm

Risk durumunun belirlenmesi

Koklear implant operasyonu planlanan hastalar, invaziv pnömokok hastalığı ve menenjit riski açısından 'yüksek risk' grubundadır.

Anatomik bariyer bozukluğu nedeniyle bu hastalarda ek koruma gereklidir.

Aşılama durumunun değerlendirilmesi

4

yaşındaki çocuk rutin

KPA13

serisini tamamlamış ancak geniş kapsamlı polisakkarit aşıyı henüz almamıştır.

Rutin takvimde

PPA23

yer almaz, sadece risk gruplarına uygulanır.

Uygun aşılama şemasının seçilmesi

2

yaşından büyük ve

KPA13

dozları tamamlanmış yüksek riskli çocuklara tek doz

PPA23

uygulanması önerilir.

PPA23, KPA13'te bulunmayan ek serotiplere karşı koruma sağlar.

Anahtar Kavram

Koklear implant, aspleni veya BOS kaçağı gibi invaziv pnömokok riski yüksek olan

2

yaş üzeri çocuklarda,

KPA13

serisi tamamlandıktan sonra

PPA23

ile aşılama şeması genişletilmelidir.

Daha Fazla Pratik

Asplenik hastalarda pnömokok aşısına ek olarak hangi aşıların (meningokok, Hib vb.) ek doz veya farklı şemalarla yapılması gerektiğini inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 311Soru →

$15$ aylık kız çocuk, perinatal $HIV$ enfeksiyonu tanısıyla izlenmektedir. Antiretroviral tedavi ( $ART$ ) alan hastanın son iki tetkikinde $CD4^+$ T-lenfosit yüzdeleri sırasıyla $\%13$ ve $\%12$ (mutlak $CD4^+$ sayıları sırasıyla $325/\mu L$ ve $288/\mu L$ ) olarak saptanmıştır. Klinik olarak evre $3$ ( $AIDS$ ) bulgusu olmayan hastanın büyüme ve gelişmesi yaşına uygundur. Bu hastanın aşı yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Mutlak

CD4^+

sayısı

200/\mu L

üzerinde olduğu için

KKK

(kızamık-kızamıkçık-kabakulak) aşısı hemen uygulanmalıdır.

Canlı suçiçeği aşısı, bu hastada

CD4^+

yüzdesi

\%15

’in altında olduğu için kontrendikedir.

Hastanın klinik olarak asemptomatik olması ve

ART

alması nedeniyle

BCG

aşısı

15.

ayda güvenle uygulanabilir.

Ev içi temaslısı olan sağlıklı kardeşine, hastada immün yetmezlik olduğu için canlı rotavirüs aşısı yapılmamalıdır.

Hastada pnömokok koruması için sadece

23

valanlı polisakkarit aşı (

PPSV23

) yeterlidir, konjuge aşıya gerek yoktur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Canlı suçiçeği aşısı, bu hastada $CD4^+$ yüzdesi $\%15$ ’in altında olduğu için kontrendikedir.

Cevap

Canlı suçiçeği aşısının bu hastada kontrendike olduğu ifadesi doğrudur; çünkü hastanın CD4+ yüzdesi %15'in altındadır.

HIV enfeksiyonu olan pediatrik hastalarda, canlı viral aşıların (KKK ve Suçiçeği) uygulanabilmesi için hastanın en az 6 ay boyunca CD4+ T-lenfosit yüzdesinin %15 veya üzerinde (Evre 1 veya 2) olması gerekmektedir. Bu hastada son iki kontrolde CD4+ yüzdesi %13 ve %12 saptandığı için (Evre 3) canlı viral aşılar kontrendikedir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın immünolojik durumunu evrele.

Hasta 1-5 yaş aralığında ve CD4+ yüzdesi %12 (Stage 3 - AIDS).

Çocuklarda HIV evrelemesi yaşa göre değişen mutlak CD4 sayıları veya yüzdeleriyle yapılır.

Canlı viral aşılar (KKK ve Suçiçeği) için kriterleri kontrol et.

CD4+ yüzdesinin >%15 olması gerekir.

Ağır immün süpresyon (Evre 3) durumunda canlı viral aşılar dissemine enfeksiyon riskinden dolayı yapılamaz.

BCG aşısı kurallarını hatırla.

HIV pozitifliği durumunda BCG kesin kontrendikedir.

