Travma ve Yanıklar

$48$ yaşında erkek hasta, araç dışı yüksek enerjili trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında kan basıncı $80/50 \text{ mmHg}$, nabız $135\text{/dakika}$ ve solunum sayısı $28\text{/dakika}$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede abdominal duvarda yaygın cilt altı amfizemi ve pelvik instabilite tespit ediliyor. Akciğer grafisi normal sınırlarda olan hastanın pelvik grafisinde "open-book" tipi fraktür izleniyor. Hemodinamik instabilite nedeniyle yapılan $FAST$ (Focused Assessment with Sonography for Trauma) incelemesi, cilt altı amfizemi nedeniyle "non-diyagnostik" olarak raporlanıyor. Pelvik kuşak uygulanan hastanın kristaloid resüsitasyonuna rağmen kan basıncı $85/55 \text{ mmHg}$ seyretmeye devam ediyor. Bu aşamada, batın içi kanamayı dışlamak amacıyla yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, boyun sağ Zon II bölgesinden penetran cam kesisi yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Platizmanın geçildiği saptanan hastanın yapılan ilk değerlendirmesinde bilinci açık, vital bulguları stabil ($TA: 115/75$ $mmHg$, $Nabız: 88/dk$) ölçülüyor. Aşağıdaki fizik muayene bulgularından hangisinin varlığı, bu hastada BT anjiyografi veya endoskopi gibi ileri bir tetkik yapılmaksızın doğrudan acil cerrahi eksplorasyon endikasyonudur?

$28$ yaşında erkek hasta, boyun ön yüzüne ($Zon$ $II$) delici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede hastanın hemodinamisi stabil (Kan basıncı: $115/75$ $mmHg$, Nabız: $88/dk$) olarak saptanıyor. Fizik muayenesinde ses kısıklığı ve boyun bölgesinde palpasyonla krepitasyon (subkutan amfizem) belirlenen hastada platizmanın geçildiği gözleniyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında erkek hasta, sol böğür (flank) bölgesinden kesici delici aletle yaralanma sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında bilinci açık, koopere ve oryantedir. Vital bulguları; kan basıncı $125/80 \text{ mmHg}$, nabız $82/\text{dakika}$ ve solunum sayısı $16/\text{dakika}$ olarak saptanıyor. Fizik muayenesinde sol böğür bölgesinde yaklaşık $3 \text{ cm}$'lik penetran yaralanma izleniyor; batın muayenesinde hassasiyet, defans veya rebound saptanmıyor. Bu hasta için yönetimin bir sonraki adımında en uygun yaklaşım hangisidir?

Yanık yaralanmasını takip eden ilk $24-48$ saat içinde doku hasarının dinamik bir süreç izlediği ve "yanık yarasının konversiyonu" (derinleşmesi) olarak bilinen tablonun gelişebildiği bilinmektedir. Jackson'ın yanık zonları ve yanığın sistemik patofizyolojisi dikkate alındığında, bu süreçle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenede pelviste instabilite saptanan ve 'açık kitap' (open-book) tarzı fraktür şüphesiyle pelvik kuşak uygulanan hastanın ilk değerlendirmesinde; kan basıncı $70/40$ mmHg, nabız $142/dk$, solunum sayısı $30/dk$ olarak ölçülüyor. FAST (Odaklanmış Travma Sonografisi) incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Batın açıldığında yaklaşık $2$ litre hemoperitonyum boşaltılıyor ve grade IV karaciğer laserasyonu paketlenerek kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal eksplorasyonda; supramezokolik bölgede genişlemeyen zon $1$ hematom, sol parakolik bölgede hızlı genişleyen zon $2$ hematom ve pelvik bölgede batın içine rüptüre olmamış, pelvik kuşakla stabilize edilmiş büyük bir zon $3$ hematom saptanıyor.

Bu hastada retroperitoneal hematomların cerrahi yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kesici delici aletle sağ böğür (flank) bölgesinden yaralanan $38$ yaşında erkek hasta acil servise getiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde sağ böğürde penetran yaralanma izleniyor. Kan basıncı $75/50 \text{ mmHg}$, nabız $135/\text{dakika}$ olarak ölçülüyor. $2 \text{ L}$ kristaloid resüsitasyonuna rağmen hemodinamik parametrelerinde düzelme izlenmeyen hastada en uygun yaklaşım hangisidir?

