Gastroenteroloji

64 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik, çabuk yorulma ve dilde yanma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde vitiligo ve Hashimoto tiroiditi öyküsü olduğu öğreniliyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde, mide korpus ve fundusunda mukozal kıvrımların silindiği ve damar yapılarının belirginleştiği (atrofi) izlenirken, antrum mukozasının doğal olduğu görülüyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en olası laboratuvar bulgusudur?

$62$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır yemeklerden yaklaşık $30-60$ dakika sonra başlayan, epigastrik ve periumbilikal bölgede künt karakterli şiddetli karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Hasta, ağrının şiddeti nedeniyle yemek yemekten korktuğunu (sitofobi) ve bu süreçte $8$ kg kaybettiğini ifade ediyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, hiperlipidemi ve $40$ paket-yıl sigara öyküsü mevcuttur. Fizik muayenede batın rahat ve yumuşak olup, epigastrik bölgede sistolik bir üfürüm duyulmaktadır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, ani başlayan ve sırtına kuşak tarzında yayılan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde alkol kullanımı olmayan hastanın abdominal ultrasonografisinde safra kesesi ve yolları normal saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serumun "süt görünümünde" (lipemik) olduğu fark ediliyor. Yapılan tetkiklerde; serum amilazı $190$ U/L (N: $<110$), lipazı $1200$ U/L (N: $<60$) ve trigliserid düzeyi $2200$ mg/dL ölçülüyor. Bu hastada serum amilaz düzeyinin klinik tabloya göre beklenenden daha düşük ölçülmesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında kadın hasta, $10$ yıldır terminal ileal tutulumlu Crohn hastalığı nedeniyle takip edilmektedir. Özgeçmişinde $ASCA$ pozitifliği öyküsü olan ve bir yıl önce yaklaşık $60$ cm'lik terminal ileum rezeksiyonu yapılan hastanın, son $3$ aydır günde $4-5$ kez olan, kansız ve sulu ishal şikayeti başlamıştır. Hastaya yapılan kontrol kolonoskopisinde anastomoz hattı ve kolon mukozası doğal izlenmiş; alınan biyopsilerde aktif inflamasyon veya nüks bulgusu saptanmamıştır. Bu hastadaki ishal şikayetinin tedavisi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

42 yaşında kadın hasta, son 5 aydır devam eden, özellikle yemeklerden sonra artan karın ağrısı ve kansız ishal şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Hasta bu dönemde istem dışı 6 kg kaybettiğini belirtiyor. Özgeçmişinde 15 yıldır sigara kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede sağ alt kadranda dolgunluk hissi ve hassasiyet saptanırken, ağız içinde aftöz ülserler gözleniyor. Yapılan kolonoskopide rektumun doğal olduğu, ancak ileoçekal valf komşuluğunda ve terminal ileumda arada sağlam mukoza adaları bırakan derin ülserasyonlar (kaldırım taşı görünümü) izleniyor.

Bu hastanın en olası tanısı ve hastalığın özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$18$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır süregelen halsizlik, okul başarısında belirgin düşme ve ellerinde yeni başlayan ince bir titreme şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde skleralarda hafif ikter, batında asit ve splenomegali saptanıyor.

Laboratuvar bulguları:
- $AST: 84$ U/L
- $ALT: 72$ U/L
- Total Bilirubin: $2.4$ mg/dL
- Albümin: $3.0$ g/dL

Bu klinik tabloya sahip bir hastada ön tanıyı desteklemek amacıyla istenmesi gereken ilk laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, son üç haftadır giderek belirginleşen sarılık ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünde karın ağrısı, bulantı, kusma veya ateş tariflenmiyor. Alkol ve sigara kullanım öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede ikterik görünüm dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde;