BCG aşısı, HIV enfeksiyonu olanlarda dissemine BCG enfeksiyonuna yol açabilir.

Ev içi temaslısı kurallarını değerlendir.

Sadece OPA aşısı ev halkı için risklidir.

Rotavirüs, KKK ve suçiçeği gibi aşıların ikincil geçiş riski çok düşüktür veya klinik olarak anlamlı değildir.

Anahtar Kavram

HIV pozitif çocuklarda canlı aşı uygulaması için immünolojik eşik değeri %15'tir.

Daha Fazla Pratik

Bağışıklık yanıtı düşük olabileceği için bu hastalarda Hepatit B aşısının çift doz veya 4 dozluk şema ile uygulanabileceğini hatırlayınız.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 312Soru →

Pediatri polikliniğine büyüme takibi için getirilen $13$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde; pubik kılların simfizis pubis üzerinde koyulaşıp kıvrımlı bir yapı kazandığı, penisin boyca uzamasının çap artışına göre daha belirgin olduğu ve her iki testis hacminin Prader orşidometresi ile $12$ mL olarak ölçüldüğü saptanmıştır. Bu fizik muayene bulguları doğrultusunda, hastanın içinde bulunduğu genital gelişim evresi aşağıdakilerden hangisidir?

Evre

1

Evre

2

Evre

3

Evre

4

Evre

5

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Evre $3$

Cevap

Fizik muayene bulguları (testis hacminin

12

mL olması, penisin boyuna uzaması ve pubik kıllanma özellikleri) Tanner Evre

3

ile tam uyumludur.

Tanner Evre

3

'te erkeklerde testis hacmi genellikle

10

15

mL arasındadır. Bu evrenin en ayırt edici özelliklerinden biri penisin özellikle boyuna uzamasıdır. Pubik kıllanma ise Evre

2

'deki ince tüylerden farklı olarak daha kaba, kıvrımlı ve koyu renkli hale gelmiştir ancak henüz uyluk iç yüzlerine dağılmamıştır. Bu bulguların tamamı hastada mevcuttur.

Adım Adım Çözüm

Testis hacmini değerlendir

12

Erkeklerde testis hacminin

10

15

mL arasında olması Evre

3

için karakteristiktir.

Penis büyüme paternini analiz et

Boyuna uzama > Çap artışı

Evre

3

'te penisin boyuna uzaması, çapındaki artıştan daha belirgindir. Çap artışı Evre

4

'te ön plana çıkar.

Pubik kıllanma dağılımını incele

Simfizis pubis üzerinde, koyu ve kıvırcık

Kılların simfizis pubis üzerinde sınırlı kalması ve kıvrımlı hale gelmesi Evre

3

bulgusudur.

Anahtar Kavram

Erkek çocuklarda Tanner Evre

3

özellikleri

Daha Fazla Pratik

Erkeklerde büyüme patlamasının (PHV) genellikle Tanner Evre

4

sırasında gerçekleştiğini unutmayınız.

Tahmini Süre:50s

Soru 313Soru →

$30$ aylık bir çocuk; karın şişliği, bacaklarda şişlik ve saç renginde bant şeklinde açılmalar (bayrak belirtisi) şikâyetleriyle getiriliyor. Fizik muayenesinde yaygın ödem, hepatomegali ve cildinde "soyulmuş boya manzarası" (flaky paint) saptanıyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Karaciğer yağlanması, apolipoprotein B-100 sentezindeki azalmaya bağlı VLDL taşınımının bozulması sonucu gelişir.

Ödem patogenezinde hipoalbüminemi ile birlikte sodyum-potasyum pompa fonksiyon bozukluğu ve su tutulumu rol oynar.

Saçlarda görülen renk değişiklikleri, melanin sentezinde görevli aromatik amino asitlerin eksikliğine bağlıdır.

Bilateral gode bırakan ödemi olan bir çocukta, boya göre ağırlık z-skoru

-3

SD

değerinin üzerinde ise ağır akut malnütrisyon tanısı dışlanır.

Kwashiorkor'da deri altı yağ dokusu, Marasmus klinik tablosuna kıyasla daha fazla oranda korunmuştur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Bilateral gode bırakan ödemi olan bir çocukta, boya göre ağırlık z-skoru $-3$ $SD$ değerinin üzerinde ise ağır akut malnütrisyon tanısı dışlanır.

