Nefroloji

$70$ yaşında erkek hasta, hipertansiyon tedavisi için tiyazid grubu diüretik başlandıktan $10$ gün sonra yaygın makülopapüler döküntü ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değerinin bazal seviyesine göre $2$ kat arttığı ve idrar tetkikinde steril piyüri olduğu saptanıyor. Bu hastada tanıyı en çok destekleyen idrar sediment bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, karın şişliğinde artış ve son $3$ gündür idrar miktarında belirgin azalma şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı karaciğer sirozu (Child-Pugh C) mevcuttur. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $92$/dakika, yaygın asit ve derin ikter saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değeri $2.8$ mg/dL (bir ay önceki bazal değeri $1.1$ mg/dL), BUN $52$ mg/dL, idrar sodyumu $8$ mEq/L ve FENa $<\%1$ olarak saptanıyor. Tam idrar tetkikinde proteinüri saptanmıyor ve mikroskopide silindir görülmüyor. Hastaya yapılan $2$ günlük $1$ g/kg/gün dozunda albümin infüzyonu sonrası kreatinin değerinde düşüş gözlenmiyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$16$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır artan halsizlik, iştahsızlık ve gece idrara çıkma (noktüri) şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ mmHg, diğer sistem muayeneleri doğal saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL, hemoglobin $9.2$ g/dL saptanıyor. Üriner ultrasonografide her iki böbrek boyutu normalden küçük, parankim ekojenitesi artmış ve kortikomedüller bileşkede birkaç adet küçük kist izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, kadavradan böbrek nakli yapıldıktan $2$ hafta sonra cerrahi yara yerinde iyileşme gecikmesi ve insizyon hattından seröz karakterli akıntı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde yara dudaklarında ayrışma (dehissans) ve o bölgede sıvı koleksiyonu (lenfosele sekonder) saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olma olasılığı en yüksek olan immünsupresif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, son bir haftadır devam eden iştahsızlık, halsizlik ve şiddetli kusma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede turgor ve tonus azalmış, mukoza kuru olarak değerlendiriliyor. Kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $104$/dakika olarak ölçülüyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde arteriyel kan gazı ve elektrolit değerleri aşağıdaki gibidir:

* pH: $7.40$
* **$PaCO_2$:** $40$ mmHg
* **$HCO_3^-$:** $25$ mEq/L
* **$Na^+$:** $145$ mEq/L
* **$K^+$:** $3.2$ mEq/L
* **$Cl^-$:** $95$ mEq/L

Buna göre, hastada mevcut olan asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısıyla izlenen $32$ yaşında bir kadın hasta, bacaklarında yeni gelişen şişlik ve idrarda koyulaşma şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg ve pretibial $3+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin düzeyi $1.7$ mg/dL, günlük idrarda protein miktarı $4.2$ g, serum $C_3$ ve $C_4$ düzeyleri ise düşük saptanıyor. İdrar sedimentinin mikroskobik incelemesinde; dismorfik eritrositler, eritrosit silendirleri, lökosit silendirleri, granüler silendirler, geniş balmumu (waxy) silendirler ve oval yağ cisimcikleri bir arada görülüyor. Bu hastanın idrar tetkik bulguları ve klinik tablosuyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, son bir yıl içerisinde iki kez tekrarlayan nefrolitiazis ve yaygın kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $110/70 \, mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde saptanan bulgular aşağıdadır:

Hastaya yapılan sodyum bikarbonat yükleme testi ile idrar $pH$ değeri $7.8$’e çıkarıldıktan sonra ölçülen idrar-$pCO_2$ ile kan-$pCO_2$ değerleri arasındaki fark ($U-B \, pCO_2$ gradiyenti) $8 \, mmHg$ (Normal $>25 \, mmHg$) olarak bulunuyor.

Bu hastadaki asit-baz bozukluğunun en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $6$ ay önce kraniyofaringiom nedeniyle opere edilmiş ve postoperatif dönemde panhipopituitarizm gelişmiştir. Son $1$ haftadır belirginleşen halsizlik, iştahsızlık ve hafif konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede turgor ve tonus azalmış, mukozalar kuru ve ortostatik hipotansiyon saptanıyor. Hastanın yapılan sorgulamasında, belirgin hipernatremisine rağmen susuzluk hissetmediği ve su içme isteğinin olmadığı öğreniliyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, 15 yıldır Tip 2 Diyabet ve Hipertansiyon tanılarıyla takip edilmektedir. Hasta, maksimum tolere edilebilir dozda anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) ve SGLT2 inhibitörü kullanmaktadır. Fizik muayenede kan basıncı 128/76 mmHg, pretibial ödem (-/-) olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin: 1.6 mg/dL, eGFR: 38 mL/dk/1.73m², Potasyum: 4.4 mEq/L ve İdrar Albumin/Kreatinin oranı (UACR): 450 mg/g olarak bulunuyor.

Kardiyovasküler olay ve böbrek yetmezliği progresyon riskini azaltmak amacıyla bu hastanın tedavisine eklenmesi en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, küçük hücreli akciğer kanseri nedeniyle izlenmektedir. Son günlerde ortaya çıkan hafif konfüzyon ve iştahsızlık şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $120/80$ mmHg, nabız $76$/dakika ölçülüyor ve periferik ödem saptanmıyor. Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, $10$ yıldır tip $2$ diyabet ve hipertansiyon öyküsüyle izlenmektedir. Son kontrollerinde serum kreatinin düzeyi $2.1$ mg/dL, hesaplanan eGFR değeri $26$ mL/dk/$1.73$ m $^2$ (Evre $4$ KBH) olarak saptanmıştır. Hastanın halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri mevcuttur. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin $9.4$ g/dL, serum ferritin $180$ ng/mL ve transferrin satürasyonu (TSAT) $\%18$ olarak bulunmuştur. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hastaya $10$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. Takiplerinde stabil seyreden serum kreatinin düzeyinin son bir ayda $1,5 mg/dL$'den $2,2 mg/dL$'ye yükselmesi üzerine hasta değerlendirmeye alınıyor. İdrar sitolojisinde "decoy" hücreleri saptanırken, greft biyopsisinde tübüler epitel hücrelerinde intranükleer viral inklüzyonlar ve tübülointerstisyel inflamasyon izleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, rutin kontrollerinde serum kreatinin düzeyinin $2.8$ mg/dL saptanması üzerine nefroloji polikliniğine sevk ediliyor. Hastanın $3$ ay önceki kreatinin değeri $1.1$ mg/dL olarak biliniyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip $2$ diyabeti olan hastanın, $4$ ay önce başlayan gastroözofageal reflü şikayetleri nedeniyle tedavi başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $78$/dakika ve vücut ısısı $37.0^\circ C$ ölçülüyor; cilt döküntüsü veya ödem saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde; tam idrar tetkikinde dansite $1012$, protein (+), glikoz (-), mikroskopide $15-20$ lökosit/HPF ve lökosit silindirleri izleniyor. İdrar kültüründe üreme olmuyor. Periferik kanda eozinofili saptanmayan hastada, mevcut klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, bacaklarında ağrılı morarmalar ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, tip 2 diabetes mellitus ve yaygın aterosklerotik damar hastalığı öyküsü mevcut olup, $3$ hafta önce koroner arter hastalığı nedeniyle perkütan koroner girişim (anjiyografi) yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde bacaklarda livedo reticularis ve ayak parmaklarında siyanotik görünüm (mavi parmak sendromu) saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında kadın hasta, evlilik öncesi yapılan rutin sağlık taramasında açlık kan şekerinin $142$ mg/dL saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden 10 yıl önce çekilen bir batın ultrasonografisinde her iki böbreğinde birkaç adet milimetrik kist saptandığı, ancak o dönemde üzerinde durulmadığı öğreniliyor. Soygeçmişinde babasının $32$ yaşında diyabet tanısı aldığı ve şu an kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girdiği belirtiliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $21$ kg/m² ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $1.5$ mg/dL, magnezyum $1.2$ mg/dL ($N: 1.7-2.4$) ve potasyum $3.7$ mEq/L saptanıyor. İdrar analizinde eritrosit ve lökosit saptanmazken eser miktarda proteinüri izleniyor. Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutu $9$ cm (küçük-normal sınırda) ve kortikomedüller yerleşimli birkaç adet kist izleniyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz yaşındaki kadın hasta, ani başlayan $39 \text{ °C}$ ateş, sağ yan ağrısı ve dizüri şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Tam idrar tetkikinde piyüri saptanan bu hastada, enfeksiyonun mesane ile sınırlı kalmayıp böbrek parankimini de etkilediğini (akut piyelonefrit) gösteren en karakteristik idrar sedimenti bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $25$ yıldır bipolar bozukluk tanısıyla lityum karbonat kullanmaktadır. Son bir yıldır giderek artan halsizlik, poliüri ve polidipsi şikayetleri ile başvuruyor. Günlük idrar miktarının yaklaşık $5 \text{ L}$ olduğu ve gece birkaç kez idrara çıktığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $2,4 \text{ mg/dL}$ (bazal: $1,1 \text{ mg/dL}$), serum sodyumunun $146 \text{ mEq/L}$ ve idrar dansitesinin $1005$ olduğu saptanıyor. Yapılan su kısıtlama testinde idrar osmolalitesinin $200 \text{ mOsm/kg}$ değerini geçmediği ve ekzojen vazopressine yanıt alınamadığı gözleniyor. Bu hastada gelişen tubulointerstisyel hastalığın en karakteristik patolojik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

29 yaşında kadın hasta, tesadüfen saptanan kan basıncı yüksekliği ($175/105$ $mmHg$) nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde ek özellik saptanmayan hastanın fizik muayenesinde sağ üst kadranda sistolik bir üfürüm duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $3.3$ $mEq/L$, plazma renin aktivitesi ve aldosteron düzeyi ise belirgin olarak yüksek saptanıyor. Bu hastadaki olası klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$55$ yaşında erkek hasta, son $10$ gündür devam eden yaygın döküntü ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden $3$ hafta önce gut atağı nedeniyle allopurinol başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde gövdede makülopapüler döküntü ve $37.8^\circ C$ ateş saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL (bazal: $1.0$ mg/dL), idrar analizinde $1+$ proteinüri, bol lökosit ve lökosit silendirleri görülüyor. İdrar kültüründe üreme saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kadavradan böbrek nakli yapılmış $45$ yaşında erkek hasta, nakil sonrası $14$. ayında poliklinik kontrolüne geliyor. Hastanın poliklinik izlemlerinde greft fonksiyonları stabil seyretmekte olup güncel kreatinin değeri $1,1$ mg/dL'dir. Fizik muayenesinde kan basıncı $138/88$ mmHg, nabız $78$/dakika saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $18,4$ g/dL, hematokrit $\%56$ bulunuyor. Hastanın nakil öncesi ve sonrası sigara öyküsü bulunmadığı ve arteryel kan gazında hipoksemi saptanmadığı biliniyor. Bu hastada saptanan hematolojik anormalliğin tedavisinde ilk basamakta kullanılması en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir?