Endokrin Cerrahi

Fizik muayenesinde gövdesinde çok sayıda $5$ mm'den büyük sütlü kahve (café-au-lait) lekeleri, aksiller bölgede çillenme ve biyomikroskobik göz muayenesinde iris hamartomları (Lisch nodülleri) saptanan $40$ yaşında erkek hastada; yeni başlayan hafif hiperglisemi, yağlı dışkılama (steatore) ve biliyer kolik tarzında karın ağrısı şikayetleri gelişmiştir. Yapılan abdominal görüntülemede duodenumun ikinci kıtasında, periampuller bölgeye yakın yerleşimli $2,5$ cm çapında bir kitle saptanmıştır. Bu hastada klinik tabloya neden olan nöroendokrin tümörün histopatolojik incelemesinde saptanması beklenen karakteristik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

39 yaşında kadın hasta; son 3 aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yoğun terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde sağ adrenal bezde $4.5$ cm'lik kitle saptanıyor ve 24 saatlik idrarda metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı $185/110$ mmHg, nabız $118/dk$ olarak ölçülüyor. Bu hastada planlanan cerrahi öncesi uygulanacak medikal hazırlık stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuran bir hastada, yapılan tetkikler sonucunda sürrenal bezde kitlesel lezyon ve idrar katekolamin metabolitlerinde belirgin artış saptanmıştır. Feokromositoma tanısı kesinleşen bu hastanın preoperatif medikal hazırlık stratejisiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$34$ yaşındaki kadın hasta, boyun bölgesinde fark ettiği sertlik şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde $8$ yaşındayken Hodgkin lenfoma tanısı aldığı ve bu dönemde boyun bölgesine radyoterapi uygulandığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sol lobda yaklaşık $1$ cm çapında, sert, hareketli bir nodül palpe ediliyor. Hastanın laboratuvar ve görüntüleme bulguları aşağıdadır:

Laboratuvar Bulguları:
- TSH: $2.2$ mIU/L ($0.4 - 4.0$)
- sT3: $3.2$ pg/mL ($2.3 - 4.2$)
- sT4: $1.3$ ng/dL ($0.8 - 1.8$)

Tiroid Ultrasonografisi (USG):
- Sol lob orta kesimde $9 \times 7$ mm boyutunda, hipoekoik, sınırları düzensiz, içerisinde punktat mikrokalsifikasyonlar izlenen solid nodül.

Bu hasta için en uygun yönetim planı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, boyunda giderek büyüyen şişlik ve son zamanlarda belirginleşen yutkunma güçlüğü şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobda yaklaşık $4$ cm boyutunda, sert ve düzgün yüzeyli bir nodül saptanıyor.

Laboratuvar Bulguları:
- TSH: $1.8$ mU/L ($0.4-4.0$)
- sT3: $3.2$ pg/mL ($2.3-4.2$)
- sT4: $1.2$ ng/dL ($0.7-1.8$)

Ultrasonografi:
Sağ lobda $45 \times 35$ mm boyutlarında, solid, hipoekoik nodül; trakeada sola deviyasyon ve bası bulgusu izleniyor.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB):
Bethesda II (Benign).

Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hastaya bel ağrısı nedeniyle çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sağ adrenal bezde $3.5$ cm çapında, $15$ Hounsfield ünitesi (HU) yoğunluğa sahip, düzgün sınırlı bir kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde belirgin bir patoloji saptanmıyor ancak tıbbi öyküsünde son bir yılda ortaya çıkan ve kontrolü zor olan Tip 2 diyabet ve osteoporoz olduğu öğreniliyor. Yapılan biyokimyasal değerlendirmede; $1$ mg deksametazon baskılama testi sonucu $3.4$ $\mu g/dL$, plazma ACTH düzeyi $6$ $pg/mL$ (N: $10-60$), idrar metanefrinleri ve plazma aldosteron/renin oranı normal saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, özellikle karbonhidrattan zengin yemeklerden $2-3$ saat sonra ortaya çıkan terleme, çarpıntı, el titremesi ve bayılma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $3$ yıl önce morbid obezite nedeniyle gastrik bypass cerrahisi geçirdiği öğreniliyor. Yapılan fizik muayene olağandır. Tanısal amaçla uygulanan $72$ saatlik açlık testi negatif sonuçlanırken; karışık öğün testi (mixed meal test) sırasında plazma glukozu $42$ mg/dL iken insülin düzeyi $12 \mu U/mL$ (N: $<3$) ve C-peptid düzeyi $2.4$ ng/mL (N: $<0.6$) saptanıyor. Abdominal BT ve EUS tetkiklerinde pankreasta kitle saptanmıyor. Yapılan "Kalsiyum Stimülasyonlu Arteriyel Venöz Örnekleme" (ASVS) testinde; gastroduodenal, süperior mezenterik ve splenik arter enjeksiyonlarının tamamında hepatik venöz insülin düzeylerinde bazale göre $>2$ kat artış saptanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı ve en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$41$ yaşında erkek hasta; ataklar halinde gelen çarpıntı, yaygın terleme ve şiddetli baş ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $175/105$ mmHg, nabız $130$/dakika ve ritmik saptanıyor. Hastada feokromositoma şüphesiyle tetkikler planlanırken, belirgin taşikardiyi kontrol altına almak amacıyla intravenöz yoldan non-selektif bir $\beta$-blokör olan propranolol uygulanıyor. Uygulamadan kısa süre sonra hastanın kan basıncı $270/165$ mmHg düzeyine yükseliyor ve akut sol ventrikül yetmezliği ile uyumlu klinik tablo gelişiyor.

Buna göre, bu hastada paradoksal kan basıncı yükselmesine ve klinik tablonun ağırlaşmasına neden olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında, Multipl Endokrin Neoplazi Tip $1$ (MEN-1) tanılı bir kadın hastada, dirençli peptik ülserler ve kronik diyare nedeniyle yapılan tetkikler sonucunda Zollinger-Ellison sendromu (gastrinoma) tanısı konuluyor. Cerrahi eksplorasyon sırasında duodenum duvarında $1$ cm çapında tekil bir tümöral odak saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir kadın hastanın tiroid sol lobundaki $2.2$ cm'lik nodülünden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu Bethesda VI (Medüller Tiroid Kanseri ile uyumlu) olarak rapor edilmiştir. Bu hastada cerrahi planlanmadan önce, operasyon sırasında gelişebilecek hayatı tehdit edici bir komplikasyonu önlemek amacıyla öncelikle yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta; üç farklı antihipertansif ilaç (tiazid diüretik dahil) kullanmasına rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı ($165/105$ $mmHg$) ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde patolojik bir bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $3,1$ $mEq/L$ ($N: 3,5-5,0$) ve plazma aldosteron/renin oranı ($ARR$) $35$ ($N < 20$) olarak saptanıyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ tiroid lobunda yaklaşık $1.5$ cm çapında, sert ve fikse olmayan bir nodül palpe ediliyor. Ultrasonografide (USG) nodülün hipoekoik yapıda olduğu ve mikrokalsifikasyonlar içerdiği; servikal bölgede şüpheli lenfadenopati bulunmadığı saptanıyor. Hastanın anamnezinde $12$ yıl önce Hodgkin lenfoma tanısıyla boyun bölgesine radyoterapi aldığı öğreniliyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Folliküler Neoplazi (Bethesda $IV$)' olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır ataklar halinde gelen çarpıntı, aşırı terleme ve titreme şikayetleri nedeniyle başvurduğu dış merkezde hipertiroidi ön tanısıyla propranolol tedavisi başlanmıştır. İlacın ilk dozunu aldıktan yaklaşık $30$ dakika sonra şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, bulantı, çarpıntı ve ciddi nefes darlığı ile acil servise başvurmuştur. Acil servisteki fizik muayenesinde kan basıncı $255/145 mmHg$, nabız $118/dk$ saptanmış; akciğer bazallerinde dinlemekle raller duyulmuştur. Fundus muayenesinde yeni gelişen hemorajiler saptanmıştır.

Bu hastadaki klinik tablonun gelişiminden sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma ve cerrahi öncesi izlenmesi gereken en uygun hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, iki yıl önce evre II bronkojenik karsinom nedeniyle opere edilmiş ve takibe alınmıştır. Rutin takip amacıyla çekilen abdominal BT'de sağ sürrenal bezde yeni ortaya çıkan, $2,8$ cm çapında ve radyodensitesi $24$ Hounsfield Ünitesi (HU) olan bir kitle saptanıyor. Yapılan biyokimyasal taramalarda; $24$ saatlik idrar metanefrin ve normetanefrin düzeyleri, plazma aldosteron/renin oranı ve $1$ mg deksametazon supresyon testi sonuçları normal sınırlarda bulunuyor. Bu aşamada hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, rutin kontrollerinde kalsiyum yüksekliği saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Bilinen ek hastalığı ve şikayeti olmayan hastanın fizik muayenesi normaldir. Laboratuvar incelemelerinde;

- Serum kalsiyumu: $10.8\text{ mg/dL}$ (N: $8.5-10.5$)
- Albümin: $4.2\text{ g/dL}$
- Fosfor: $2.4\text{ mg/dL}$ (N: $2.5-4.5$)
- PTH: $115\text{ pg/mL}$ (N: $15-65$)
- 24 saatlik idrar kalsiyumu: $95\text{ mg}$ ($1.8\text{ litre}$ idrar hacmi)
- Serum kreatinin: $1.1\text{ mg/dL}$
- İdrar kreatinin: $80\text{ mg/dL}$
- $25\text{-OH Vitamin D}$ düzeyi: $11\text{ ng/mL}$

Bu hasta için bir sonraki en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, tekrarlayan böbrek taşı düşürme şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $11.2$ mg/dL, fosfor $2.1$ mg/dL ve Parathormon (PTH) düzeyi $95$ pg/mL olarak saptanıyor. Hastanın özgeçmişinden 2 yıldır galaktore nedeniyle medikal tedavi aldığı, soygeçmişinden ise babasının tedaviye dirençli peptik ülser nedeniyle mide ameliyatı geçirdiği öğreniliyor. Boyun ultrasonografisinde sağ alt paratiroid lojunda $1$ cm çapında hipoe koik lezyon izlenirken diğer bezler net değerlendirilemiyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, boyun sol tarafında ele gelen kitle nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol tiroid lobunda yaklaşık $3$ cm'lik sert ve mobil bir kitle saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sol lobda $3.2 \times 2.4$ cm boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı solid bir nodül izlenirken; sağ lob ve boyun lenf nodları normal olarak değerlendiriliyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi (Bethesda Kategori IV)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Ataklar halinde gelen baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri olan bir hastada feokromositoma tanısı kesinleşmiştir. Cerrahi rezeksiyon planlanan bu hastanın preoperatif (ameliyat öncesi) hazırlığında izlenmesi gereken en doğru tıbbi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında erkek hasta; ani başlayan zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve bol terleme atakları nedeniyle acil servise başvuruyor. Atak sırasında kan basıncı $210/130$ $mmHg$ ölçülen hastanın laboratuvar incelemesinde üriner metanefrin düzeyleri normalin $5$ katı saptanıyor. Çarpıntı şikayetini dindirmek amacıyla dış merkezde sadece propranolol başlanan hastada, kısa süre sonra kan basıncının $250/150$ $mmHg$ seviyesine yükseldiği ve semptomların şiddetlendiği gözleniyor.

Bu hastada gelişen paradoksal hipertansiyonun temel fizyopatolojik mekanizması ve cerrahi öncesi izlenmesi gereken en uygun hazırlık stratejisi aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak verilmiştir?

Cushing sendromu klinik şüphesi (santral obezite, stria, hipertansiyon) ile değerlendirilen $38$ yaşında kadın hastanın laboratuvar incelemelerinde; $24$ saatlik idrar serbest kortizolü yüksek, gece yarısı tükürük kortizolü yüksek ve $1$ $mg$ deksametazon supresyon testi sonrası kortizol düzeyi $7$ $\mu g/dL$ (supresyon izlenmemiş, normal: $<1.8$ $\mu g/dL$) bulunmuştur. Eş zamanlı bakılan plazma $ACTH$ düzeyi ise $<5$ $pg/mL$ (normal: $10-60$ $pg/mL$) olarak ölçülmüştür.

Bu laboratuvar bulgularına göre, hastada etiyolojik tanıyı netleştirmek için yapılması gereken bir sonraki en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?