Özofagus ve Mide Hastalıkları

$38$ yaşında kadın hasta, morbid obezite ($VKİ: 46 kg/m^2$) nedeniyle $1$ yıl önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ($RYGB$) ameliyatı olmuştur. Ameliyat sonrası dönemde yaklaşık $45$ kg kaybeden hastanın son $3$ aydır yemeklerden hemen sonra başlayan epigastrik ağrı, dolgunluk hissi ve bazen yediği gıdaların ağzına geri gelmesi şikayetleri mevcuttur. Yapılan üst GİS endoskopisinde gastrojejunostomi anastomozunun açık olduğu ve marjinal ülser saptanmadığı raporlanmıştır. Çekilen pasaj grafisinde, kontrast maddenin gastrojejunostomi seviyesinde Roux ansının distal kısmına geçmeden önce, anastomozun hemen proksimalinde yer alan yaklaşık $5$ cm uzunluğundaki kör sonlanan jejunal ansı doldurduğu izlenmektedir.

Buna göre, bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $2$ yıldır devam eden, zaman zaman göğüs bölgesinde baskı tarzında ağrı ve hem katı hem de sıvı gıdaların geçişinde hafif takılma hissi ile başvuruyor. Yapılan kardiyolojik tetkikleri normal sonuçlanan hastaya özofagus manometrisi uygulanıyor. Manometride alt özofagus sfinkter (AÖS) istirahat basıncı ve gevşemesi normal ($IRP < 15$ mmHg) bulunurken, özofagus gövdesinde normal sekanslı peristaltik dalgaların ortalama basıncı $240$ mmHg olarak ölçülüyor.

Bu klinik ve manometrik bulgulara göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır giderek artan yutma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır gastroözofageal reflü hastalığı ve buna sekonder gelişmiş Barrett özofagusu öyküsü mevcuttur. Yapılan endoskopide distal özofagusta lümeni daraltan vejetan bir kitle saptanıyor ve biyopsi sonucu 'adenokarsinom' olarak raporlanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) tümörün submukoza tabakasına invaze olduğu ancak muskularis propriaya ulaşmadığı ($T1b$), lenf nodu tutulumu saptanmadığı ($N0$) görülüyor. Uzak metastazı saptanmayan ($M0$) bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta; son $1$ yıldır giderek artan yutma güçlüğü, ağızda belirgin kötü koku (halitozis), yemeklerden saatler sonra sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi ve geceleri uykudan uyandıran öksürük şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede boynun sol tarafında saptanan kitleye bası uygulandığında gurultu sesi (Boyce belirtisi) duyuluyor.

Bu hastada saptanan patoloji ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$64$ yaşında erkek hasta; son birkaç aydır giderek belirginleşen ağız kokusu (halitozis), yemeklerden saatler sonra ağza gelen sindirilmemiş gıda regürjitasyonu ve uykudan öksürükle uyandıran gece öksürükleri şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede boynun sol tarafında palpasyonla gurultu sesi (Boyce belirtisi) alınıyor. Bu hasta için en olası tanı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü şikayetleri ile başvuran 48 yaşında erkek hastaya yapılan yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisinde; yutkunma ile alt özofagus sfinkter (AÖS) gevşemesinin yetersiz olduğu (Bütünleşik Gevşeme Basıncı [IRP] > 15 mmHg) ve ıslak yutkunmaların %40'ında özofagus gövdesinde prematüre (spastik) kasılmaların eşlik ettiği görülmüştür. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır özellikle soğuk içeceklerle tetiklenen şiddetli göğüs ağrısı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı gelişen intermittan yutma güçlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta 'tirbuşon' (corkscrew) görünümü saptanıyor. Medikal tedaviden yeterli fayda görmeyen ve cerrahi tedavi planlanan bu hastada uygulanması gereken en uygun cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, $18$ ay önce Vücut Kitle İndeksi ($VKİ$) $48 kg/m^2$ ve Tip $2$ diyabet nedeniyle Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass ($LRYGB$) ameliyatı olmuştur. Ameliyat sonrası $55 kg$ veren hasta, son zamanlarda özellikle karbonhidrat ağırlıklı yemeklerden yaklaşık $2,5$ saat sonra ortaya çıkan terleme, titreme ve baş dönmesi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde bu ataklar sırasında kan şekerinin $50 mg/dL$ olduğu saptanıyor. Bu hastadaki klinik tablonun fizyopatolojisinden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Şiddetli ve zorlu kusmaları takiben aniden başlayan, sırtına vuran yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuran $50$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde Mackler triadı (kusma, ağrı, cilt altı amfizem) ile uyumlu bulgular saptanıyor. Kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $105/dk$ olan ve akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ile pnömomediastinum izlenen hastada miyokard enfarktüsü ekarte ediliyor. Tanısal amaçla ilk etapta yapılan suda eriyen kontrastlı (Gastrografin) özofagografide ekstravazasyon izlenmeyen bu hastada, bir sonraki en uygun tanısal adım aşağıdakilerden hangisidir?