Abdominal Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemesinde pankreas parankiminin diffüz olarak genişlediği, sosis benzeri bir görünüm aldığı ve etrafında kapsül benzeri hipodens bir rim olduğu izlenmiştir. Pankreatik kanal düzensizdir ancak belirgin dilatasyon yoktur.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takip edilmektedir. Karın ağrısı ve halsizlik şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde asit saptanıyor. Kan basıncı $90/60$ mmHg, nabız $92$/dk ölçülüyor. Hastanın özofagus varis kanama profilaksisi için $12.5$ mg/gün karvedilol kullandığı biliniyor. Asit analizinde polimorf nüveli lökosit (PMN) sayısı $380/\mu L$ bulunuyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $1.6$ mg/dL (bazal: $0.7$ mg/dL) ve BUN değeri $45$ mg/dL olarak saptanıyor. Hastaya intravenöz sefotaksim tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, antibiyotik tedavisine ek olarak uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta; bacaklarda döküntü, halsizlik ve eklem ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede basmakla solmayan, palpe edilebilen purpurik lezyonlar saptanıyor. Hastanın yapılan laboratuvar ve serolojik incelemeleri aşağıdadır:

Özgeçmişinde $1990$ yılında geçirdiği bir cerrahi operasyon sırasında kan transfüzyonu öyküsü bulunan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır giderek artan yutma güçlüğü ve özellikle yemek sırasında ortaya çıkan, bazen sol kola yayılan retrosternal göğüs ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın ağrısı nedeniyle yapılan kardiyolojik incelemeler ($EKG$, troponin ve efor testi) normal olarak değerlendiriliyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisinde; integral relaksasyon basıncı ($IRP$) $19\text{ mmHg}$ (Normal < $15\text{ mmHg}$), distal kontraktil integral ($DCI$) ise ortalama $8500\text{ mmHg} \cdot \text{s} \cdot \text{cm}$ olarak ölçülüyor. Ayrıca yutmaların tamamında özofagus gövdesinde aperistaltizm ile birlikte prematüre spastik kontraksiyonlar izleniyor.

Bu bulgular ışığında, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, haftada $3$-$4$ kez tekrarlayan retrosternal yanma ($pirozis$) ve ağzına acı su gelmesi ($regürjitasyon$) şikâyetleriyle başvuruyor. Yapılan klinik değerlendirmede alarm bulgusu saptanmayan hastaya ampirik olarak günde tek doz proton pompa inhibitörü ($PPİ$) tedavisi başlanıyor. Sekiz haftalık tedaviye rağmen hastanın semptomlarında belirgin bir düzelme sağlanamıyor. Bu aşamada tanıyı doğrulamak ve olası komplikasyonları değerlendirmek için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takipli 45 yaşındaki erkek hasta, poliklinik kontrolüne halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın bilinen özofagus varis öyküsü bulunmuyor ancak son dönemde asit miktarında artış olduğu öğreniliyor. Rutin laboratuvar tetkiklerinde bazal değeri 0,9 mg/dL olan serum kreatinin düzeyinin 1,9 mg/dL'ye yükseldiği görülüyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 78/dk saptanıyor; batında evre 2 asit ve pretibial ödem mevcut. İdrar tetkikinde proteinüri veya hematüri saptanmıyor, mikroskobide hücresel silendir görülmüyor. Hastanın mevcut diüretik tedavisi (spironolakton ve furosemid) kesiliyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu aşamada akut böbrek hasarı (ABH) yönetimi ve ayırıcı tanısı için yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, acil servise aniden başlayan masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) ve baş dönmesi şikayetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, nabız $118$/dakika ve kan basıncı $80/50$ $mmHg$ ölçülüyor. Özgeçmişinde kronik bel ağrısı nedeniyle kontrolsüz naproksen kullanımı öyküsü bulunan hastaya takılan nazogastrik tüpten gelen aspiratın berrak olduğu ancak safra içermediği görülüyor. Sıvı resüsitasyonu ile hemodinamik stabilitesi sağlanan hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem ($GİS$) endoskopisinde, duodenum bulbus arka duvarda $1.2$ $cm$ çaplı, tabanında gri-beyaz adheran pıhtı izlenen bir ülser saptanıyor. Bu klinik tablo ve endoskopik bulguya göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$75$ yaşında erkek hasta; son $2$ gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve yüksek ateş şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve defans saptanıyor; ayrıca inspirasyon sırasında ağrı nedeniyle nefesini tuttuğu (Murphy belirtisi) gözleniyor. Kan basıncı $82/50$ $mmHg$, kalp hızı $115$/dakika, vücut ısısı $38,8$°C ve konfüzyonu mevcut. Laboratuvar incelemesinde lökosit $21.500$/mm³, kreatinin $2,3$ $mg/dL$ saptanıyor. Ultrasonografide safra kesesinde çok sayıda taş, kese duvarında kalınlaşma ve perikolesistik sıvı izleniyor. Bu hasta için Tokyo Guidelines 2018 (TG18) kriterlerine göre en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır her yemekten yaklaşık $1-2$ saat sonra ortaya çıkan, fışkırır tarzda, safra içermeyen kusma şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır devam eden ve düzensiz tedavi aldığı bilinen duodenum ülseri öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları ve epigastrik bölgede çalkantı sesi ($succession$ $splash$) saptanıyor.

Bu hastada görülmesi beklenen asit-baz ve elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve refrakter asit nedeniyle poliklinik takibindedir. Son $1$ haftadır belirginleşen halsizlik ve iştahsızlık şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde; bilinci açık, koopere ve oryante; kan basıncı $88/54\text{ mmHg}$, nabız $64/\text{dk}$ (ritmik) olarak ölçülüyor. Batında distansiyon ve açıklığı yukarı bakan matite saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin $1,7\text{ mg/dL}$, sodyum $124\text{ mEq/L}$ ve potasyum $4,1\text{ mEq/L}$ bulunuyor. Hastanın özofagus varisleri nedeniyle sekonder profilaksi amacıyla Karvedilol $12,5\text{ mg/gün}$ kullandığı biliniyor.

Bu hastada varis kanaması profilaksisinin yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı, aralıklı ishal ve $5$ kg kilo kaybı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sağ alt kadranda hassas bir kitle palpe ediliyor. Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde, son zamanlarda idrar yaparken hava çıkışı (pnömatüri) olduğu öğreniliyor. Bu hastada gelişen pnömatüri şikayetinin altında yatan en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, $6$ saattir devam eden sağ üst kadran ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hafif hassasiyet saptanıyor, Murphy bulgusu negatiftir. Laboratuvar tetkiklerinde; AST: $85 U/L$, ALT: $92 U/L$, ALP: $210 U/L$, GGT: $140 U/L$, Total Bilirubin: $2,8 mg/dL$ (direkt: $1,6 mg/dL$) ve lökosit: $9.200/mm^3$ olarak bulunuyor. Tüm karın ultrasonografisinde safra kesesinde milimetrik taşlar izlenirken, koledok çapı $5 mm$ ölçülüyor ve koledok içerisinde taş saptanmıyor. Bu hasta için ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) kılavuzuna göre koledok taşı olasılığı değerlendirildiğinde, bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, $6$ aydır devam eden, günde $3-4$ kez olan bol miktarda, yağlı ve pis kokulu dışkılama ile $10$ kg zayıflama şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden $1$ yıl önce Orta Amerika'da insani yardım görevinde bulunduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, dilde papillalarda silinme (glossit) ve pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Yapılan üst ve alt endoskopik biyopsilerde hem duodenumda hem de distal ileumda yaygın villöz atrofi saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden, antiasit ve proton pompa inhibitörü tedavisine rağmen tam düzelmeyen epigastrik ağrı ve günde $3-4$ kez olan sulu ishal şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenumun ikinci ve üçüncü kıtalarında multipl ülserler ile midede belirgin hipertrofik kıvrımlar izleniyor. Hastanın laboratuvar incelemesinde açlık serum gastrin düzeyi $550\ pg/mL$ (N: $<100\ pg/mL$), mide $pH$ değeri $1.8$ ve bazal asit çıktısı ($BAO$) $24\ mEq/saat$ olarak saptanıyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için bir sonraki adımda yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?