Göğüs Hastalıkları

$42$ yaşında erkek hasta, geçirdiği araç dışı trafik kazası sonrası göğüs travması nedeniyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmesinde sağ tarafta minimal pnömotoraks saptanan ve hemodinamisi stabil olan hasta, solunum sıkıntısının artması üzerine entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanıyor. Pozitif basınçlı ventilasyonun $5$. dakikasında hastanın klinik durumu ani olarak kötüleşiyor. Hastanın güncel bulguları aşağıdadır:

Bu hastada gelişen klinik tabloyu açıklayan en olası mekanizma ve yapılması gereken ilk müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

38 yaşında kadın hasta, son 6 aydır özellikle geceleri ortaya çıkan nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde çocukluk çağından beri devam eden atopik dermatit öyküsü mevcuttur. Yapılan fizik muayenede her iki akciğerde ekspiratuar wheezing saptanıyor. Hastaya uygulanan solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçları aşağıda sunulmuştur:

İnhale salbutamol sonrası yapılan kontrolde $FEV_1$ değeri $2{}7$ L ($\%84$) olarak ölçülüyor.

Bu klinik tablo ve SFT bulguları değerlendirildiğinde, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır tekrarlayan nefes darlığı ve hırıltılı solunum şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya dış merkezde astım tanısı konularak yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta-2 agonist ($ICS/LABA$) tedavisi başlanmış, ancak semptomlarında belirgin bir düzelme sağlanamamıştır. Fizik muayenesinde oskültasyonla duyulan hırıltının laringeal bölgede daha belirgin olduğu (stridor benzeri) ve inspiryumda arttığı saptanıyor. Yapılan solunum fonksiyon testinde ($SFT$) $FEV_1/FVC$ oranı normal bulunurken, akım-volüm halkasının (flow-volume loop) inspiratuar kolunda belirgin bir düzleşme (truncation) gözleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, son iki gündür giderek artan nefes darlığı ve sağ tarafta nefes almakla şiddetlenen batıcı karakterde göğüs ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız $92$/dk, kan basıncı $135/85$ mmHg, solunum sayısı $22$/dk ve oda havasında $SpO_2$ $\%$ $93$ olarak ölçülüyor. Sağ bacakta sol bacağa göre $3$ cm çap artışı ve baldırda palpasyonla hassasiyet saptanıyor. Öyküsünde geçirilmiş tromboemboli, cerrahi veya immobilizasyon bulunmayan hastanın Wells skoru $3$ puan (orta olasılık) olarak hesaplanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde D-dimer düzeyi $640$ ng/mL (referans aralığı: $0-500$ ng/mL) bulunuyor. Bu klinik verilere göre, hastada bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır devam eden halsizlik, $6$ $kg$ kilo kaybı, akşamları yükselen ateş ve giderek şiddetlenen baş ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanıyor, ense sertliği pozitif ve sağ gözde dışa bakış kısıtlılığı ($6.$ kranial sinir felci) mevcut. Akciğer grafisinde her iki üst lobda fibrotik çekintiler ve kalsifiye lenf nodları izleniyor. Yapılan lomber ponksiyon tetkikinde; BOS basıncı artmış, hücre sayısı $320/mm^3$ ($\%85$ lenfosit), protein $540$ $mg/dL$, glikoz $24$ $mg/dL$ (eş zamanlı kan şekeri $110$ $mg/dL$) olarak saptanıyor. BOS yaymasında ARB görülmüyor. Bu hastanın yönetimi ve prognozu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

58 yaşında kadın hasta, $40 \text{ paket-yıl}$ sigara öyküsü mevcuttur. Nefes darlığı şikayetiyle çekilen toraks BT'de sağ akciğer orta lobda $3.5 \text{ cm}$ çaplı kitle ve sağ diyafram elevasyonu saptanıyor. Yapılan mediastinoskopide sağ alt paratrakeal (İstasyon 4R) ve sol alt paratrakeal (İstasyon 4L) lenf nodlarında metastatik adenokarsinom saptanıyor. Uzak metastazı saptanmayan bu hastanın IASLC 8. TNM evreleme sistemine göre klinik evresi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden yüksek ateş, nefes darlığı ve ilerleyici konfüzyon şikâyetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; ateş $35.6^\circ C$, nabız $118$/dakika, solunum sayısı $34$/dakika, kan basıncı $105/65$ mmHg olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde; $Üre: 15$ mg/dL, $WBC: 3.100/mm^3$, Trombosit: $85.000/mm^3$ ve $PaO_2/FiO_2$ oranı $210$ mmHg olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde her iki alt lobda ve sağ üst lobda yamalı infiltrasyonlar izleniyor.

Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında bir kadın bankacı, yaklaşık $3$ yıldır devam eden ve son aylarda belirginleşen ilerleyici efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hasta boş zamanlarında evinin terasında hobi amaçlı güvercin yetiştirdiğini belirtiyor. Sigara içme öyküsü bulunmayan ($0$ paket-yıl) hastanın fizik muayenesinde bilateral akciğer orta ve üst zonlarda inspiratuar ince (velcro) raller duyuluyor. Çomak parmak saptanmıyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide ($HRCT$); akciğer üst ve orta loblarında peribronkovasküler dağılım gösteren buzlu cam ($ground-glass$) dansiteleri, yaygın sentrilobüler mikronodüller ve ekspiratuar kesitlerde belirgin mozaik perfüzyon/hava hapsi ($mosaic$ $attenuation$) izleniyor. Bazı alanlarda ise traksiyon bronşektazileri ve bal peteği ($honeycombing$) görünümü eşlik ediyor.

Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $40 \text{ paket-yıl}$ sigara öyküsü ile başvuruyor. Son $2$ ay içerisinde sağ bacağında ve sol kolunda; ağrılı, hiperemik ve kordon şeklinde hissedilen, bir süre sonra kendiliğinden gerileyen gezici vasküler lezyonlar tarifliyor. Fizik muayenesinde sol alt ekstremitede gode bırakan ödem saptanıyor. Çekilen toraks BT’de sol akciğer alt lobda $3.5 \text{ cm}$ çapında kitle ve sol akciğer üst lobda $1.2 \text{ cm}$ çapında ayrı bir solid nodül izleniyor. Yapılan EBUS (Endobronşiyal Ultrasonografi) incelemesinde subkarinal lenf nodundan alınan biyopsi metastatik adenokarsinom ile uyumlu geliyor. Uzak metastaz saptanmayan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, sol böbrek taşı nedeniyle yapılan perkütan nefrolitotomi (PCNL) operasyonundan $24$ saat sonra ani gelişen nefes darlığı ve sol yan ağrısı ile değerlendiriliyor. Fizik muayenede sol akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış ve perküsyonla matite saptanıyor. Hastaya yapılan torasentez sonucunda elde edilen plevral sıvı bulguları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve laboratuvar verilerine göre, tanıyı kesinleştirmek için plevral sıvıda bakılması gereken en spesifik parametre aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, üç gündür devam eden ateş, öksürük ve sarı renkli balgam çıkarma şikâyetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde romatoid artrit tanısı olduğu ve günlük $10 mg$ prednizolon kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde; ateş $38,5^\circ C$, nabız $98/dk$, solunum sayısı $26/dk$, kan basıncı $105/70 mmHg$ ölçülüyor. Dinlemekle sağ alt zonlarda raller duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde; üre $22 mg/dL$, lökosit $13.500/\mu L$ saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ alt lobda konsolidasyon izleniyor. Bu hasta için en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, son $3$ yıldır devam eden öksürük, balgam ve son $6$ aydır eforla artan nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $40$ paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın, geçen yıl içinde nefes darlığında artış nedeniyle iki kez hastaneye yatırılarak tedavi edildiği öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede ekspiryumun uzadığı ve her iki akciğer bazallerinde ronküsler duyuluyor. Hastanın solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçları aşağıdadır:

Bu hastanın GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sınıflamasına göre yer aldığı risk grubu ve önerilen başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, bir gölde boğulma tehlikesi geçirdikten $24$ saat sonra başlayan ve giderek artan nefes darlığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede takipneik ($32$/dakika) ve her iki akciğer alanında yaygın ince ralleri saptanıyor. Akciğer grafisinde kardiyomegalinin eşlik etmediği, bilateral yaygın alveolar infiltratlar izleniyor. Hasta yoğun bakım ünitesinde invaziv mekanik ventilasyona bağlanıyor. Ventilatör ayarları $FiO_2: \%60$ ve $PEEP: 5$ $cmH_2O$ iken alınan arter kan gazı analizinde $PaO_2: 54$ $mmHg$ olarak ölçülüyor. Berlin kriterlerine göre bu tablo aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, özellikle polen mevsiminde belirginleşen nefes darlığı, öksürük ve göğüste sıkışma hissi ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede ekspiryumun uzamış olduğu ve oskültasyonda bilateral yaygın ronküstler saptanıyor. Hastaya uygulanan spirometrik inceleme sonuçları aşağıdadır:

- FVC: Beklenenin $\%92$'si
- FEV1: Beklenenin $\%64$'ü
- FEV1/FVC: $\%62$
- Bronkodilatör sonrası FEV1 artışı: $\%14$ ($320\text{ ml}$)

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada saptanan solunum fonksiyon bozukluğu paterni aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, geçirdiği majör abdominal cerrahi sonrası postoperatif $2$. günde gelişen ani nefes darlığı ve takipne nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınıyor. Hastanın fizik muayenesinde bilateral dinlemekle yaygın raller duyuluyor. Hasta mekanik ventilatörde $FiO_2: \%50$ ve $PEEP: 5\text{ cmH}_2O$ desteği altında izlenirken yapılan arter kan gazı analizinde şu sonuçlar saptanıyor:

Akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yeni gelişen yaygın bilateral infiltrasyonlar izlenirken, yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ olarak ölçülüyor ve hidrostatik pulmoner ödemi destekleyecek bulgu saptanmıyor. Bu klinik tabloya göre, Berlin kriterleri dikkate alındığında hastanın durumu aşağıdakilerden hangisi ile en doğru şekilde tanımlanır?

$45$ yaşında erkek hasta; $2$ aydır devam eden öksürük, gece terlemesi ve $5$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan balgam incelemesinde asidorezistan basiller ($ARB$) saptanması üzerine hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlanıyor. Tedavinin $4.$ haftasında sağ ayak birinci metatarsofalangeal ekleminde ani gelişen şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık ile başvuran hastanın serum ürik asit düzeyi $10.8$ $mg/dL$ ölçülüyor. Bu hastadaki klinik tablodan sorumlu olan antitüberküloz ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Geçmişte akciğer tüberkülozu nedeniyle tedavi görmüş 58 yaşındaki erkek hasta, artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede trakeanın sola deviye olduğu, sol hemitoraksta solunum seslerinin azaldığı ve matite alındığı saptanıyor. Akciğer grafisinde sol akciğerin tamamen büzüştüğü ve mediyastinal yapıların sola yer değiştirdiği (destroyed lung) izleniyor. Bu hastanın solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçlarında aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

38 yaşında erkek hasta, yaklaşık 7 aydır devam eden ve giderek artan efor dispnesi ile kuru öksürük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 20 paket/yıl sigara kullanım öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazallerinde inspiratuar raller duyuluyor. Çekilen Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografisinde (HRCT) her iki akciğerde yaygın buzlu cam alanları üzerinde interlobüler septal kalınlaşmaların oluşturduğu 'kaldırım taşı' (crazy-paving) görünümü izleniyor. Yapılan bronkoalveoler lavaj (BAL) işlemi sonucunda elde edilen sıvı opak, süt görünümünde olup PAS (+) boyanan amorf materyal içeriyor.

Bu hastadaki klinik tablonun en olası etyopatogenezi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta; son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı, nefes almakla belirginleşen batıcı yan ağrısı ve ara sıra olan hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde; parmaklarda cilt sertleşmesi (sklerodaktili), Raynaud fenomeni ve yüzde telanjiektaziler saptanıyor. Akciğer oskültasyonu normal olup, kardiyak odakta $P_2$ sertliği ve triküspit odakta sistolik üfürüm duyuluyor. Yapılan tetkiklerde; BT pulmoner anjiyografide akut pulmoner emboli dışlanırken, ekokardiyografide sağ ventrikülün geniş olduğu ve sistolik pulmoner arter basıncının $65$ mmHg olduğu saptanıyor. Bu klinik tabloya göre, hastadaki pulmoner hipertansiyonun Dünya Sağlık Örgütü (WHO) klinik sınıflandırma grubu ve bu grup için en uygun hedefe yönelik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, $3$ gündür devam eden yüksek ateş, öksürük ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $95/55$ mmHg, nabız $115/dk$, solunum sayısı $32/dk$ ve ateş $38.9^{\circ}C$ olarak saptanıyor. Hastanın oryantasyonu bozuk ve konfüzyonu mevcuttur. Laboratuvar tetkiklerinde; $BUN: 32$ mg/dL, $WBC: 3.100/mm^3$ ve trombosit sayısı $90.000/mm^3$ olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde bilateral multilobar infiltrasyonlar izlenirken, arteriyel kan gazında $PaO_2/FiO_2$ oranı $210$ olarak hesaplanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?