74 yaşında bir erkek hasta; ağızda belirgin kötü koku (halitozis), yutma güçlüğü ve yemeklerden saatler sonra şekli bozulmamış gıdaların ağza geri gelmesi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden, son zamanlarda geceleri aniden öksürerek uyandığı ve sol boyun bölgesinde bastırmakla gurultu sesi (borborigmi) duyduğu öğreniliyor. Baryumlu özofagus grafisinde servikal özofagusun posteriorunda, krikofaringeus kasının hemen proksimalinde kontrast madde retansiyonu gösteren bir kese izleniyor. Bu hastadaki lezyonun patofizyolojik oluşum mekanizması ve histopatolojik özelliği aşağıdakilerin hangisinde birlikte doğru verilmiştir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır giderek artan katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ve $7$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $35$ paket-yıl sigara ve kronik alkol kullanımı mevcuttur. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde kesici dişlerden $28$ cm mesafede lümeni çevreleyen, frajil bir kitle saptanıyor. Endoskopik biyopsi sonucu "yassı hücreli (skuamöz) karsinom" olarak raporlanıyor. Evreleme amacıyla yapılan toraks ve batın BT'de uzak metastaz saptanmıyor; ancak tümörün özofagus adventisyasına invaze olduğu ($T3$) ve komşuluğunda $2$ adet patolojik boyutlu lenf nodu ($N1$) izleniyor. Bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, yemeklerden sonra gelişen retrosternal dolgunluk, erken doygunluk ve nefes darlığı şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastaya yapılan kontrastlı üst gastrointestinal sistem pasaj grafisinde; gastroözofageal bileşkenin ($GÖB$) diyafram düzeyinde normal anatomik lokalizasyonunda kaldığı, ancak mide fundusunun hiatus aracılığıyla özofagusun yanından posterior mediastene doğru yer değiştirdiği saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, $3$ yıldır devam eden hem katı hem de sıvı gıdalara karşı ilerleyici yutma güçlüğü ve göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisinde özofagus distalinde "kuş gagası" görünümü saptanıyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride ($HRM$); $IRP$ ($Integrated$ $Relaxation$ $Pressure$) değeri $24$ mmHg ölçülüyor, peristaltizm izlenmiyor ve yutmaların $\%30$’unda pan-özofageal basınç artışı ($pan$-$esophageal$ $pressurization$) gözleniyor.

Bu hasta için Chicago sınıflamasına göre konulan tanı ve tedavi başarısı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Morbid obezite ($VKİ: 52 kg/m^2$) nedeniyle $2$ yıl önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) ameliyatı olan $44$ yaşındaki erkek hastada ameliyat sonrası toplam $65 kg$ ağırlık kaybı saptanmıştır. Son $1$ aydır tekrarlayan sağ yan ağrısı ve idrarda renk koyulaşması şikayetleriyle başvuran hastanın fizik muayenesinde sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.2 mg/dL$ (bazal: $1.0 mg/dL$), kalsiyum $9.1 mg/dL$, albümin $3.8 g/dL$ bulunuyor. Üriner ultrasonografide sağ böbrek pelvikaliksiyel sistemde grade $1$ hidronefroz ve her iki böbrek parankiminde yaygın kristal birikimiyle uyumlu ekojenite artışı fark ediliyor. Bu hastada nefrolitiyazis ve progresif böbrek fonksiyon kaybından sorumlu olan temel fizyopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, yaklaşık 15 yıldır bilinen duodenal ülser öyküsü ile başvuruyor. Son iki haftadır giderek artan, yediklerini içeren, safrasız ve bol miktarda kusmaları olduğunu belirtiyor. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları ve epigastrik bölgede çalkantı sesi (succussion splash) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde pH: $7.52$, $Na^+: 132$ mEq/L, $K^+: 2.9$ mEq/L, $Cl^-: 86$ mEq/L ve idrar pH'ı $5.5$ olarak saptanıyor. Bu hastadaki klinik ve laboratuvar tablo ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$38$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır devam eden yemek sonrası pirozis (yanma) ve regürjitasyon (ağıza acı su gelmesi) şikayetleriyle başvurmuştur. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus mukozası normal (Grade 0) olarak değerlendirilmiştir. Tanıyı kesinleştirmek amacıyla hastaya uygulanan $24$ saatlik ambulatuvar pH-metre tetkiki sonucunda 'DeMeester skoru' hesaplanacaktır. Bu skorlama sisteminde reflü şiddetini belirlemek için aşağıdaki parametrelerden hangisi değerlendirmeye alınmaz?

$42$ yaşında kadın hasta, $2$ yıl önce morbid obezite nedeniyle Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass ($RYGB$) ameliyatı olmuştur. Karın sağ üst kadranda ağrı, sarılık ve ateş şikayetleri ile acil servise başvuran hastanın laboratuvar incelemelerinde total bilirubin: $4.5\text{ mg/dL}$, alkalen fosfataz: $450\text{ U/L}$ ve lökosit: $14.000/\text{mm}^3$ saptanmıştır. Yapılan abdominal ultrasonografide safra kesesinde taşlar, koledok çapında $14\text{ mm}$ dilatasyon ve koledok distalinde $12\text{ mm}$ çapında taş ile uyumlu görünüm izlenmiştir. Bu hastada safra yollarındaki tıkanıklığı gidermek ve taşı temizlemek için en uygun girişimsel yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hastada rutin kontrol amacıyla yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda mukozası intakt, yaklaşık $2.5\text{ cm}$ çaplı subepitelyal bir kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin $4$. katman olan muskularis propriadan köken aldığı ve hipoekoik yapıda olduğu izleniyor. Alınan biyopsi örneklerinin immünohistokimyasal incelemesinde $CD117$ (c-kit) ve $DOG-1$ pozitif; desmin, düz kas aktini ($SMA$) ve $S100$ ise negatif bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, ani başlayan şiddetli karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede yaygın hassasiyet ve "tahta karın" bulguları saptanıyor. Ayakta direkt karın grafisinde diyafram altında serbest hava izlenen hasta, duodenal ülser perforasyonu ön tanısıyla acil ameliyata alınıyor. Ameliyat sırasında bu hastada asit düşürücü "definitive" bir cerrahi prosedür yerine sadece omentopeksi (Graham yaması) uygulanmasına karar verilmesi için en güçlü preoperatif gerekçe aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve şişkinlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde mide büyük kurvatur yerleşimli, $7\text{ cm}$ çapında, lümene doğru ekzofitik uzanım gösteren submukozal bir kitle saptanıyor. Alınan iğne biyopsisinde iğsi hücreli morfoloji ile birlikte $CD117$ ($c\text{-}kit$) ve $DOG1$ pozitifliği saptanan, mitoz hızı $12/50$ BBA (büyük büyütme alanı) olarak raporlanan bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?