Gastroenteroloji

Karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen $58$ yaşında kadın hasta, son $24$ saattir artan karın ağrısı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede batında yaygın hassasiyet ve rebound saptanıyor. Hastadan alınan asit sıvısının incelemesinde polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı $850/mm^3$ olarak bulunuyor. Asit biyokimyasında total protein: $3.2$ g/dL, glukoz: $35$ mg/dL ve LDH: $500$ U/L (serum üst sınırının üzerinde) saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $4$ saat önce yağlı bir yemek sonrası başlayan, sağ üst kadranda sırta vuran ağrı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. İlk değerlendirmede ateşi $36.8^\circ C$ ölçülüyor, Murphy bulgusu saptanmıyor ve laboratuvar değerleri normal bulunuyor. Ancak hasta acil gözlem süresinin $8$. saatinde ağrısının geçmediğini, aksine şiddetlendiğini ifade ediyor. Tekrar yapılan muayenede ateşin $38.3^\circ C$'ye yükseldiği ve Murphy bulgusunun pozitifleştiği saptanıyor. Bu hastadaki klinik tablonun değişimi aşağıdakilerden hangisi ile en iyi açıklanır?

$56$ yaşında kadın hasta, $Hepatit B$'ye bağlı Child-Pugh B evre karaciğer sirozu nedeniyle takip edilmektedir. Son $2$ gündür gelişen hafif ateş, sağ yan ağrısı ve nefes darlığında artış şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor; batında yer değiştiren matite pozitif bulunuyor. Çekilen akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor, parankimal infiltrasyon saptanmıyor. Yapılan torasentez analizinde; plevral sıvı proteini $1,2\text{ g/dL}$, $LDH$ $70\text{ U/L}$ (eş zamanlı serum $LDH$ $210\text{ U/L}$), parçalı lökosit ($PMN$) sayısı $620\text{/mm}^3$ olarak bulunuyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır devam eden epigastrik ağrı ve son $6$ saattir gelişen melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde osteoartrit nedeniyle yoğun non-steroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $95$/dk saptanıyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisinde mide antrumunda $2$ cm çapında ülser ve ülser tabanında kuvvetli irrigasyon ile yerinden ayrılmayan, koyu renkli, geniş bir yapışık pıhtı (Forrest IIb) izleniyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında kadın hasta, non-alkolik steatohepatit ($NASH$) zemininde gelişen karaciğer sirozu ve asit nedeniyle poliklinikte takip edilmektedir. Hasta, son $2$ haftadır düşük sodyumlu diyete ($<2$ g/gün) tam uyum gösterdiğini ve önerilen spironolakton $400$ mg/gün ile furosemid $160$ mg/gün dozlarını aksatmadan kullandığını belirtmektedir. Buna rağmen karın şişliğinde azalma olmadığını ve son $1$ haftadır tartı takibinde vücut ağırlığının değişmediğini ifade etmektedir. Fizik muayenesinde batında yer değiştiren matite pozitif olup, belirgin distansiyon saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $0.9$ mg/dL, sodyum $134$ mEq/L ve potasyum $4.6$ mEq/L olarak saptanmıştır. Bu klinik tabloya göre en olası tanı ve bir sonraki basamakta uygulanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

50 yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu zemininde ani başlayan masif kan kusma (hematemez) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Yapılan ilk muayenede hastanın konfüzyonel olduğu, kan basıncının $80/40$ mmHg ve nabzının $130/dakika$ olduğu saptanıyor. Bu hastanın acil yönetiminde öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında kadın hasta, bir aydır devam eden müphem karın ağrısı ve dolgunluk hissi ile başvuruyor. Fizik muayenede sol üst kadranda ele gelen kitle saptanıyor. Batın BT ve MR incelemelerinde; pankreas kuyruk kesiminde yerleşimli, 8 cm çapında, iyi sınırlı, kalın bir fibroz kapsülle çevrili, içerisinde hemorajik ve kistik dejenerasyon alanları barındıran solid kitle izleniyor. Kitle içerisinde kalsifikasyon saptanmıyor. Yapılan EUS eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisinde; fibrovasküler kor etrafında dizilmiş, psödopapiller yapılar oluşturan uniform hücreler görülüyor. İmmünohistokimyasal incelemede tümör hücreleri CD10, Vimentin ve Nükleer Beta-katen ile pozitif; Kromogranin A ve Sinaptofizin ile negatif boyanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında bir erkek hasta, aşırı alkol alımı sonrası başlayan, sırtına yayılan şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede karın üst kadranlarda hassasiyet ve bağırsak seslerinde azalma saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum lipaz düzeyi normalin $5$ katı olarak bulunuyor. Akut pankreatit tanısı konulan bu hastada, pankreatik nekrozun varlığını ve yaygınlığını en doğru şekilde değerlendirmek için yapılması gereken işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır devam eden gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) tanısıyla izlenmektedir. Hastaya yapılan kontrol üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; skuamokolumnar bileşkenin (Z-hattı) gastroözofageal bileşkeden proksimale doğru $5$ cm yer değiştirdiği (Prague $C4M5$) izleniyor. Bu segmentin distalinde, saat $4$ hizasında yaklaşık $6$ mm çapında, hafif kabarık nodüler bir alan saptanıyor. Biyopsi sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun bir sonraki yönetim adımı hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilirken ani başlayan masif hematemez şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hemodinamik resüsitasyon ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılan acil üst GİS endoskopisinde özofagus distalinde aktif kanayan varisler saptanıyor. Bu hastada kanama kontrolü için uygulanması gereken altın standart endoskopik tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve yemeklerden sonra dolgunluk şikayeti ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde antrumda ülsere, sınırları düzensiz bir lezyon izleniyor. Biyopsi sonucu "Düşük dereceli B hücreli MALT (mukoza ile ilişkili lenfoid doku) lenfoma" olarak raporlanıyor. Hastada *Helicobacter pylori* enfeksiyonu saptanıyor. Uygun eradikasyon tedavisi sonrası $H. pylori$'nin eradike edildiği üre-nefes testi ile doğrulanıyor. Ancak $6$ ay sonra yapılan kontrol endoskopik biyopsilerinde lenfomanın histolojik olarak gerilemediği görülüyor. Bu hastada eradikasyon tedavisine yanıtsızlığı açıklayan en olası moleküler bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, $6$ yıldır Crohn hastalığı (ileokolik tutulum) tanısıyla takip edilmektedir. Hastanın son bir aydır her iki bacağında belirginleşen şişlik ve idrar miktarında azalma şikayeti mevcuttur. Fizik muayenesinde pretibial $2+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; kreatinin $1.9$ mg/dL, albümin $2.4$ g/dL ve tam idrar tetkikinde $4+$ proteinüri saptanıyor. Bu hastada mevcut klinik tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır giderek artan halsizlik, kaşıntı ve göz aklarında sararma şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $1$ yıl önce her iki submandibüler bezde ağrısız şişlik nedeniyle tetkik edildiği ve "non-spesifik siyaladenit" tanısı aldığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde; total bilirubin $7.2$ mg/dL, direkt bilirubin $5.1$ mg/dL, alkalen fosfataz (ALP) $920$ U/L ve GGT $480$ U/L olarak saptanıyor. Çekilen manyetik rezonans kolanjiyopankreatografide (MRCP) koledok distalinde uzun segmentli darlık ve intrahepatik safra yollarında hafif dilatasyon izleniyor. Abdominal BT'de pankreasın diffüz olarak genişlediği ve çevresinde "kapsül benzeri" hipodens bir halenin bulunduğu görülüyor. Bu hastada en olası tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan nefes darlığı şikayeti olan hastanın yapılan fizik muayenesinde çomak parmak ve gövdede yaygın örümcek anjiyomlar saptanıyor. Hastanın yatar pozisyonda $\%96$ olan arteriyel oksijen satürasyonunun ($SaO_2$), oturur pozisyona geçtiğinde $\%91$ düzeyine gerilediği (ortodeoksi) gözleniyor. Bu hastada kesin tanıya yönelik yapılacak olan kontrastlı ekokardiyografide (kabarcık testi) aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$32$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden, günde $8$-$10$ kez olan kanlı-mukuslu dışkılama ve tenesmus şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde pretibial bölgede ağrılı, eritematöz nodüler lezyonlar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde sedimentasyon ve CRP yüksekliği dışında özellik saptanmıyor. Yapılan kolonoskopide rektumdan başlayıp transvers kolona kadar devam eden diffüz mukozal ödem, vaskülarite kaybı, frajilite ve multipl yüzeysel ülserler izleniyor. Biyopsilerde mukoza ve submukoza ile sınırlı kronik aktif inflamasyon, kript distorsiyonu ve goblet hücrelerinde azalma rapor ediliyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$52$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır tekrarlayan, yaklaşık $15-20$ dakika süren yüz ve boyun bölgesinde kızarma (flushing), sulu ishal ve zaman zaman olan hırıltılı solunum (wheezing) şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde karaciğer normalden büyük (hepatomegali) saptanırken, kalp oskültasyonunda triküspit odakta pansistolik bir üfürüm duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde $24$ saatlik idrarda $5$-hidroksiindolasetik asit ($5$-HIAA) düzeyi belirgin olarak yüksek bulunuyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Crohn hastalığı tanısıyla takip edilen ve 2 yıl önce 45 cm terminal ileum rezeksiyonu öyküsü bulunan 34 yaşındaki erkek hasta, şiddetli sol yan ağrısı ve hematüri şikayetiyle acil servise başvuruyor. Radyolojik incelemede sol böbrek toplayıcı sisteminde opasiteler izleniyor. Hastada bu komplikasyonun gelişiminde rol oynayan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla izlenirken son bir haftadır belirginleşen nefes darlığı ile başvuruyor. Fizik muayenede batında asit saptanmıyor; ancak sağ akciğer bazalinde solunum sesleri alınmıyor ve perküsyonda matite saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor. Yapılan torasentez analizinde plevral sıvı/serum protein oranı $0,4$, plevral sıvı $LDH$ değeri $110$ $U/L$ (serum $LDH$ üst sınırı: $240$ $U/L$) olarak saptanıyor. Bu hastanın yönetimi için en uygun ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında bir tıp fakültesi öğrencisinin hastane stajı öncesi yapılan rutin sağlık taramasında serolojik test sonuçları şu şekilde saptanmıştır:

- $HBsAg$: Negatif
- $Anti-HBs$: Pozitif ($160$ $mIU/mL$)
- $Anti-HBc$ $total$: Negatif

Bu serolojik tabloya göre, bu öğrenci için aşağıdakilerden hangisi en olası durumdur?

Osteoartrit nedeniyle uzun süredir selektif olmayan non-steroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanan $62$ yaşındaki kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden, günde $4-6$ kez olan, kansız ve sulu ishal şikayetiyle başvuruyor. Hastanın uykudan uyandıran ishal (noktürnal diyare) tariflediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde belirgin bir özellik saptanmayan hastaya yapılan kolonoskopide mukoza makroskobik olarak tamamen normal görülüyor. Alınan biyopsilerin histopatolojik incelemesinde yüzey epitelinde lenfositik infiltrasyon ile birlikte epitel altında $10$ $\mu\text{m}$'den kalın kollajen bandı saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?