Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

55 yaşında kadın hasta, yıllar içinde giderek artan idrar kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın anamnezinde iki vajinal doğum öyküsü mevcut. Yapılan ürodinamik inceleme bulgularına göre dolum sistometrisinde mesane kapasitesi 480 mL, ilk idrar hissi 320 mL'de alınıyor; 480 mL'de mesane basıncı (Pdet) 6 cmH₂O olarak ölçülüyor. Hasta, sistometri sırasında öksürme manevrası uygulandığında istemsiz idrar kaçırıyor ancak bu sırada Pdet'te herhangi bir artış saptanmıyor. Aynı hastada uretra basınç profilometrisi (UPP) yapıldığında maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) 18 cmH₂O bulunuyor. Üroflowmetride Qmax 22 mL/sn, işeme sonrası rezidü idrar 15 mL olarak ölçülüyor. ICS sınıflandırmasına göre bu hastanın birincil kontinans bozukluğu mekanizması ve tercih edilmesi gereken cerrahi yöntem arasındaki eşleştirme aşağıdakilerden hangisidir?

Stres üriner inkontinans (SUI) tedavisinde uygulanan mid-üretral sling yöntemlerinden transobturatuar tape (TOT) ve retropubik (TVT) prosedürleri karşılaştırıldığında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Pelvik organ prolapsusu ($POP$) nedeniyle cerrahi planlanan; ileri yaşta, ciddi ek hastalıkları nedeniyle uzun süreli anesteziyi tolere edemeyecek olan ve cinsel aktifliği bulunmayan bir hasta için en uygun obliteratif cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Yirmi dokuz yaşında, hiç doğum yapmamış bir kadın hasta, 3 yıldır devam eden ani işeme isteği ve bu isteği erteleyemeden kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde 2 yıl önce geçirilmiş pelvik nöropati tanısı mevcut. Ürodinami değerlendirmesinde dolum sistometrisi yapılıyor; dolum hızı 50 mL/dk olarak ayarlanıyor. İlk işeme hissi 90 mL'de, güçlü işeme isteği 160 mL'de kaydediliyor. Sistometrik kapasite 230 mL olarak saptanıyor. Pdet izinde 8'inci dakikada 32 cmH₂O'lık ani yükselme ardından inkontinans izleniyor; bu pik sırasında hastanın sıkışma hissi tanımladığı ve eş zamanlı abdominal basınç değişimi olmadığı görülüyor. Detrüsor dolum basıncı 4 cmH₂O/100 mL ile normal sınırda. Üretra basınç profili çalışmasında maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) 58 cmH₂O olarak ölçülüyor. Valsalva kaçırma nokta basıncı (VLPP) ise 78 cmH₂O bulunuyor. Bu hastanın ürodinami bulgularının birlikte değerlendirilmesi ile aşağıdaki yorumlardan hangisi en doğrudur?

Elli iki yaşında bir kadın hasta, yıllardır süren idrar kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünde hem ani sıkışma hissiyle hem de öksürme/hapşırma sırasında idrar kaçırdığı öğreniliyor. Ürodinami tetkiki planlanıyor. Dolum sistometrisi sırasında mesane doldurulurken ani detrusor kontraksiyonu gözlemleniyor ve bu kontraksiyon hasta tarafından "çok sıkışma" olarak tanımlanıyor; ancak hasta istese de idrarını tutabildiğini ifade ediyor. Abdominal basınç eş zamanlı ölçülmekte olup detrusor basıncı mesaneye herhangi bir volüm eklemeksizin transient biçimde yükseliyor. Buna ek olarak, stres testi sırasında Valsalva manevrası ile idrar kaçağı da gözlemleniyor. Bu hastanın ürodinami bulguları ICS terminolojisine göre en doğru biçimde nasıl yorumlanmalıdır?

Otuz sekiz yaşında, iki kez sezaryen ile doğum yapmış bir kadın, son altı aydır eforla birlikte istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvurmaktadır. Pelvik muayenede sistosel Grade 2 saptanmıştır. Hasta, konservatif tedavilere (pelvik taban egzersizleri ve mesane eğitimi) yanıt vermemiştir. Ürodinamik incelemede detrüsör aktivitesi izlenmeksizin abdominal basınç artışıyla idrar kaçağı doğrulanmıştır. Hastaya mid-üretral askı prosedürü planlanmaktadır. Retropubik yaklaşım (TVT) yerine transobturatuar yaklaşım (TOT) tercih edilmesinin temel nedeni ve TOT'ta iğnenin geçtiği anatomik yapı aşağıdakilerden hangisinde doğru eşleştirilmiştir?