Cevap

Bilateral gode bırakan ödemi olan bir çocukta, boya göre ağırlık z-skoru

-3

SD

değerinin üzerinde olsa dahi ağır akut malnütrisyon tanısı konulur.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre, bilateral gode bırakan ödem saptanan her çocuk, boya göre ağırlık z-skoruna bakılmaksızın 'Ağır Akut Malnütrisyon' (SAM) tanısı alır. Kwashiorkor'da ödem nedeniyle vücut ağırlığı olduğundan fazla ölçülebileceği için z-skoru yanıltıcı olabilir.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguları analiz edin.

Ödem, bayrak belirtisi ve soyulmuş boya manzarası Kwashiorkor tipinde ağır malnütrisyonu işaret eder.

Bu bulgular protein eksikliğinin baskın olduğu malnütrisyon tipine özgüdür.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanı kriterlerini hatırlayın.

Bilateral ödem varlığı, boya göre ağırlık veya kol çevresi ölçümünden bağımsız bir tanı kriteridir.

Ödem, vücut ağırlığını yapay olarak artırarak malnütrisyonun şiddetini maskeleyebilir.

Anahtar Kavram

Bilateral ödem varlığı, antropometrik ölçümler ne olursa olsun 'Ağır Akut Malnütrisyon' (SAM) tanısı için yeterlidir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 314Soru →

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve UNICEF'in bebek beslenmesi konusundaki güncel önerileri ile anne sütünün biyokimyasal ve immünolojik özellikleri birlikte değerlendirildiğinde, emzirme yönetimi ve süt içeriği hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Anne sütünde whey/kazein oranının

60/40

olması sindirimi kolaylaştırır; içeriğindeki laktoferrin demiri bağlayarak bakteriyostatik etki gösterir ve inek sütünde bulunan alerjenik beta-laktoglobulin anne sütünde yer almaz.

İnek sütündeki kalsiyum ve fosfor miktarı anne sütüne göre daha düşük olup,

1/2

olan kalsiyum/fosfor oranı kalsiyumun emilimini ve biyoyararlanımını anne sütüne göre daha verimli hale getirir.

Annenin aktif tüberküloz tanısı alması durumunda, basilin anne sütüne geçme ve bebeği enfekte etme riski nedeniyle sağılmış anne sütünün bebeğe verilmesi kesin kontrendikedir.

Sağlıklı bir yenidoğanda emzirme sarılığı gelişmesi ve total bilirubin düzeyinin

15 \, mg/dL

üzerine çıkması durumunda, fototerapiye başlamadan önce emzirmeye en az 24 saat ara verilmelidir.

Emzirme sırasında gelişen ve memede tek taraflı hassasiyet, kızarıklık ile yüksek ateşin eşlik ettiği mastit tablosunda, enfeksiyonun bebeğe geçmesini önlemek için emzirme sonlandırılarak sadece sağlam memeden beslenmeye devam edilmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütünde whey/kazein oranının $60/40$ olması sindirimi kolaylaştırır; içeriğindeki laktoferrin demiri bağlayarak bakteriyostatik etki gösterir ve inek sütünde bulunan alerjenik beta-laktoglobulin anne sütünde yer almaz.

Cevap

Anne sütünde whey/kazein oranının

60/40

olması sindirimi kolaylaştırırken; laktoferrin demiri bağlayarak bakteriyostatik etki sağlar ve inek sütünde bulunan beta-laktoglobulin anne sütünde yer almaz.

Anne sütü, sindirimi kolaylaştıran yüksek whey/kazein oranına (

60/40

) sahiptir. İçeriğindeki laktoferrin, serbest demiri bağlayarak ortamdan uzaklaştırır ve böylece demire ihtiyaç duyan patojenlerin çoğalmasını engelleyen güçlü bir bakteriyostatik etki oluşturur. Ayrıca, inek sütünde bulunan ve inek sütü protein alerjisinin en önemli nedenlerinden biri olan beta-laktoglobulin proteini anne sütünde doğal olarak bulunmaz.

Adım Adım Çözüm

Anne sütü ve inek sütünün protein bileşenlerini karşılaştırın.

Anne sütünde whey proteinleri baskınken (

60/40

), inek sütünde kazein baskındır (

20/80

). Ayrıca beta-laktoglobulin sadece inek sütünde bulunur.

Protein yapısı sindirilebilirlik ve alerjeniteyi belirler.

Anne sütünün immünolojik bileşenlerini inceleyin.

