Gastroenteroloji

Sağ üst kadranda yaklaşık $12$ saattir devam eden şiddetli ağrı, bulantı ve sonradan eklenen hafif sarılık şikayetiyle başvuran $54$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve inspiratuar arrest (Murphy belirtisi) saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; $WBC: 14.800/mm^3$, $Total Bilirubin: 4.2 mg/dL$, $Direkt Bilirubin: 3.5 mg/dL$, $Alkali Fosfataz (ALP): 420 IU/L$ ve $GGT: 180 IU/L$ bulunuyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesi boynuna (infundibulum) impakte olmuş $2.5$ cm çapında taş, kese duvarında kalınlaşma ($6$ mm) ve ana hepatik kanal proksimalinde genişleme izlenirken; koledok distal kalibresi normal ve kanal içinde taş saptanmıyor. Bu hastadaki klinik ve radyolojik bulgulara göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Halsizlik, karın ağrısı ve kronik ishal şikayetleri olan $42$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde dirsek ve dizlerinde simetrik yerleşimli, kaşıntılı papüloveziküler döküntüler saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde demir eksikliği anemisi saptanan hastada, intestinal şikayetlerin etiyolojisini belirlemek amacıyla ince bağırsak biyopsisi yapılıyor.

Bu hastada yapılan biyopsi örneğinde saptanması en olası histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dilde papilla kaybı (glosit) ve tırnaklarda çökme (koilonişi) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $8.5$ $g/dL$, $MCV$ $66$ $fL$ ve ferritin düzeyi düşük bulunuyor. Bu hastada yutma güçlüğünün en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır tekrarlayan, eforla ilişkisi olmayan ancak soğuk içeceklerle tetiklenen şiddetli retrosternal göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Ağrı dönemlerinde hastada hem katı hem de sıvı gıdalara karşı hafif yutma güçlüğü ($disfaji$) saptanıyor. Kardiyak değerlendirmesi ($EKG$, troponin I ve efor testi) tamamen normal sonuçlanan hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus mukozası doğal izleniyor. Bu hasta için en olası manometrik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 58 yaşında erkek hasta, rutin kontrolleri sırasında değerlendiriliyor. Hastanın şimdiye kadar hiç gastrointestinal kanama öyküsü olmamıştır. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagus alt uçta lümeni daraltan, üzerinde 'kırmızı nokta' (red wale) bulguları izlenen geniş çaplı varisler saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde, sık ataklarla seyreden ve inhaler steroid tedavisi altında olan zor kontrollü astım bronşiale öyküsü bulunmaktadır.

Buna göre, bu hastada varis kanamasından korunma (birincil profilaksi) amacıyla seçilmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında siroz tanılı erkek hasta, kronik halsizlik ve aralıklı melena nedeniyle değerlendiriliyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde antrumda pilora doğru radyal uzanım gösteren, belirgin kırmızı çizgisel vasküler lezyonlar (karpuz mide görünümü) saptanıyor. Hastaya portal basıncı düşürmek amacıyla başlanan propranolol tedavisine rağmen semptomların gerilemediği ve hemoglobin düzeyinin düştüğü gözleniyor. Bu hastadaki klinik tablonun yönetimi ve özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$24$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır belirginleşen halsizlik, ellerde titreme ve konuşmada güçlük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde hafif ikterik görünümde olan hastanın nörolojik muayenesinde bilateral "kanat çırpma" (wing-beating) tarzında tremor saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Periferik yaymasında hemoliz bulguları saptanan hastanın direkt Coombs testi negatif sonuçlanmıştır. Bu hastada ön tanıyı doğrulamak amacıyla istenmesi gereken en uygun ilk laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

