Göğüs Hastalıkları

$35$ yaşında erkek hasta, göğüs bölgesine delici kesici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor, perküsyonla hipersonorite saptanıyor ve trakeanın sola doğru yer değiştirdiği gözleniyor. Hastanın kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $125/dakika$ ve solunum sayısı $28/dakika$ olarak ölçülüyor. Bu hasta için yapılması gereken en öncelikli işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır özellikle geceleri artan öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki akciğerde ekspiryum sonunda hafif ronküsler duyuluyor. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testinde (SFT) başlangıç değerleri ve kısa etkili $\beta_2$-agonist (salbutamol) sonrası elde edilen sonuçlar aşağıdadır:

Bu verilere göre, hasta için en olası tanısal yorum aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşındaki erkek hasta; yaklaşık sekiz haftadır devam eden öksürük, halsizlik, gece terlemesi ve $6$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ akciğer üst lobda kalın duvarlı bir kavitasyonel lezyon saptanıyor. Balgam yaymasında asidorezistan basil (ARB) (+) saptanan hastaya İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol'den oluşan standart antitüberküloz tedavi başlanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve tedavisiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında erkek hasta, akciğer ve mediastinal lenf nodu tüberkülozu tanısıyla $2$ ay izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol; ardından $4$ ay izoniazid ve rifampisin ($2$ HRZE/$4$ HR) planlanarak tedaviye başlanıyor. Tedavinin $5$. haftasında hastanın öksürüğünün azaldığı, iştahının arttığı ve yaklaşık $3$ kg aldığı saptanıyor. Ancak çekilen kontrol akciğer grafisinde mediastinal lenf nodlarında önceki grafilere göre belirgin büyüme ve yeni gelişen minimal plevral efüzyon izleniyor. Hastanın bu aşamada alınan balgam yayması negatiftir. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Sol akciğer alt lobunda 3 cm çaplı, radyolojik olarak evre IA (T1cN0M0) ve anatomik açıdan rezektabl kabul edilen 65 yaşında erkek hasta preoperatif fizyolojik değerlendirmeye alınıyor. Yapılan solunum fonksiyon testinde FEV1 1.3 L (beklenen değerin %42'si) ve DLCO beklenen değerin %38'i olarak saptanıyor. Perfüzyon sintigrafisi kullanılarak hesaplanan öngörülen postoperatif (ppo) FEV1 %31 ve ppoDLCO %29 bulunuyor.

ACCP (American College of Chest Physicians) kılavuzlarına göre, bu hastanın cerrahi riskini belirlemek ve operabilite kararı vermek için bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında, KOAH tanısı ile izlenen kadın hasta, bir hafta önce geçirdiği gribal enfeksiyon (yüksek ateş, yaygın kas ağrısı, kuru öksürük) sonrası şikayetleri gerilemişken; son $2$ gündür titreme ile yükselen ateş, pürülan balgam ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın deoryante olduğu (konfüzyon) saptanıyor.

Vital Bulgular:
- Ateş: $39,2^\circ C$
- Kan Basıncı: $105/65$ mmHg
- Nabız: $112/dk$
- Solunum Sayısı: $32/dk$

Laboratuvar ve Görüntüleme:
- $BUN: 24 mg/dL$
- Akciğer grafisi: Bilateral yamalı infiltrasyonlar ve sağ üst lobda $2$ cm çaplı kavitasyon.

Bu hasta için en olası etken ve CURB-$65$ skoruna göre en uygun yönetim aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Altmış iki yaşında erkek hasta, son bir haftadır artan öksürük, pürülan balgam ve ateş şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 40 paket/yıl sigara öyküsü bulunan hastanın, iki ay önce de benzer şikayetlerle başvurduğu, sağ alt lob pnömonisi tanısıyla uygun antibiyotik tedavisi aldığı ve radyolojik gerileme sağlandığı öğreniliyor. Çekilen güncel akciğer grafisinde, sağ alt lobda iki ay önceki enfeksiyonla aynı lokalizasyonda heterojen yoğunluk artışı (konsolidasyon) izleniyor.