Laktoferrin demiri bağlayarak bakterilerin (E. coli gibi) çoğalmasını engeller (bakteriyostatik).

Enfeksiyonlara karşı koruyucu mekanizmaları anlamak emzirmenin önemini vurgular.

Klinik kontrendikasyonları ve yanlış bilinenleri analiz edin.

Aktif tüberkülozda direkt temas kısıtlanır ancak sağılmış süt güvenlidir. Mastit ve sarılıkta emzirme kesilmez.

Gereksiz yere emzirmenin sonlandırılmasını önlemek hayati önem taşır.

Anahtar Kavram

Anne sütünün biyokimyasal üstünlüğü, immünolojik koruyuculuğu ve emzirme kontrendikasyonlarının doğru yönetimi.

Alternatif Yöntem

Emzirme kontrendikasyonlarını 'kesin' (Galaktozemi, HIV, HTLV-1/2) ve 'geçici/yalancı' (Mastit, Hepatit B, TB) olarak sınıflandırmak soruyu daha hızlı çözmenizi sağlar.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 315Soru →

$2$ yaşındaki bir kız çocuk, iştahsızlık ve karın şişliği şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Yapılan antropometrik ölçümlerde boyu yaşına göre $50.$ persantilde (normal) saptanırken, ağırlığının boyuna göre oranı (weight-for-height) normalin oldukça altında bulunuyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede gode bırakan (yumuşak) ödem ve karaciğerde büyüme (hepatomegali) saptanıyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Marasmus

Kwashiorkor

Nutrisyonel bodurluk (Stunting)

Nefrotik sendrom

Anoreksiya nervoza

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kwashiorkor

Cevap

Ödem ve hepatomegalinin eşlik ettiği bu klinik tablo Kwashiorkor ile uyumludur.

Vakada sunulan çocukta boyun normal olması ancak ağırlığın düşük olması akut bir beslenme yetersizliğini gösterir. Bu tabloya eşlik eden 'gode bırakan ödem' ve 'hepatomegali', protein alımının ciddi şekilde eksik olduğu Kwashiorkor tipi malnütrisyonun en karakteristik bulgularıdır.

Adım Adım Çözüm

Antropometrik verileri analiz et.

Boyun normal saptanması akut bir süreci, ağırlık/boy oranının düşük olması ise akut malnütrisyonu (wasting) gösterir.

Boy kısalığı (bodurluk) kronik malnütrisyon göstergesidir; bu hastada boy normaldir.

Kritik klinik bulguları (ödem ve hepatomegali) değerlendir.

Malnütrisyon zemininde gelişen pretibial ödem Kwashiorkor için patognomonik bir bulgudur.

Protein eksikliği sonucu azalan plazma onkotik basıncı (hipoalbüminemi) ödeme yol açar.

Ayırıcı tanı yap.

Marasmus'ta ödem görülmezken, Kwashiorkor'da ödem temel tanı kriteridir.

Klinik bulgular protein enerji malnütrisyonunun Kwashiorkor alt tipine özgüdür.

Anahtar Kavram

Kwashiorkor'un Marasmus'tan en temel klinik farkı ödem varlığıdır.

Tahmini Süre:45s

Soru 316Soru →

Otuz dokuzuncu gebelik haftasında, $3100\text{ gram}$ ağırlığında sorunsuz bir normal doğumla dünyaya gelen ve şu an $10$ günlük olan erkek bebek, rutin izlem amacıyla polikliniğe getirilmiştir. Sadece anne sütü alan ve fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmayan bu bebeğin ailesine, başlanması gereken koruyucu destekler hakkında bilgi verilecektir.

Sağlık Bakanlığı standart bebek izlem protokollerine göre, bu bebeğin vitamin ve mineral destekleriyle ilgili aşağıdaki yönlendirmelerden hangisi doğrudur?

Bebeğin on beşinci gününden itibaren günlük

400\text{ U}

D vitamini başlanmalı ve dördüncü ayını doldurduğunda demir profilaksisi eklenmelidir.

Anne sütü D vitamini açısından yeterli olduğundan altıncı aya kadar ek desteğe gerek yoktur, altıncı ayda demir ve D vitamini birlikte başlanmalıdır.

Poliklinik ziyareti yapılan bugün günlük

800\text{ U}

D vitamini başlanmalı, ikinci ayın sonunda ise kilo alımını desteklemek için demir damlası tedaviye eklenmelidir.