65 yaşında kadın hasta, 3 yıl önce geçirdiği T10 vertebra kırığı sonrası inkomplet spinal kord yaralanması tanısı almıştır. Yaralanma düzeyi, Uluslararası Spinal Kord Yaralanma sınıflamasına göre T10 ASIA B olarak değerlendirilmiştir. Başvurusunda hasta, günde 8-10 kez idrar kaçırdığını ve mesanesinin dolduğunu hissetmediğini bildirmektedir. Ürodinami incelemesinde sistometri sırasında mesane dolum hissinin alınamadığı, dolum fazında detrüsör kontraksiyonunun hiç gözlemlenmediği ve mesane kapasitesinin 520 mL'de belirlendiği saptanmıştır. Detrüsör basıncı ölçümlerinde işeme fazında detrüsör basıncı yükselmemiş, abdominal ıkınma manevrası ile idrar akımı elde edilebilmiştir. İşeme sonrası rezidüel idrar hacmi (PVR) 510 mL olarak saptanmıştır. Bu hastada mesane disfonksiyonuna yol açan lezyonun en olası anatomik lokalizasyonu ve lezyonun mesane üzerindeki fizyopatolojik etkisinin birlikte doğru açıklandığı seçenek hangisidir?

Jinekolojik bir operasyon sonrası sürekli idrar kaçırma şikayeti olan bir hastada ayırıcı tanı amacıyla yapılan 'double-dye' (çift boya) testinde; mesaneye verilen metilen mavisi sonrası vajinal tamponda boyanma gözlenmezken, intravenöz yolla verilen indigo karmin sonrası tamponun üst kısmının boyandığı saptanıyor. Bu bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kadın pelvik taban anatomisinde; $m. \ levator \ ani$ lifleri arasında yer alan ve içerisinden üretra, vajina ile rektumun geçtiği merkezi açıklık aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında, uzun süredir megaloblastik anemi tedavisi alan ancak takiplerini aksatan kadın hasta, son altı aydır gelişen idrar kaçırma (taşma) ve idrarı boşaltamama şikayetleriyle başvurmaktadır. Hastanın nörolojik muayenesinde bilateral Babinski pozitifliği, alt ekstremitelerde vibrasyon duyusu kaybı ve ataksik yürüyüş saptanıyor. Ürodinamik incelemede mesane kapasitesinin 750 ml'ye ulaştığı, bu hacimde dahi ilk doluluk hissinin alınamadığı ve detrüsör kontraksiyonunun hiç oluşmadığı gözlenmiştir. Fizik muayenede stres ile kaçırma izlenmemiştir.

Buna göre, hastadaki inkontinans tablosuna neden olan temel nörolojik lezyonun lokalizasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

56 yaşında kadın hasta, 3 yıl önce serviks kanseri nedeniyle geçirdiği radikal histerektomi ve adjuvan radyoterapi öyküsü sonrası giderek artan idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın yapılan ürodinamik incelemesinde dolum sistometrisi bulguları aşağıdaki gibidir:

* İlk his: 100 ml
* Sistometrik kapasite: 300 ml
* Dolum sonu detrusor basıncı (Pdet): 50 cmH2O
* Bulgu: Dolum fazında istemsiz detrusor kasılması izlenmiyor, ancak dolum sonunda spontan idrar kaçağı gerçekleşiyor.

Bu hastanın ürodinamik tanısı ve ilişkili en önemli klinik riski aşağıdakilerden hangisidir?

Elli beş yaşında kadın hasta, 8 yıl önce servikal karsinom nedeniyle radikal histerektomi ve pelvik radyoterapi uygulanmış. Son 2 yıldır tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, idrar yapma güçlüğü ve aralıklı olarak mesanesinin tamamen boşalmadığı hissi mevcut. Fizik muayenede pelvik duyusal muayenede azalma saptanıyor. Ürodinamik çalışmada detrusor kasılma basıncı belirgin düşük, mesane kapasitesi artmış (500 mL) ve işeme sonrası rezidüel idrar hacmi 280 mL olarak ölçülüyor. Bu hastanın kliniği ile en uyumlu tanı ve birincil patofizyolojik mekanizma hangisidir?

48 yaşında bir kadın hasta, son 8 aydır ani gelen ve erteleyemediği idrar hissi, günde 10'dan fazla idrara çıkma ve haftada 3-4 kez gece 2'den fazla uyanma şikayetiyle başvurmaktadır. Hastanın öksürük veya hapşırma sırasında idrar kaçırmadığı öğrenilmektedir. Fizik muayenede üriner stres testi negatif saptanmaktadır. Hastaya önce yaşam tarzı değişiklikleri ve mesane eğitimi önerilmiş, ancak 3 aylık sürede yeterli yanıt alınamamıştır. Hastanın geçmişinde kronik kabızlık ve kontrol altındaki hipertansiyon mevcuttur. Bu hastada farmakoterapide ilk tercih edilmesi gereken ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Bir kadın hastalıkları uzmanı, pelvik organ prolapsusu nedeniyle ameliyat planlanan bir hastanın preoperatif değerlendirmesini yapmaktadır. Pelvik taban destek sistemi incelendiğinde, endopelvik fasyanın farklı bölgeleri farklı yapılara yapışarak çeşitli destek katmanları oluşturmaktadır. Buna göre, endopelvik fasyanın lateral olarak m. obturator internus üzerindeki fasyaya yapıştığı ve orta hatta birleşerek 'tendinous arch of pelvic fascia' (ATFP) adı verilen yapıyı oluşturduğu destek düzeyi hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, miyoma uteri nedeniyle yapılan total abdominal histerektomi operasyonundan $12$ gün sonra, iç çamaşırında sürekli ıslaklık ve vajinadan devamlı sıvı gelişi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan spekulm muayenesinde vajinal kaf bölgesinde berrak sıvı birikimi izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla mesaneye metilen mavisi verilip vajinaya tampon yerleştiriliyor; ancak tamponda herhangi bir boyanma saptanmıyor. Ardından hastaya intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve vajinal tamponun üst kısmında mavi-yeşil boyanma izleniyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi operasyonundan $12$ gün sonra vajinal yoldan sürekli idrar kaçağı şikayeti ile başvuran $49$ yaşındaki hastanın anamnezinde, sürekli ıslaklık hissetmesine rağmen normal spontan miksiyonunu da gerçekleştirebildiği öğreniliyor. Yapılan spekulüm muayenesinde fistül traktı net olarak izlenemiyor. Tanısal amaçla uygulanan 'çift boya testi'nde (double-dye test); mesaneye retrograd yolla verilen metilen mavisi sonrası vajinal tamponun temiz kaldığı, ancak intravenöz indigo karmin uygulaması sonrası tamponun tepe kısmının maviye boyandığı gözleniyor. Bu klinik tabloya sahip bir hasta için en olası tanı ve bu tanıya yönelik beklenen ek radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış yaşında, G5P5 olan bir kadın hasta, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH, FEV1 %52), kontrolsüz tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyon nedeniyle ASA III olarak değerlendiriliyor. Pelvik organ prolapsus evrelemesinde (POP-Q): nokta C = +6, nokta D = +7, Ba = +5, Bp = +4, genital hiatus = 6 cm, perineal cisim = 2 cm. Preoperatif değerlendirmede ürodik incelemede gizli stres üriner inkontinans (SUI) saptanmıştır. Hasta, cinsel yaşamını sürdürmek istediğini ifade etmektedir. Bu hastanın cerrahi tedavisinde en uygun yaklaşım hangisidir?

$50$ yaşında kadın hasta; son $6$ aydır artan aniden gelen şiddetli idrar yapma hissi (urgency), günde $12$ kez idrara çıkma ve geceleri $3$ kez idrar yapmak için uyanma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde patoloji saptanmayan ve 'Aşırı Aktif Mesane' tanısı alan hastaya, detrusor kasındaki $\beta_3$ adrenerjik reseptörleri uyararak gevşeme sağlayan bir ilaç başlanması planlanıyor. Bu mekanizma ile etki gösteren ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk dört yaşında, üç kez vajinal doğum yapmış bir kadın hasta, egzersiz sırasında ve ağır cisim kaldırdığında idrar kaçırdığını, ancak aynı zamanda zaman zaman aniden tuvalet ihtiyacı hissettiğini belirtiyor. Ürodinami incelemesinde; mesane kapasitesi 480 mL, ilk doluluk hissi 280 mL, dolum sistometrisi sırasında herhangi bir spontan detrusor kasılması saptanmıyor. Hasta Valsalva manevrası yaptığında 90 cmH₂O abdominal basınçta idrar kaçağı gözlemleniyor ve bu esnada detrusor basıncı (P $_{det}$) 0 cmH₂O olarak ölçülüyor. Bu hastanın bu ürodinamik bulgusunu en doğru biçimde tanımlayan terim hangisidir?

Kırk dokuz yaşında kadın hasta, 10 aydır devam eden günde 8-9 kez idrara çıkma, gece 2-3 kez uyanma ve ani sıkışma hissiyle birlikte zaman zaman idrar kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünde 15 yıldır kontrol altında tutulan relapsing-remitting multipl skleroz (RRMS) tanısı ve son 6 aydır başlanan fingolimod tedavisi mevcut. Fizik muayenesinde öksürük-ıkınma manevrası sırasında idrar kaçırmadığı gözlemleniyor. Ürodinamik inceleme aşırı aktif mesane ile tutarlı bulgular göstermektedir. Hastanın nöroloji kliniği ile koordinasyon içinde değerlendirilmesinde, fingolimod tedavisine bağlı olarak QTc uzaması (470 ms) saptanmış ve kardiyoloji tarafından klas IA ve III antiaritmik ilaç kullanımı kontrendike olarak bildirilmiş durumdadır. Buna ek olarak residü idrar volümü ölçümü 95 mL olarak bulunmuştur. Bu hastada aşırı aktif mesane için en uygun farmakolojik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?