82 yaşında kadın hasta, acil servise sağ üst kadranda ani başlayan ağrı, bulantı ve titreme ile eşlik eden ateş şikayetleriyle getiriliyor. Özgeçmişinde ileri evre kalp yetersizliği (NYHA Sınıf IV, $EF: \%25$) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü mevcut. Fizik muayenede; konfüzyonel seyrettiği gözleniyor, sağ hipokondriyumda defans ve Murphy belirtisi saptanıyor. Vital bulguları: Ateş $39.2^\circ C$, kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dk, solunum sayısı $26$/dk ve $PaO_2/FiO_2$ oranı $250$ olarak hesaplanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde $WBC: 22.000/mm^3$, $CRP: 210$ mg/L, total bilirubin: $1.8$ mg/dL ve kreatinin: $2.1$ mg/dL saptanıyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesi duvar kalınlığı $7$ mm ölçülüyor, kese içinde multipl taş ve perikolesistik sıvı izleniyor; koledok genişliği normal sınırlarda bulunuyor. Tokyo Kılavuzları’na (TG18) göre bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, son bir yıldır özellikle yağlı yemeklerden sonra sağ üst kadranda başlayan ve yaklaşık 1-2 saat sürerek kendiliğinden geçen ağrı atakları tariflemektedir. Ancak bu kez ağrısının 12 saat önce başladığını, şiddetinin giderek arttığını ve beraberinde bulantı-kusma eklendiğini belirterek başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38,4^\circ C$, sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve Murphy bulgusu pozitifliği saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $14.200/mm^3$ ve CRP $48$ mg/L (N: <5) bulunuyor. Bu hasta için Tokyo Kılavuzları (TG18) ışığında en olası tanı ve en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve yaygın asit nedeniyle takip edilmektedir. Bir hafta önce karın ağrısı ve ateş şikayetiyle başvuran hastanın asit analizinde nötrofil sayısı $450$/mm³ saptanmış ve spontan bakteriyel peritonit (SBP) tanısıyla sefotaksim tedavisi başlanmıştır. Tedavinin $5$. gününde klinik bulguları düzelen ve asit nötrofil sayısı $250$/mm³'ün altına gerileyen hastanın antibiyotik tedavisi tamamlanmıştır.

Bu hastada SBP nükslerini ve buna bağlı mortaliteyi azaltmak için taburculuk planında yer alması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, epigastrik ağrı ve yanma şikayeti ile başvurusunda yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde bulbus ön duvarda $1\ cm$ çapında duodenal ülser saptanmış; biyopsi ve hızlı üreaz testi ile $H.\ pylori$ pozitifliği doğrulanmıştır. Hastaya $14$ günlük standart üçlü eradikasyon tedavisi (lansoprazol, klaritromisin, amoksisilin) verilmiştir. Tedavi bitiminden $10$ gün sonra kontrole gelen ve şikayetlerinin tamamen geçtiğini belirten hastada eradikasyon başarısının değerlendirilmesi planlanmaktadır.

Bu hastada eradikasyonun doğruluğunu değerlendirmek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, son $2$ haftadır belirginleşen halsizlik ve sarılık şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $5$ yıldır ülseratif kolit tanısıyla izlendiği ve mesalazin kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede ikter saptanıyor, abdominal hassasiyet saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $6.4 \ mg/dL$, direkt bilirubin $4.8 \ mg/dL$, ALP $450 \ U/L$, GGT $320 \ U/L$, AST $95 \ U/L$ ve ALT $110 \ U/L$ bulunuyor. Serum $IgG4$ düzeyi normal sınırlarda saptanıyor. Abdominal MRG'de pankreasta diffüz genişleme, parankimal ödem ve koledok distal segmentinde daralma izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta; bir yıl önce süperior mezenterik arter embolisi nedeniyle geniş ince bağırsak rezeksiyonu ($70$ cm ince bağırsak bırakılmış) öyküsüyle izlenmektedir. Hasta son zamanlarda özellikle yüksek karbonhidratlı öğünler sonrası ortaya çıkan, birkaç saat süren kafa karışıklığı, peltek konuşma ve yürüme bozukluğu şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde artmış anyon açıklı metabolik asidoz saptanıyor ancak rutin laboratuvar yöntemleriyle ölçülen plazma laktat ($L$-laktat) düzeyi normal sınırlarda bulunuyor. Bu hastada nörolojik semptomların ortaya çıkmasından sorumlu olan en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır giderek artan ağız kokusu ($halitozis$), yemeklerden birkaç saat sonra sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi ve geceleri ortaya çıkan öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında palpasyonla krepitasyon alınan yumuşak bir kitle saptanıyor. Bu hasta için tanıda ilk tercih edilmesi gereken, en uygun inceleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleri ile başvuruyor. Sigara öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde akciğer bazallerinde havalanma artışı, batında asit ve pretibial $1+$ ödem saptanıyor.

Laboratuvar bulguları:
- $AST: 78$ $U/L$
- $ALT: 65$ $U/L$
- $Albumin: 2.9$ $g/dL$
- $Total$ $Bilirubin: 2.4$ $mg/dL$

Karaciğer biyopsisinde hepatosit sitoplazmasında $PAS$ pozitif, diastaz dirençli eozinofilik globüller izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, şiddetli osteoartrit ağrıları nedeniyle non-steroid anti-enflamatuar ilaç (NSAİİ) tedavisine başlanması planlanmaktadır. Hastanın özgeçmişinde $5$ yıl önce hospitalizasyon ve transfüzyon gerektiren peptik ülser kanaması öyküsü mevcuttur. Hasta ayrıca koroner arter hastalığı nedeniyle $100$ mg/gün aspirin kullanmaktadır. Bu hastada gastrointestinal komplikasyon riskini en aza indirmek için izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden epigastrik ağrı, $8$ kg kilo kaybı ve günde $3$-$4$ kez tekrarlayan, kötü kokulu, tuvalet yüzeyinde yağlı tabaka bırakan dışkılama şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünde uzun süreli ve yoğun alkol kullanımı mevcuttur. Yapılan tetkiklerinde batın tomografisinde pankreasta yaygın kalsifikasyonlar ve ana pankreatik kanalda dilatasyon izleniyor. Hastaya steatore nedeniyle uygun dozda ($40.000$-$50.000$ ünite lipaz/yemek) enterik kaplı pankreatik enzim replasman tedavisi (PERT) başlanıyor. Ancak $4$ hafta sonraki kontrolde hastanın ishal ve yağlı dışkılama şikayetlerinin devam ettiği saptanıyor.

Bu hastada enzim tedavisinin etkinliğini artırmak için tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, yaklaşık 3 yıldır devam eden gezici karakterde eklem ağrıları şikayetiyle romatoloji polikliniğinde takip edilmektedir. Son 6 aydır bu şikayetlerine kronik ishal, karın ağrısı ve 10 kg kilo kaybı eklenmiştir. Fizik muayenede ciltte hiperpigmentasyon ve generalize lenfadenopati saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde demir eksikliği anemisi ve hipoalbüminemi gözleniyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum mukozasında soluk sarı renkte, kaba ve granüler ('shaggy') bir görünüm izleniyor. Alınan biyopsi örneğinde villuslarda genişleme, küntleşme ve lamina propriada yoğun köpüksü makrofaj infiltrasyonu görülüyor. Yapılan boyamalarda makrofajların PAS pozitif olduğu, ancak Ziehl-Neelsen ile boyanmadığı tespit ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, aile öyküsünde babasının $38$ yaşında ve amcasının $42$ yaşında "diffüz tip" mide kanseri nedeniyle kaybedilmesi üzerine polikliniğe başvuruyor. Yapılan genetik incelemede hastada *CDH1* (E-kadherin) germline mutasyonu saptanıyor. Hastanın fizik muayenesi ve yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde makroskobik bir lezyon izlenmiyor; alınan multipl biyopsiler ise normal olarak raporlanıyor.

Bu hasta için güncel kılavuzlar ışığında en uygun yaklaşım hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır devam eden halsizlik ve ellerinde uyuşma şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde makrositer anemi ve serum $B_{12}$ vitamini düşüklüğü saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; mide fundus ve korpus mukozasında belirgin incelme, pilileri silinmiş atrofik görünüm izlenirken, antrum mukozasının doğal olduğu görülüyor. Korpus biyopsilerinde derin bez atrofisi ve intestinal metaplazi ile birlikte kromogranin A pozitifliği gösteren ECL hücre hiperplazisi saptanıyor. Fundusta izlenen en büyüğü $6$ $mm$ çapında olan çok sayıda sarı-beyaz renkli polipoid lezyonun biyopsi sonucu "iyi diferansiye nöroendokrin tümör" olarak raporlanıyor. Hastanın açlık serum gastrin düzeyi $1500$ $pg/mL$ ($N < 100$) ve bazal mide $pH$ değeri $7.2$ olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?