Bebeğe sadece demir damlası dördüncü aydan itibaren verilmeli, D vitamini ihtiyacı için her gün düzenli güneşe çıkarılması yeterli görülmelidir.

İlk ayın bitiminde günlük

400\text{ U}

D vitamini başlanmalı, demir desteği ise ancak dokuzuncu aydaki tam kan sayımı sonucuna göre planlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Bebeğin on beşinci gününden itibaren günlük $400\text{ U}$ D vitamini başlanmalı ve dördüncü ayını doldurduğunda demir profilaksisi eklenmelidir.

Cevap

Term sağlıklı bir bebekte on beşinci günden itibaren 400 U D vitamini başlanması ve dördüncü ayını doldurduğunda demir profilaksisinin tedaviye eklenmesi gerektiğini belirten seçenektir.

Ulusal bebek izlem protokollerine göre; miadında (term) doğan sağlıklı bebeklerde D vitamini profilaksisi 15. günden itibaren

400\text{ U/gün}

olarak başlanmalı ve en az bir yaşına kadar kesintisiz devam edilmelidir. Bebek halihazırda 10 günlük olduğu için, 5 gün sonra bu takviyeye başlanması uygundur. Ek olarak, term bebeklerde maternal demir depoları ilk 4 ay bebeğe yettiğinden, profilaktik demir damlası uygulamasına 4. ay doldurulduğunda (

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda) başlanmalıdır. Doğru seçenek her iki profilaksinin zamanlamasını ve dozunu ulusal standartlara uygun şekilde ifade etmektedir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşını ve mevcut durumunu değerlendirme

Bebek 39 haftalık (term) doğmuş ve şu anda 10 günlüktür.

Gestasyonel yaş, başlanacak profilaksilerin zamanlamasını (özellikle demir) doğrudan değiştirir.

D vitamini profilaksisi standartlarını uygulama

Term ve preterm tüm bebeklere postnatal 15. günden itibaren

400\text{ U/gün}

D vitamini başlanır. Bebek şu an 10 günlük olduğu için beş gün sonra bu tedaviye başlanmalıdır.

Anne sütü dahil tüm beslenme şekillerinde D vitamini desteği evrensel bir gerekliliktir.

Demir profilaksisi standartlarını uygulama

Term bebeklerde fetal demir depoları ilk 4 ay boyunca yeterli olduğundan, profilaktik demir desteği (

1\text{ mg/kg/gün}

) 4. ayını doldurduğunda başlanır.

Demir eksikliği anemisini önlemek için depoların tükenmeye başladığı 4. ay kritik bir başlama zamanıdır.

Anahtar Kavram

Sağlıklı term yenidoğanlarda rutin D vitamini ve demir profilaksisinin zamanlaması ve dozları

Soru 317Soru →

Büyüme takibi yapılan $9$ yaşındaki bir erkek hastanın antropometrik verileri ve ebeveyn boyları incelenerek şu sonuçlar elde edilmiştir:

Yaş	Boy ( $cm$ )	Persentil
$2$ yaş	$87$	$50$ . persentil
$5$ yaş	$108$	$25$ . persentil
$7$ yaş	$118$	$10$ . persentil
$9$ yaş (Güncel)	$125$	$3$ . persentil

Hastanın son bir yıldaki boy uzama hızı $5$ cm/yıl, kemik yaşı ise $7$ yaş olarak belirlenmiştir. Annesinin boyu $162$ cm, babasının boyu $175$ cm olan bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yapısal büyüme ve puberte gecikmesi

Ailesel (genetik) boy kısalığı

Büyüme hormonu eksikliği

Nutrisyonel boy kısalığı

Primer hipotiroidi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Yapısal büyüme ve puberte gecikmesi

Cevap

Yapısal büyüme ve puberte gecikmesi

Vakada boyun

50

. persentilden

3

. persentile gerilemesi ancak güncel büyüme hızının (

5

cm/yıl) korunması, kemik yaşının takvim yaşından geri olması ve hedef boyun (

175

cm) normal sınırlarda olması tipik bir yapısal büyüme ve puberte gecikmesi tablosudur. Bu çocuklar puberteye geç girerler ancak büyüme süreçleri daha uzun sürdüğü için normal nihai boylarına ulaşırlar.

Adım Adım Çözüm

Boy persentil seyri ve büyüme hızının değerlendirilmesi

Çocukta

2

yaşından itibaren bir persentil kaybı (

50

'den

3

'e) görülse de, güncel boy uzama hızı

5

cm/yıl ile normalin alt sınırındadır.