Bu hastada altta yatan etiyolojiyi aydınlatmak için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, $45$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Check-up amacıyla çekilen toraks BT'de sağ akciğer periferinde $1.4 \text{ cm}$ çapında, spiküler uzanımları olan bir nodül saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde sodyum değeri $131 \text{ mEq/L}$ olarak bulunuyor. Yapılan PET-BT'de nodülde yoğun patolojik tutulum ($SUV_{max}: 10.5$) izlenirken; mediastende, hiler bölgede veya uzak organlarda tutulum saptanmıyor. Hastaya yapılan transtorasik iğne biyopsisi "Küçük hücreli akciğer karsinomu" olarak raporlanıyor. Evreleme amaçlı yapılan EBUS ve mediastinoskopide lenf nodu tutulumu saptanmıyor ($N0$). Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek üniversite öğrencisi; yaklaşık $10$ gündür devam eden kuru öksürük, halsizlik, baş ağrısı ve düşük dereceli ateş şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde oskültasyon bulguları oldukça kısıtlı olup, her iki akciğer bazalinde hafif raller duyuluyor; ancak akciğer grafisinde her iki alt lobda belirgin bilateral retikülonodüler infiltrasyonlar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $11.2$ $g/dL$, indirekt bilirubin yüksekliği ve retikülositoz gözleniyor. Bu hasta için en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Alkol kullanım bozukluğu öyküsü olan 58 yaşındaki erkek hasta, 3 haftadır devam eden ateş, öksürük ve kötü kokulu balgam şikayetleriyle başvuruyor. Toraks BT'de sağ alt lob superior segmentte 8 cm çapında, kalın ve düzensiz duvarlı, içerisinde hava-sıvı seviyesi barındıran kavitasyon izleniyor. Hastaya aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesi ön tanısıyla parenteral ampisilin-sulbaktam tedavisi başlanıyor. Tedavinin 14. gününde hastanın ateşi düşüyor, lökositozu geriliyor ve genel durumu düzeliyor; ancak hasta günde yaklaşık 50-100 mL taze kanlı balgam (hemoptizi) çıkarmaya başlıyor. Kontrol görüntülemede kavite boyutlarında belirgin bir değişiklik saptanmıyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, multinodüler guatr nedeniyle total tiroidektomi operasyonu geçirmiştir. Operasyonun erken döneminde hastada inspiratuar stridor ve nefes darlığı gelişmesi üzerine yapılan solunum fonksiyon testinde; akım-volüm halkası (flow-volume loop) trasesinde ekspiratuar kolun normal sınırlarda olduğu, ancak inspiratuar kolda belirgin bir düzleşme ($plato$ oluşumu) izlenmiştir.

Bu hastada saptanan solunum fonksiyon bozukluğu aşağıdakilerden hangisi ile en iyi açıklanır?

