Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

Kırk üç yaşında kadın hasta, 6 ay önce ileri evre serviks kanseri nedeniyle Wertheim histerektomisi ve ardından eş zamanlı kemoradyoterapi (45 Gy) uygulanmış. Hasta şu an hem devamlı idrar kaçırdığını hem de vajinal yoldan kanlı, pis kokulu akıntı geldiğini bildiriyor. Yapılan vajinal muayenede ön vajinal duvarda $2$ cm çapında bir defekt ve arka vajinal duvarda $1$ cm çapında daha küçük bir defekt saptanıyor. Mesaneye $200$ mL metilen mavisi solüsyonu verildikten sonra vajenden mavi boyalı sızıntı gözlemleniyor; ardından intravenöz indigo karmin uygulandığında ise vajenden sarı-yeşil renkli akıntı geliyor. Hidronefroz açısından yapılan görüntülemede sol tarafta grade 2 hidronefroz ve üreter dilatasyonu saptanıyor. Bu hastanın fistül tipini ve tedavisini en doğru şekilde açıklayan seçenek hangisidir?

Bir jinekoloji kliniğinde 54 yaşında, daha önce vajinal histerektomi geçirmiş bir hasta pelvik dolgunluk şikâyetiyle başvuruyor. POP-Q muayenesinde şu ölçümler kaydediliyor: Aa: +1, Ba: +3, C: +5, Ap: -2, Bp: -2, gh: 5, pb: 2, tvl: 8. Bu hastanın prolapsus evresini ve birincil defekt bölgesini doğru tanımlayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır belirginleşen ani idrar sıkışması, yetişemeden idrar kaçırma ve gece $3$ kez idrara çıkma yakınmaları ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde dar açılı glokom ve gastroözofageal reflü hastalığı bulunmaktadır. Fizik muayenesinde pelvik organ prolapsusu saptanmamış, stres testi negatif izlenmiştir. Ürodinamik değerlendirmede dolum fazında istemsiz detrusör kontraksiyonları saptanan hastada, mevcut ek hastalıkları göz önüne alındığında farmakolojik tedavide tercih edilmesi en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta; son bir yıldır devam eden ani sıkışma hissi (urgency), gündüz $12$ kez idrara çıkma ve gece $3$ kez idrar yapmak için uyanma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde hafif kognitif bozukluk ve kontrol altında olan bir taşiaritmi mevcuttur. Fizik muayenesinde pelvik organ prolapsusu saptanmayan hastada ürodinamik incelemede düşük hacimlerde istemsiz detrusor kontraksiyonları gözleniyor. Bu hastada santral sinir sistemi yan etkilerinden kaçınmak ve kognitif fonksiyonları korumak amacıyla tercih edilmesi en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış sekiz yaşında kadın hasta, günde 12 kez idrara çıkma, gece 4-5 kez idrar yapma ihtiyacıyla uyanma (noktüri) ve aniden gelen durdurulamaz sıkışma hissi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde Sjögren sendromu ve medikal tedavi ile takip edilen dar açılı glokom öyküsü olduğu öğreniliyor. Yapılan jinekolojik muayenede pelvik organ prolapsusu saptanmıyor ve stres test negatif bulunuyor. Nörolojik muayenesi doğal olan hastanın tam idrar tetkikinde enfeksiyon bulgusuna rastlanmıyor.

Bu hasta için hem etkinliği hem de komorbid durumları göz önüne alındığında, en uygun başlangıç medikal tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında, G4P4, öksürmekle ve ağır kaldırmakla idrar kaçırma şikayeti olan bir hastaya ürodinamik inceleme yapılıyor. Sistometride mesane dolumu sırasında istemsiz detrusor kasılması izlenmiyor. Mesane hacmi $200 \text{ mL}$ iken yapılan Valsalva manevrası sırasında hastanın idrar kaçırdığı gözleniyor. Bu esnada ölçülen Valsalva kaçırma noktası basıncı (VLPP) $55 \text{ cmH}_2\text{O}$ ve üretral basınç profilometrisinde maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) $18 \text{ cmH}_2\text{O}$ olarak saptanıyor. Bu hastadaki en olası tanı ve ürodinamik bulguların yorumu aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında, paritesi 4 olan bir hasta, vajinal dolgunluk ve ele gelen kitle şikayetiyle başvuruyor. Jinekolojik muayenede Valsalva manevrası eşliğinde yapılan POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantitation) ölçümleri aşağıda verilmiştir:

Bu hastanın POP-Q sistemine göre prolapsus evresi aşağıdakilerden hangisidir?

Ürogenital fistüllerin tanısında kullanılan çift boya (double-dye) testinde mesane içine metilen mavisi verildiğinde vajinal tamponda mavi renklenme gözlenirken, intravenöz indigo karmin uygulaması sonrası tamponda sarı-turuncu renklenme saptanmaktadır. Bu test sonuçlarına göre hastada hangi tip fistül veya fistüller mevcuttur?

$45$ yaşında kadın hasta, ağır bir yük kaldırdıktan sonra aniden başlayan şiddetli bel ağrısı ve bacaklarında güçsüzlük şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hasta, idrar yapma hissinin tamamen kaybolduğunu, ancak buna rağmen çamaşırının sürekli damlama tarzında ıslandığını ifade ediyor. Fizik muayenesinde perineal bölgede belirgin duyu kaybı (semer tarzı anestezi) ve anal sfinkter tonusunda azalma saptanıyor. Yapılan kateterizasyonda post-void rezidüel idrar ($PVR$) hacmi $550$ mL olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya göre, hastada görülen inkontinans tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında, parite $2$ olan kadın hasta; öksürme, hapşırma ve gülme gibi karın içi basıncın arttığı durumlarda istemsiz idrar kaçırma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde $Q$-tip testi $> 30^\circ$ (üretral hipermobilite pozitif) olarak saptanıyor. Ürodinamik incelemesinde mesane kapasitesinin normal olduğu, dolum fazında istemsiz detrusor kasılmalarının izlenmediği ve Valsalva manevrası ile üretral kaçışın gerçekleştiği gözleniyor. Bu klinik bulgular doğrultusunda en olası tanı ve cerrahi tedavi planlanması durumunda "Retropubik (Retzius) boşluğa" girilmeden gerçekleştirilen mid-üretral sling yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında, daha önce 4 vajinal doğum yapmış bir kadın hasta, son 3 yıldır giderek kötüleşen pelvik baskı hissi ve oturma güçlüğü nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan jinekolojik muayenede uterus ve ön-arka vajinal duvarların himen dışına taşmış olduğu, POP-Q evreleme ile Evre 4 total pelvik organ prolapsusu saptanıyor. Hastanın medikal geçmişinde kontrol altında konjestif kalp yetmezliği ve ciddi KOAH bulunmaktadır; hasta hâlâ cinsel aktif olup fertilite koruma talebi yoktur. Bu hastada en uygun cerrahi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$39$ yaşında, parite $2$ olan bir kadın hasta; son aylarda arkadaşlarıyla şakalaşıp güldüğünde veya hapşırdığında istemsiz olarak az miktarda idrar kaçırdığını ifade etmektedir. Hasta, bu kaçırmalar öncesinde tuvalete gitme ihtiyacı veya ani bir sıkışma hissetmediğini belirtmektedir. Pelvik muayenede, mesane doluyken yapılan öksürtme testi ile dış üretral meadan idrar çıkışı gözlenmiştir. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

İnterstisyel sistit (İS) / Ağrılı mesane sendromu (AMS) şüphesiyle değerlendirilen $48$ yaşındaki kadın hastaya, semptomlarının şiddeti ve ayırıcı tanı amacıyla genel anestezi altında tanısal sistoskopi ve mesane biyopsisi yapılmıştır. Sistoskopik incelemede mesane mukozasında Hunner lezyonu izlenmemiş, ancak $80$ $cmH_2O$ basınçla yapılan hidrodistansiyon sonrası mesane genelinde yaygın peteşiyal kanamalar (glomerülasyonlar) gözlenmiştir. Eş zamanlı alınan mesane biyopsisinde ise lamina propriada mast hücre infiltrasyonu ($>28$ hücre/$mm^2$) ve belirgin inflamatuar değişiklikler rapor edilmiştir. Bu bulgulara göre, ESSIC (International Society for the Study of Interstitial Cystitis) kriterleri temel alındığında hastanın klinik tipi aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik organ prolapsusu (POP) şikayeti ile başvuran $65$ yaşındaki total histerektomili bir hastanın yapılan pelvik muayenesinde saptanan POP-Q ölçüm değerleri aşağıda sunulmuştur:

Bu verilere göre, hastanın Pelvik Organ Prolapsusu Sınıflandırması (POP-Q) sistemine göre klinik evresi aşağıdakilerden hangisidir?

Elli iki yaşında hasta, 3 yıl önce stage IB2 serviks kanseri nedeniyle birincil kemoradyoterapi (54 Gy) almış; ameliyat yapılmamıştır. Tedavinin üzerinden 14 ay geçtikten sonra başlayan sürekli ıslaklık şikayetiyle başvurmaktadır. Fizik muayenede vajina ön duvarında yaklaşık 1,5 cm çaplı bir delik görülmektedir. Tanıyı kesinleştirmek ve fistül tipini tam olarak belirlemek amacıyla double-dye testi yapılıyor: mesaneye metilen mavisi verilirken intravenöz olarak indigo karmin uygulanıyor. Vajinal tampon incelendiğinde; tamponun üst kısmı sarı-turuncu, alt kısmı ise tamamen renksiz-temiz olarak değerlendiriliyor. Aşağıdakilerden hangisi bu bulgunun doğru yorumudur?

Otuz sekiz yaşında kadın hasta, Crohn hastalığı nedeniyle uzun süredir mesalazin kullanmakta olup son 6 aydır günde 9-10 kez idrara çıkma, gece 3 kez uyanma ve birkaç saniye içinde tuvalete yetişemeden idrar kaçırma yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünde egzersiz veya öksürük sırasında idrar kaçırma yok. Mesane günlüğünde her işemede ortalama 120 mL idrar çıkardığı saptanıyor. Lazer cerrahisi geçirmiş gözlerinde tanımlanmamış bir göz hastalığı olduğunu belirtiyor ve iridotomi izinin görüldüğü belirtiliyor. Tiroid fonksiyonları ve ürodinami incelemesi normale yakın, dolum sistometrisi erken kapasitede detrusör kontraksiyonu gösteriyor. Bu hastada tercih edilmesi gereken farmakolojik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

İnterstitiyel sistit / Ağrılı Mesane Sendromu (İS/AMS) tanısı konulmuş 44 yaşında kadın hasta, oral pentosan polifosfat ve amitriptilin tedavisiyle 14 ay geçirmesine karşın semptomlarında anlamlı düzelme sağlanamamıştır. Sistoskopide hidrodistansiyon sonrası glomerülasyonlar saptanmış, Hunner lezyonu gözlemlenmemiştir. Hastaya intravesikal dimetil sülfoksit (DMSO) uygulamasına başlanmış; 6 haftalık tedavinin ardından ağrı ve pollakiyüri şikayetleri belirgin ölçüde azalmıştır. Bu gelişme üzerine hastaya kalıcı semptom kontrolü amacıyla idame tedavisi planlanmaktadır. AUA İS/AMS kılavuz hiyerarşisine göre, aşağıdakilerden hangisi bu hastada tercih edilmesi gereken yaklaşımı en doğru şekilde tanımlar?

Kırk sekiz yaşında kadın hasta, 15 yıldır kontrol altında tutulmaya çalışılan multiple skleroz (MS) tanısıyla takip edilmektedir. Son 6 aydır idrarını hiç hissetmeden altına kaçırdığını, tuvaleti hiç sıkışma hissetmeksizin ıslak bulduğunu ifade etmektedir. Fizik muayenede perineal his azalmış, anal sfinkter tonusu zayıf olarak değerlendirilmiştir. Mesane günlüğünde gün içinde 2-3 kez spontan idrar kaçırdığı, ancak hiçbir zaman sıkışma hissi yaşamadığı saptanmıştır. Post-void rezidüel (PVR) idrar ölçümü 420 mL olarak bulunmuştur. Ürodinamik incelemede sistometri sırasında dolum fazında hiçbir istemsiz detrusor kontraksiyonu gözlenmemiş, mesane kapasitesi artmış olarak saptanmış ve maksimum mesane dolumunda hasta idrar hissi bildirmemiştir. Bu hastada taşma inkontinansının en olası patofizyolojik mekanizması hangisidir?

$39$ yaşında kadın hasta, son $2$ yıldır mesane dolumuyla şiddetlenen ve miksiyon sonrası hafifleyen suprapubik ağrı, günde $18$ kez idrara çıkma ve $4$ kez noktüri yakınmalarıyla başvuruyor. Sistoskopik incelemede mesane mukozasında, hidrodistansiyon sırasında merkezinden çatlaklar oluşan ve sızıntı şeklinde kanayan, eritematöz yama tarzında bir lezyon saptanıyor. Biyopsi sonucunda lamina propriada yoğun inflamatuar infiltrat ve mast hücre artışı görülüyor.

Bu hasta ve saptanan bulgular ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$48$ yaşında, $G4P4$, pelvik dolgunluk ve vajinal sarkma şikayetiyle başvuran hastanın yapılan jinekolojik muayenesinde evre $3$ uterovajinal prolapsus saptanmıştır. Çocuk istemi olmayan, cinsel olarak aktif ve vajinal yoldan definitif cerrahi tedavi planlanan bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?