Patolojik boy kısalıklarında büyüme hızı genellikle belirgin düşük olur; yapısal gecikmede ise persentil kaybı sonrası hız normale döner.

Kemik yaşının değerlendirilmesi

Kemik yaşı (

7

yaş), takvim yaşından (

9

yaş)

2

yıl geridir.

Kemik yaşı geriliği, büyüme potansiyelinin devam ettiğini gösterir ve yapısal gecikme lehinedir; ailesel boy kısalığında kemik yaşı geri kalmaz.

Hedef boy (orta-ebeveyn boyu) hesaplaması

Hedef Boy

= (162 + 175 + 13) / 2 = 175

cm.

Çocuğun hedef boyu yaklaşık

175

cm olup toplum ortalamasındadır (

50

. persentil civarı). Bu durum, mevcut boy kısalığının geçici bir durum (yapısal gecikme) olduğunu destekler.

Anahtar Kavram

Yapısal büyüme ve puberte gecikmesi (CDGP), normal büyüme hızı, kemik yaşı geriliği ve normal hedef boy ile karakterize, puberte sonrası normal nihai boya ulaşılan bir durumdur.

Soru 318Soru →

İki buçuk yaşında bir erkek çocuk, uzun süredir devam eden yetersiz beslenme öyküsüyle mülteci kampından polikliniğe getiriliyor. Yapılan değerlendirmede boya göre ağırlık Z-skorunun $-3.5$ olduğu görülüyor. Fizik muayenesinde deri altı yağ dokusunun tamamen kaybolduğu, yüzünün 'ihtiyar adam' görünümünde olduğu ve ekstremitelerinde gode bırakan ödemin bulunmadığı saptanıyor. Çocuğa yatışının ilk gününde, hızlı toparlanması amacıyla Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) stabilizasyon fazı kuralları atlanarak doğrudan yüksek kalorili (karbonhidrattan zengin) enteral beslenme başlanıyor. Yatışının 3. gününde hastada ani başlayan solunum sıkıntısı, kardiyak aritmi ve derin kas güçsüzlüğü tablosu gelişiyor.

Bu hastanın en olası başlangıç tanısı ve beslenme tedavisi sonrası gelişen akut tablonun temel fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerin hangisinde birlikte ve doğru olarak verilmiştir?

Marasmus – İnsülin salınımının artmasıyla fosfat, potasyum ve magnezyumun hızla hücre içine girmesi

Kwashiorkor – Şiddetli hipoalbuminemi nedeniyle intravasküler sıvının interstisyel alana kaçması

Marasmik-Kwashiorkor – Erken başlanan demir tedavisine ikincil gelişen serbest radikal hasarı

Marasmus – Sodyum kısıtlamasına uyulmamasına bağlı gelişen hipervolemik kalp yetersizliği

Kwashiorkor – Artmış protein yüküne bağlı üre döngüsü kapasitesinin aşılması ve hiperamonyemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Marasmus – İnsülin salınımının artmasıyla fosfat, potasyum ve magnezyumun hızla hücre içine girmesi

Cevap

Doğru yanıt, ödemin olmaması nedeniyle tanının Marasmus olduğunu ve yüksek kalorili beslenmeye bağlı artan insülinin hücre içine elektrolit geçişini tetiklediğini belirten seçenektir.

Hastada şiddetli zayıflama olmasına rağmen ödemin saptanmaması tanının Marasmus olduğunu kesinleştirir. Tedavinin başında DSÖ'nün önerdiği düşük kalorili ve temkinli stabilizasyon fazı yerine, aniden yüksek kalorili (özellikle karbonhidrat içeren) enteral formülaların verilmesi pankreastan insülin salınımını güçlü bir şekilde uyarır. İnsülin, anabolik süreçleri başlatırken kanda zaten sınırda olan fosfat, potasyum ve magnezyumun hızla hücre içine girmesine neden olur. Buna bağlı gelişen ağır hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi tablosuna 'Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromu' denir. Bu sendrom; solunum kaslarında yetersizlik, kardiyak aritmiler, derin kas güçsüzlüğü ve nörolojik bozukluklarla karakterizedir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik bulgularına göre malnütrisyon tipini belirlemek.

Boya göre ağırlık Z-skoru -3.5 (şiddetli) ve gode bırakan ödem yok. Bu bulgular Marasmus ile uyumludur.

DSÖ kriterlerine göre Kwashiorkor tanısı için ödem şarttır; ödem yoksa ve ciddi antropometrik kayıp varsa tanı Marasmus'tur.

Uygulanan tedaviyi ve gelişen komplikasyonu analiz etmek.

Açlık sonrası aniden yüksek karbonhidratlı (kalorili) beslenme başlanmış ve aritmi, solunum sıkıntısı, kas güçsüzlüğü gelişmiş.

Bu klinik triad, hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi ile seyreden Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromunun klasik tablosudur.

Komplikasyonun fizyopatolojik mekanizmasını açıklamak.

Karbonhidrat alımı insülin salınımını uyarır; insülin glukoz ile birlikte fosfat, potasyum ve magnezyumun hücre içine girmesini sağlar, serum düzeyleri hızla düşer.

Uzun süreli açlıkta toplam vücut elektrolit depoları zaten tükenmiştir; hücre içine kayma kan düzeylerini kritik seviyelere çekerek semptomlara yol açar.

Anahtar Kavram

Ağır protein-enerji malnütrisyonunda tanısal ayrım (Marasmus vs Kwashiorkor) ve Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromu patofizyolojisi

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 319Soru →

Evde, miadında, sorunsuz bir doğumla dünyaya gelen ve şu an $1$ haftalık olan sağlıklı bir bebek, ilk kez çocuk sağlığı izlemine getirilmiştir. Sadece anne sütü ile beslenen bu bebeğin profilaktik vitamin ve mineral desteği planlanırken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Hemorajik hastalığı önlemek için

1\text{ mg}

Vitamin K intramüsküler (IM) olarak uygulanmalı ve

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteği başlanmalıdır.

Sadece

400\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalı, Vitamin K desteği için bebeğin

1.

ayını doldurması beklenmelidir.

Doğum ağırlığı

2500\text{ gram}

üzerindeyse Vitamin K uygulamasına gerek yoktur, sadece

4\text{ aylık}

olunca demir başlanmalıdır.

1\text{ mg}

Vitamin K oral yolla verilmeli ve

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda demir desteği hemen başlanmalıdır.

D vitamini desteğine

15.

günden itibaren başlanmalı, Vitamin K ise sadece aktif kanama bulgusu gelişirse uygulanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Hemorajik hastalığı önlemek için $1\text{ mg}$ Vitamin K intramüsküler (IM) olarak uygulanmalı ve $400\text{ IU/gün}$ D vitamini desteği başlanmalıdır.

Cevap

Hemorajik hastalığı önlemek için Vitamin K'nın intramüsküler uygulanması ve günlük D vitamini desteğinin başlanması en uygun yaklaşımdır.

Sağlıklı bir yenidoğanın izleminde iki temel profilaksi hayati önem taşır: Birincisi, yenidoğanın hemorajik hastalığını (VKHB) önlemek amacıyla doğumdan hemen sonra yapılması gereken

1\text{ mg}

IM Vitamin K uygulamasıdır. İkincisi ise, raşitizm gelişimini önlemek amacıyla doğumdan itibaren başlanması gereken

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğidir. Ev doğumlarında bu uygulamalar atlanabildiği için ilk çocuk sağlığı izleminde bu eksikliklerin tamamlanması gereklidir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin doğum koşullarını değerlendir.

Bebek evde doğduğu için hastanede rutin yapılan profilaktik uygulamaların (Vitamin K) yapılmadığı varsayılır.

Yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için Vitamin K uygulaması kritiktir.

Vitamin K profilaksisi planla.

Doğumdan sonraki ilk fırsatta

1\text{ mg}

Vitamin K intramüsküler (IM) uygulanmalıdır.

IM uygulama, oral uygulamaya göre daha etkin ve standart koruma sağlar.

D vitamini profilaksisi planla.

Günde

400\text{ IU}

dozunda D vitamini başlanır.

Türkiye'de tüm bebeklere doğumdan itibaren en az 1 yaşına kadar D vitamini desteği önerilmektedir.

Demir desteği gerekliliğini kontrol et.

Bebek miadında olduğu için demir desteği

4.

ayda başlanacaktır.

Anne sütü alan miadında bebeklerde demir depoları ilk 4 ay yeterlidir.

Anahtar Kavram

Yenidoğan döneminde rutin Vitamin K ve Vitamin D profilaksisi zamanlaması ve uygulama yöntemi.

Daha Fazla Pratik

Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde demir desteği başlama zamanı ve dozajındaki farkları gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 320Soru →

Anne sütü ile beslenen $9$ aylık sağlıklı bir süt çocuğunun beslenme gereksinimleri ve tamamlayıcı besinlerin fizyolojik etkileri ile ilgili aşağıdaki klinik değerlendirmelerden hangisi yanlıştır?

Süt çocuklarında mide kapasitesi yaklaşık

30

mL/kg olup, sunulan besinlerin enerji yoğunluğunun en az

0,8

kcal/g düzeyinde tutulması gastrik kapasitenin aşılmadan enerji ihtiyacının karşılanması için kritiktir.

Anne sütü alan bir bebeğin

6

11

. aylar arasındaki günlük demir gereksiniminin yaklaşık %

95

97

'si tamamlayıcı besinler tarafından karşılanmak zorundadır.

Tam inek sütünün erken başlanması, anne sütüne göre yaklaşık

3

kat daha yüksek renal solüt yükü (

RSL

) oluşturarak, özellikle ateşli hastalıklar sırasında hipernatremik dehidratasyon riskini artırır.

Tamamlayıcı besinlere tuz eklenmemesi; sadece böbrek immatüritesi nedeniyle değil, aynı zamanda ileri yaşlarda hipertansiyon riskini azaltmaya yönelik 'metabolik programlama' stratejisinin bir parçasıdır.

Erken dönemde (ilk

1

yaş) enerjinin %

20

'sinden fazlasının proteinden karşılanması, IGF-

1

düzeylerini artırarak büyüme hızını optimize eder ve erişkin dönemde obezite riskine karşı koruyucu bir bariyer oluşturur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Erken dönemde (ilk $1$ yaş) enerjinin % $20$ 'sinden fazlasının proteinden karşılanması, IGF- $1$ düzeylerini artırarak büyüme hızını optimize eder ve erişkin dönemde obezite riskine karşı koruyucu bir bariyer oluşturur.

Cevap

Proteinden zengin beslenmenin erişkin dönemde obezite riskine karşı koruyucu olduğunu savunan seçenek yanlıştır; aksine bu durum obezite riskini artırır.

Doğru (yanlış olan) ifade, yüksek proteinli beslenmenin obeziteye karşı koruyucu olduğunu belirten seçenektir. 'Erken Protein Hipotezi'ne göre, yaşamın ilk yılında proteinden zengin beslenme, insülin ve IGF-1 (İnsülin benzeri büyüme faktörü-1) düzeylerini yükseltir. Bu hormonal artış, hızlı ağırlık artışına, yağ hücrelerinin çoğalmasına ve uzun vadede (erişkinlikte) obezite riskinin belirgin şekilde artmasına yol açar. Bu duruma 'metabolik programlama' denir.

Adım Adım Çözüm

Gastrik kapasite ve enerji yoğunluğu ilişkisini değerlendir.

30

mL/kg mide kapasitesi ile

0,8

kcal/g enerji yoğunluğu arasındaki ilişki doğrudur.

Bebeklerin mide hacmi küçük olduğu için birim hacimdeki kalori miktarının yeterli olması gerekir.

Demir gereksinimi ve anne sütü içeriğini analiz et.

Gereksinimin %

95

97

'sinin tamamlayıcı besinden gelmesi gerektiği doğrudur.

Anne sütü demir açısından fakirdir ve

6

. aydan sonra depolar yetersiz kalır.

İnek sütünün renal ve gastrointestinal etkilerini incele.

Yüksek renal solüt yükü ve dehidratasyon riski bilgisi doğrudur.

İnek sütündeki protein ve mineral yükü bebek böbreği için fazladır.

Erken Protein Hipotezi ve obezite ilişkisini kontrol et.

Yüksek protein alımının obeziteden korumadığı, aksine risk oluşturduğu saptandı.

IGF-

1

artışı adiposit proliferasyonunu ve hızlı kilo alımını tetikler.

Anahtar Kavram

Erken Protein Hipotezi ve Metabolik Programlama

Daha Fazla Pratik

İnek sütü ile fermente süt ürünleri (yoğurt, peynir) arasındaki renal solüt yükü ve alerjenite farklarını gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

ÖncekiSayfa 16 / 19Sonraki

Genel Pediatri

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar