Endokrin Cerrahi

$50$ yaşında erkek hasta; çarpıntı, aşırı terleme ve boyunda belirgin şişlik şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid bezinin her iki lobda diffüz büyüdüğü, multipl nodüller içerdiği ve trakeanın hafif sağa doğru deviye olduğu saptanıyor.

Laboratuvar Bulguları:
- TSH: $0.02$ $mIU/L$ (N: $0.4 - 4.0$)
- sT4: $2.9$ $ng/dL$ (N: $0.8 - 1.8$)
- sT3: $5.8$ $pg/mL$ (N: $2.0 - 4.4$)

Görüntüleme Bulguları:
- USG: Tiroid bezi heterojen görünümde olup toplam hacmi $115$ $mL$ (N: $<20$ $mL$) ölçülmüştür. Her iki lobda en büyüğü $4.5$ $cm$ olan multipl nodüller mevcuttur.
- Sintigrafi: Multipl hiperaktif ("sıcak") ve hipoaktif ("soğuk") alanlar içeren toksik multinodüler guatr ile uyumlu görünüm.

Antitiroid tedavi ile ötiroidi sağlanan bu hastada, kesin tedavi (definitive treatment) için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısıyla hemodiyaliz programında takip edilen hastalarda gelişen sekonder hiperparatiroidi tablosunda, aşağıdakilerden hangisi cerrahi tedavi (paratirodektomi) endikasyonları arasında yer almaz?

$25$ yaşında erkek hasta, sabahları olan halsizlik, terleme ve çarpıntı şikayetleri ile acil servise getiriliyor. Kan şekeri $45$ mg/dL ölçülen hastanın tıbbi öyküsünden, son üç yıl içinde iki kez kalsiyum oksalat taşı nedeniyle tedavi gördüğü ve babasında dirençli peptik ülser hastalığı bulunduğu öğreniliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, son iki yılda üç kez tekrarlayan kalsiyum oksalat taşları nedeniyle üroloji tarafından konsülte ediliyor. Hastanın fizik muayenesi doğaldır. Laboratuvar incelemelerinde; serum toplam kalsiyum $10.4 mg/dL$ (Normal: $8.5-10.5$), iyonize kalsiyum $1.36 mmol/L$ (Normal: $1.15-1.32$), serum fosfor $2.3 mg/dL$ (Normal: $2.5-4.5$), intakt PTH $115 pg/mL$ (Normal: $15-65$), $25-OH$ Vitamin D $35 ng/mL$ (Normal: $>30$) ve 24 saatlik idrar kalsiyumu $420 mg$ (Normal: $<250$) olarak saptanıyor. Serum kreatinin düzeyi $0.8 mg/dL$ ve kreatinin klerensi $95 mL/dk$ ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son $5$ aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $195/110$ $mmHg$, nabız $115/dk$ saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide sağ sürrenal bezde $4$ $cm$'lik kitle izlenen ve idrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanan hastada, cerrahi öncesi preoperatif hazırlıkta izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, sağ tiroid lobunda saptanan $3.8$ cm boyutundaki Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) nodül nedeniyle sağ lobektomi ve istmusektomi operasyonu geçiriyor. Ameliyat sonrası hazırlanan kalıcı patoloji raporunda; '3.8 cm çapında, enkapsüle folliküler karsinom; kapsül invazyonu mevcut, ayrıca kapsül içerisinde ve hemen dışında toplam 6 farklı odakta vasküler invazyon (damar içi tümör trombusü)' saptanıyor. Preoperatif evrelemede uzak metastaz saptanmayan bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, boynunun ön tarafında yaklaşık $2$ aydır fark ettiği bir şişlik nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid sol lobunda yaklaşık $2.5$ cm çapında, sertçe, yutkunmakla hareket eden ağrısız bir nodül palpe ediliyor. Hastanın laboratuvar incelemesinde TSH: $2.2$ mIU/L (N: $0.4-4.0$), serbest T3: $3.2$ pg/mL (N: $2.3-4.2$), serbest T4: $1.2$ ng/dL (N: $0.8-1.9$) olarak saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sol lobda $26 \times 18$ mm boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı, içerisinde mikrokalsifikasyonlar barındıran solid bir nodül izleniyor.

Bu hastada bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun tanısal işlem aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında kadın hasta, check-up sırasında saptanan kalsiyum yüksekliği nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Belirgin bir şikayeti olmayan hastanın fizik muayenesi doğaldır. Laboratuvar ve radyolojik tetkik sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu hasta "asemptomatik primer hiperparatiroidi" tanısı ile takip edilirken, 2022 yılı güncel kılavuz kriterlerine göre cerrahi tedavi kararı verilmesi için aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması tek başına yeterlidir?

$54$ yaşında kadın hasta, günde $15-20$ kez tekrarlayan, günlük miktarı $6-8$ litreye ulaşan ve açlık ile durmayan sulu ishal, buna bağlı gelişen derin halsizlik ve kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum değeri $2.2$ mEq/L bulunurken, mide sekresyon analizinde asit saptanmıyor (aklorhidri). Bu klinik tabloya neden olan nöroendokrin tümörün tanısında en spesifik laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, üç farklı antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen dirençli hipertansiyon ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $3.1$ mEq/L saptanıyor. Plazma aldosteron konsantrasyonunun plazma renin aktivitesine oranı ($PAC/PRA$) $45$ olarak hesaplanıyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

22 yaşında erkek hasta, çarpıntı, terleme ve şiddetli baş ağrısı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın uzun ve ince bir vücut yapısına (marfanoid habitus) sahip olduğu, dilde ve dudak mukozasında multipl nodüler lezyonlar bulunduğu saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde plazma serbest normetanefrin düzeyi yüksek, kalsitonin düzeyi $520$ $pg/mL$ ($N: <10$) bulunuyor. Boyun ultrasonografisinde tiroid sağ lobda $1.5$ $cm$ çapında nodül izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı ve bu sendromun klinik özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında kadın hasta, boyunda hızla büyüyen kitle şikayetiyle başvuruyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lob orta kesimde $24 \times 18$ mm boyutunda, hipoekoik, düzensiz sınırlı, makrokalsifikasyonlar içeren ve vaskülaritesi artmış solid bir nodül saptanıyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori VI: Medüller Tiroid Karsinomu ile uyumlu" olarak raporlanıyor.

Laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu hastada cerrahi tedavi planlanmadan önce yapılması gereken en öncelikli adım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, çocukluk çağında Hodgkin lenfoma nedeniyle boyun bölgesine radyoterapi alma öyküsü ile genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde sağ lobda $1,2$ cm çapında, düzensiz sınırlı ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir nodül saptanıyor; sol lob ise normal olarak değerlendiriliyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller Tiroid Karsinomu" (Bethesda VI) olarak raporlanıyor. Fizik muayene ve görüntülemede ek bir patoloji veya lenfadenopati saptanmayan bu hastada en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, boyun bölgesinde tesadüfen saptanan tiroid nodülü nedeniyle başvuruyor. Yapılan ultrasonografik incelemede sağ lobda $0.8$ $cm$ boyutunda, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren, düzensiz sınırlı bir nodül saptanıyor. Nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller tiroid karsinomu (Bethesda VI)" olarak raporlanıyor. Hastanın fizik muayenesinde ve boyun ultrasonografisinde şüpheli lenf nodu saptanmıyor.

Bu hastada ilk cerrahi seçenek olarak tek taraflı lobektomi yerine total tiroidektomi tercih edilmesi için en önemli gerekçe aşağıdakilerden hangisidir?

Primer hiperparatiroidizm saptanması üzerine yapılan ileri incelemelerinde serum prolaktin düzeyi $250$ ng/mL (N: $<25$) ve hipofiz MR'da $12$ mm çaplı adenom saptanan bir hastanın ailesinde de benzer endokrin tümörlerin olduğu öğreniliyor.

Bu hastadaki hipofiz lezyonuna yönelik en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Tiroid bezinin diferansiye kanserleri arasında, lenfatik yolla yayılımdan ziyade öncelikle hematojen (kan) yoluyla yayılan ve bu özelliği nedeniyle tanı anında uzak metastaz saptanma olasılığı diğer diferansiye tiplere göre daha yüksek olan tümör tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden çarpıntı, terleme ve ellerde titreme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezinin diffüz olarak büyüdüğü, palpasyonla üzerinde üfürüm duyulduğu ve hafif düzeyde ekzoftalmusu olduğu saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde TSH: $0.01$ mIU/L, $sT4$: $2.8$ ng/dL, $sT3$: $9.5$ pg/mL ve TSH reseptör antikoru (TRAB) pozitif bulunuyor. Ultrasonografide tiroid bezinin heterojen, hipoekoik ve vaskülaritesinin belirgin artmış olduğu izleniyor. Sigara içen ve önümüzdeki $6$ ay içinde gebelik planlayan bu hasta için en uygun kesin tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, şiddetli epigastrik ağrı ve yanma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenumun ikinci kıtasında multipl peptik ülserler saptanıyor. Hastanın tıbbi öyküsünde standart doz proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisine rağmen ülserlerin iyileşmediği öğreniliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde açlık serum gastrin düzeyi $1200$ pg/ml ($Normal < 100$ pg/ml) olarak saptanan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Deri döküntüleri ve yeni tanı diyabet şikayeti ile başvuran $52$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde; alt ekstremitelerde ve perine bölgesinde kaşıntılı, eritemli, büllöz ve nekrotik alanlar içeren 'nekrolitik migratuar eritem' saptanmıştır. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken pankreatik nöroendokrin tümör aşağıdakilerden hangisidir?

Multipl Endokrin Neoplazi Tip $1$ (MEN $1$) tanısıyla izlenen $28$ yaşında bir erkek hastada, tetkikler sonucunda primer hiperparatiroidizm saptanması üzerine cerrahi tedavi kararı alınmıştır. Bu hastada yapılacak boyun eksplorasyonu ve paratiroid cerrahisi sırasında, ileride gelişebilecek agresif seyirli bir maligniteyi önlemek amacıyla operasyona eklenmesi önerilen girişim aşağıdakilerden hangisidir?