$68$ yaşında erkek hasta, son $2$ yıldır giderek artan nefes darlığı ve kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $60$ paket/yıl sigara öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde çomak parmak saptanıyor; oskültasyonda akciğer bazallerinde bilateral ince (velcro) ralleri duyulurken, apikal bölgelerde ekspiryumun uzadığı ve solunum seslerinin azaldığı fark ediliyor. Solunum fonksiyon testinde (SFT) $FEV_1/FVC$ oranı $\%74$, $FVC$ değeri beklenenin $\%82$'si, $TLC$ değeri beklenenin $\%95$'i olarak ölçülüyor. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ($DLCO$) ise beklenenin $\%32$'si saptanıyor. Bu klinik tablo ve SFT bulguları ışığında, hastanın durumuyla ilgili en olası açıklama aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış dört yaşında, $50$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır artan öksürük, iştahsızlık, halsizlik ve son birkaç gündür eklenen kabızlık ve konfüzyon şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer santral yerleşimli, içerisinde kavitasyon alanı barındıran $5 \text{ cm}$ çaplı kitle saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $12,8 \text{ mg/dL}$, parathormon (PTH) düzeyi ise baskılanmış ($< 10 \text{ pg/mL}$) olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası histopatolojik tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $45\text{ paket/yıl}$ sigara öyküsü mevcuttur. Son bir aydır gelişen belirgin halsizlik, yaygın ödem, deri renginde koyulaşma (hiperpigmentasyon) ve yeni başlangıçlı dirençli hipertansiyon şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde potasyum: $2.8\text{ mEq/L}$, açlık kan şekeri: $240\text{ mg/dL}$ saptanıyor ve arter kan gazında metabolik alkaloz izleniyor. Çekilen toraks BT'de hiler yerleşimli kitle ve mediastinal lenfadenopatiler saptanıyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası akciğer kanseri tipi ve ilişkili paraneoplastik sendrom eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında bir kadın hasta, tekrarlayan nefes darlığı ve hırıltılı solunum atakları nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde nazal polipozis nedeniyle geçirilmiş iki cerrahi operasyon öyküsü mevcuttur. Hasta, son dönemde kalça ağrısı için kullandığı bir non-steroid anti-inflamatuar ilaç sonrası acil servise başvuru gerektiren şiddetli bronkospazm atağı geçirdiğini ifade etmektedir. Yapılan solunum fonksiyon testinde (SFT) $FEV_1/FVC$ oranı $\%65$ (obstrüktif patern) olarak saptanmıştır. Bu klinik tablo ve öykü göz önüne alındığında, hastadaki patolojik süreçten sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, son $3$ yıldır giderek artan efor dispnesi ve zayıflama şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde astenik yapıda olduğu, yardımcı solunum kaslarını kullandığı ve göğüs ön-arka çapının arttığı (fıçı göğüs) gözleniyor. Hastanın yapılan solunum fonksiyon testi (SFT) ve laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında kadın hasta, 5 gündür devam eden yüksek ateş, nefes darlığı ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ateş 38.8°C, solunum sayısı 28/dk ölçülüyor. Sağ akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış ve perküsyonla matite alınıyor. Akciğer grafisinde sağ alt zonda pnömonik infiltrasyon ve eşlik eden plevral efüzyon saptanıyor. Yapılan tanısal torasentezde plevral sıvı analizi sonuçları şöyledir:

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır artan öksürük, pürülan (yeşil renkli) balgam ve ateş şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde ağır derece bronşektazi tanısı olan ve son bir yıldır günlük $15$ mg prednizolon kullanan hastanın fizik muayenesinde; bilinci konfüze, kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $120$/dakika, solunum sayısı $34$/dakika ve vücut ısısı $39,2$ °C saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın raller ve yer yer ronküsler duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $BUN$ $38$ mg/dL, $WBC$ $18.500$/$mm^3$ ve arter kan gazında $PaO_2$ $52$ mmHg bulunuyor. Akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda yamalı infiltrasyonlar izleniyor.

Bu hasta için Türk Toraks Derneği (TTD) rehberine göre en uygun yaklaşım ve ampirik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede; pulmoner odakta $P_2$ sertliği ve triküspit odakta inspiryumla artan pansistolik üfürüm saptanıyor. Ekokardiyografide sağ ventrikülün genişlemiş ve hipertrofik olduğu, sistolik pulmoner arter basıncının $55$ $mmHg$ olduğu görülüyor. Sağ kalp kateterizasyonunda; ortalama pulmoner arter basıncı ($mPAP$) $35$ $mmHg$, pulmoner arter uç basıncı ($PAWP$) $12$ $mmHg$ ve pulmoner vasküler direnç ($PVR$) $5$ Wood ünitesi olarak saptanıyor. Akut vazoreaktivite testi negatif sonuçlanıyor. Hastanın efor kapasitesi Dünya Sağlık Örgütü ($WHO$) fonksiyonel sınıf III olarak değerlendirildiğine göre, en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında erkek hasta, metastatik akciğer kanseri nedeniyle tedavi görmekteyken ani gelişen nefes darlığı ve senkop şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede genel durum kötü, bilinç konfüze, kan basıncı 75/40 mmHg, kalp hızı 118/dakika ve oksijen satürasyonu oda havasında %82 olarak saptanıyor. Çekilen toraks BT anjiyografide her iki ana pulmoner arteri tama yakın tıkayan trombüs (eyer embolisi) izleniyor. Hasta yakını, hastanın 2 ay önce hemorajik inme geçirdiğini belirtiyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?