Gastroenteroloji

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısıyla izlenirken karın şişliğinde artış ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet ve asit saptanıyor. Yapılan asit ponksiyonunda polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısı $420/mm^3$ olarak bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin: $1.4$ mg/dL, kan üre azotu (BUN): $35$ mg/dL ve total bilirubin: $4.5$ mg/dL saptanıyor. Bu hastanın tedavisinde intravenöz antibiyoterapiye ek olarak yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, son birkaç gündür belirginleşen karın şişliği, iştahsızlık ve hafif ateş ($37,9^\circ C$) şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde kronik Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısı mevcut olan hastanın fizik muayenesinde asit, splenomegali ve hafif konfüzyonla birlikte flapping tremor (asteriks) saptanıyor. Yapılan diagnostik parasentez analizinde asit sıvısı polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı $420/mm^3$ olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $1,6 mg/dL$, kan üre azotu (BUN) $34 mg/dL$ ve total bilirubin $5,2 mg/dL$ bulunuyor. Bu hasta için en uygun başlangıç tedavi yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, bilinen Child-Pugh B siroz ve koroner arter hastalığı (düşük doz aspirin kullanımı) öyküsü ile acil servise masif hematemez şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $118$/dk, batında asit ve splenomegali saptanıyor. Acil yapılan üst GİS endoskopisinde özofagusta kanama saptanmayan evre $2$ varisler izleniyor; ancak mide antrumunda $2.5$ cm çapında, zemini pıhtı ile kaplı ve pıhtı kenarından sızıntı şeklinde aktif kanaması olan (Forrest Ib) bir ülser saptanıyor. Bu hastada re-kanama riskini azaltmak ve mortaliteyi düşürmek için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son iki aydır giderek artan karın şişliği şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında asit saptanması üzerine yapılan parasentez incelemesi ve eş zamanlı kan tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu verilere göre, hastadaki asit gelişimi için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen Child-Pugh B evre karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise son $6$ saattir olan masif melena ve baş dönmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $115/dk$ saptanıyor; asit ve hafif splenomegali dışında ek özellik saptanmıyor. Acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus ve mide varislerinde aktif kanama veya yeni kanama belirtisi saptanmıyor; ancak duodenum bulbusunda $1.2$ cm çaplı, üzerinde "kanamayan görünür damar" ($Forrest$ $IIa$) saptanan bir ülser izleniyor. Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

$62$ yaşında erkek hasta, evre $4$ Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma tanısıyla $R-CHOP$ ($rituksimab$, $siklofosfamid$, $doksorubisin$, $vinkristin$, $prednizolon$) kemoterapisi planlanarak gastroloji polikliniğine konsülte ediliyor. Hastanın yapılan laboratuvar incelemeleri şu şekildedir:

- $AST$: $22$ $U/L$ (Normal: $<40$)
- $ALT$: $19$ $U/L$ (Normal: $<40$)
- $Total$ $Bilirubin$: $0.7$ $mg/dL$
- $HBsAg$: Negatif
- $Anti-HBs$: $28$ $mIU/mL$ (Pozitif)
- $Anti-HBc$ $IgG$: Pozitif
- $Anti-HBc$ $IgM$: Negatif
- $Anti-HCV$: Negatif

Bu hasta için en uygun hepatit $B$ yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, $6$ aydır devam eden kanlı ishal, tenesmus ve abdominal ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Kolonoskopide rektumdan başlayıp çekuma kadar kesintisiz devam eden mukozal inflamasyon, granülarite kaybı ve pankolit ile uyumlu görünüm saptanıyor. Ayrıca çekumda valvula Bauhini'nin açık olduğu ve terminal ileumda hafif eritemli alanlar ("backwash ileitis") izleniyor. Hastanın tıbbi öyküsünde Primer Sklerozan Kolanjit (PSK) tanısı mevcuttur. Bu hastanın klinik tablosu ve hastalık yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

26 yaşında kadın hasta, son 8 aydır devam eden aralıklı sağ alt kadran ağrısı, günde 3-4 kez olan kansız diyare ve yaklaşık $6$ kg zayıflama şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet saptanıyor. Yapılan kolonoskopik incelemede terminal ileumda derin ülserler ve normal doku ile ayrılan 'atlamalı' (skip) lezyonlar izleniyor; rektumun ise tamamen normal olduğu görülüyor. Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Bilinen Crohn hastalığı öyküsü olan $35$ yaşındaki bir erkek hastada, yapılan fizik muayene ve görüntülemeler sonucunda perianal bölgede pürülan akıntılı kompleks bir fistül saptanıyor. Bu hastada gelişen perianal fistülün seyri ve tedavisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

35 yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır süregelen halsizlik ve diz eklemlerinde ağrı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde karaciğer kosta kenarında $2$ $cm$ düzgün yüzeyli olarak ele geliyor; splenomegali saptanmıyor. Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Viral hepatit belirteçleri ($HBsAg$, $Anti-HCV$, $Anti-HAV$ $IgM$) negatif saptanan bu hastada, tanıya yönelik istenmesi gereken ilk serolojik test aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımı sonrası aniden başlayan ve sırtına kuşak tarzında yayılan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde batın üst kadranda belirgin hassasiyet saptanıyor. Bu hastada klinik olarak şüphelenilen akut pankreatit tanısını doğrulamak için istenmesi gereken en spesifik laboratuvar parametresi hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, kontrol amaçlı çekilen abdominal ultrasonografide pankreas başında kistik bir lezyon saptanması üzerine ileri tetkik ediliyor. Hastanın çekilen manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ($MRCP$) incelemesinde pankreas başında ana pankreas kanalı ile iştirakli, $2.4$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, yan dal tipi intraduktal papiller müsinöz neoplazi ($BD-IPMN$) ile uyumlu kistik lezyon izleniyor. Ana pankreas kanalı çapı $6$ $mm$ olarak ölçülüyor ve kist içerisinde kontrast tutan solid komponent veya mural nodül saptanmıyor. Hastanın fizik muayenesi doğal olup, laboratuvar tetkiklerinde $total$ $bilirubin$ $0.8$ $mg/dL$, $alkalen$ $fosfataz$ $85$ $U/L$ ve $CA$ $19-9$ düzeyi $48$ $U/mL$ ($N < 37$) olarak bulunuyor.

Bu hasta için yönetimde bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, $5$ yıldır Crohn hastalığı tanısıyla takip edilmektedir. İleal tutulumu olan ve $2$ yıl önce $60$ cm terminal ileum rezeksiyonu geçiren hastada son zamanlarda halsizlik, dilde yanma ve el-ayak parmaklarında uyuşma şikayetleri başlıyor. Ayrıca hastanın özgeçmişinde son $1$ yılda iki kez kalsiyum oksalat yapısında böbrek taşı öyküsü mevcutsa, bu klinik tablo ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$64$ yaşında erkek hasta, $24$ saattir devam eden yüksek ateş ($39^\circ C$), sağ üst kadran ağrısı ve sarılık şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet saptanıyor, Murphy bulgusu negatiftir. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit $16.500/mm^3$, total bilirubin $5.2$ mg/dL (direkt bilirubin hakimiyeti), Alkalen Fosfataz $420$ U/L ve GGT $180$ U/L olarak saptanıyor. Tüm batın ultrasonografisinde safra kesesi duvar kalınlığı normal olup, koledok çapı $12$ mm ölçülüyor ve koledok distalinde taş ile uyumlu ekojenite izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve Tokyo Kılavuzları (TG18) uyarınca önerilen en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Alkolik siroz tanısıyla takip edilen $55$ yaşında erkek hasta, son bir gündür devam eden dışkı renginde koyulaşma ($melena$) ve bitkinlik şikayetleriyle acil servise müracaat ediyor. Fizik muayenede kan basıncı $105/70$ $mmHg$, nabız $95/dk$ saptanıyor; laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $8.8$ $g/dL$ ölçülüyor. Yapılan üst gastrointestinal endoskopide özofagusta orta büyüklükte (evre $2$) varisler izleniyor ancak bu varisler üzerinde aktif kanama veya yüksek riskli bir bulgu ($red$ $sign$ gibi) saptanmıyor. Mide antrumunda ise $1.5$ $cm$ çapında, tabanında aktif fışkırır tarzda kanama izlenmeyen ancak belirgin bir damar yapısı (Forrest IIA) seçilen bir ülser odağı saptanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

28 yaşında erkek hasta, sağ alt kadranda belirginleşen karın ağrısı, aralıklı ishal ve hafif ateş şikayetleriyle gastroenteroloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünden günde 1 paket sigara içtiği ve şikayetlerinin sigara kullanımıyla arttığı öğreniliyor. Fizik muayenede sağ alt kadranda dolgunluk ve hassasiyet saptanıyor. Kolonoskopide rektum mukozası normal izlenirken, çıkan kolon ve çekumda sağlam mukoza adalarıyla ayrılmış derin ülserler (skip lezyonlar) ve 'kaldırım taşı' görünümü tespit ediliyor. Biyopsi örneklerinde transmural inflamasyon ve kazeifiye olmayan granülomlar görülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve bu hastalığın patogeneziyle ilişkili en karakteristik özellik aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, uzun süreli alkol kullanımı öyküsü ve son bir yıldır tekrarlayan, sırtına yayılan epigastrik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde malnütrisyon bulguları saptanıyor ve dışkısının yağlı, kötü kokulu olduğu (steatore) öğreniliyor. Direkt karın grafisinde pankreas lojunda yaygın kalsifikasyonlar izleniyor. Bu hastada pankreatik ekzokrin yetmezlik tanısını koymak için kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında $HIV$ pozitif ($CD$ 4+ hücre sayısı $45/mm^3$) erkek hasta, yaklaşık $10$ gündür devam eden şiddetli odinofaji (ağrılı yutma) ve retrosternal ağrı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus distalinde birkaç adet büyük, sığ ve lineer (boylamsal) seyirli ülser izleniyor. Ülser kenarından alınan biyopsilerin histopatolojik incelemesinde hem intranükleer hem de intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri saptanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden sol alt kadran ağrısı, bulantı ve hafif ateş ($37,9^{\circ}C$) şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet ve defans saptanıyor, ancak rebound saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ($14.500/mm^3$) izleniyor. Yapılan batın bilgisayarlı tomografisinde ($BT$) sigmoid kolonda duvar kalınlaşması, perikolik yağlı dokuda kirlenme ve multipl divertiküller izleniyor; apse veya perforasyon saptanmıyor. Bu hastanın akut dönem yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin yapılması kontrendikedir?

28 yaşında erkek hasta, son 6 aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı, günde 3-4 kez olan kansız diyare ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde perianal bölgede fistül ağzı saptanıyor. Yapılan kolonoskopide terminal ileumda yer yer normal mukoza alanları ile ayrılan "atlama lezyonları" ($skip$ $lesions$) ve "kaldırım taşı" görünümü izleniyor. Bu hasta için en olası histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?