$25$ yaşında kadın hasta, bisikletten düşme sonrası karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan ilk değerlendirmede kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$, nabız $82/\text{dk}$ ve solunum sayısı $16/\text{dk}$ olarak ölçülüyor. Batın muayenesinde sol üst kadranda hafif hassasiyet dışında ek bulgu saptanmıyor. Hemodinamik olarak stabil seyreden bu hastada, batın içi solid organ yaralanmalarını değerlendirmede ve evrelemede en yüksek duyarlılığa sahip tanısal yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Majör yanık yaralanmaları sonrası gelişen sistemik yanıtta, metabolik süreçler "ebb" (şok) ve "flow" (akış) olmak üzere iki evrede incelenir. Buna göre, yaralanmayı takip eden erken dönemdeki ebb fazının ardından başlayan "akış fazı" ($flow$ $phase$) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$44$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk bakıda sol toraks duvarında inspiryumda içe çökme, ekspiryumda ise dışa itilme şeklinde paradoksal hareket izleniyor. Hastanın başlangıç vital bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Fizik muayenede sol hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonla matite saptanıyor. Hastaya derhal sol tüp torakostomi uygulanıyor ve anında $1600\ ml$ taze kan drene oluyor. Agresif kristaloid ve kan resüsitasyonuna rağmen hastanın kan basıncı $80/55\ mmHg$ seyrediyor. Bu hasta için en uygun sonraki adım hangisidir?

$36$ yaşında erkek hasta, yüksekten düşme sonrası gelişen batın içi kanama şüphesiyle acil laparotomiye alınıyor. Hastanın ilk değerlendirmesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $125/dk$ ve solunum sayısı $22/dk$ olarak saptanmıştır. Operasyon sırasında pankreas ve duodenum komşuluğundaki santral bölgede (Zon I) ve pelvik fraktür hattı üzerindeki pelvik bölgede (Zon III) iki ayrı retroperitoneal hematom saptanıyor. Her iki hematomun da stabil olduğu ve genişlemediği gözleniyor. Bu hastada saptanan hematomların yönetimiyle ilgili en uygun yaklaşım hangisidir?

Yüksek enerjili bir araç içi trafik kazası sonrası acil servise getirilen $45$ yaşındaki erkek hastanın birincil bakısında; kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $135$ vuru/dakika ve solunum sayısı $26$/dakika olarak saptanıyor. Agresif kristaloid resüsitasyonuna rağmen hemodinamik parametreleri düzelmeyen hastanın yapılan odaklanmış abdominal sonografisinde (FAST) intraperitoneal serbest sıvı saptanmıyor. Akciğer grafisi ve pelvik grafisi normal olan bu hastada, bir sonraki aşamada yapılması en uygun tetkik veya girişim aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında erkek hasta, araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde hastanın ajite ve nefes darlığı içinde olduğu gözleniyor. Vital bulguları; kan basıncı $85/55\ mmHg$, nabız $125/dk$, solunum sayısı $34/dk$ ve oksijen saturasyonu $\%86$ olarak ölçülüyor. Fizik muayenede boyun venlerinde dolgunluk saptanıyor; sağ hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonda hipersonorite saptanıyor. Trakeanın sola deviye olduğu gözlenen bu hastada en öncelikli yapılması gereken müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, iş kazasında üzerine ağır bir metal bloğun devrilmesi sonucu acil servise getiriliyor. İlk muayenesinde kan basıncı $75/45$ mmHg, nabzı $138/dk$, solunum sayısı $26/dk$ olarak ölçülüyor. Pelvis muayenesinde belirgin instabilite saptanan hastaya hemen pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Yapılan yatak başı FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanmıyor. Agresif kristaloid ve $2$ ünite eritrosit süspansiyonu replasmanına rağmen hastanın kan basıncı $82/54$ mmHg seyretmeye devam ediyor. Bu aşamada hasta için en uygun sonraki yönetim adımı hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, inşaatta yaklaşık $5$ metre yükseklikten düşme sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakıda; havayolu açık, solunum sesleri bilateral eşit ve doğal, solunum sayısı $24/dk$ olarak saptanıyor. Hastanın kan basıncı $80/50 mmHg$, nabzı $135/dk$ ve $GCS$ skoru $13$ ölçülüyor. Yapılan $FAST$ (travmada odaklanmış sonografi) incelemesinde batın içinde serbest sıvı saptanmıyor. Pelvisin ilk değerlendirmesinde manuel olarak instabilite şüphesi uyanıyor. Bu hastanın yönetiminde bir sonraki en uygun adım hangisidir?

Boyun bölgesine penetran (platizmayı geçen) yaralanma alan bir hastada, ilk değerlendirme sırasında saptanan aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi vakit kaybetmeden acil cerrahi eksplorasyon (ameliyat) yapılmasını gerektiren kesin bir endikasyondur?

34 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Belirgin hemodinamik instabilitesi ($TA: 70/40\ mmHg$, $Nabız: 140/dk$) ve yaygın peritoneal irritasyon bulguları nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Operasyonda yaygın hemoperitonyum, karaciğer sağ lobda aktif kanayan Grade IV laserasyon ve ince bağırsakta yaklaşık 30 cm’lik bir segmentte çok sayıda perforasyon saptanıyor. Hastanın intraoperatif ölçümlerinde $pH: 7.12$, vücut sıcaklığı: $33.5^\circ C$ ve laktat düzeyi: $8\ mmol/L$ olarak bulunuyor. Karaciğerdeki kanama perihepatik paketleme (packing) ile kontrol altına alınıyor.

Bu aşamada hastanın fizyolojik durumu göz önüne alındığında, ince bağırsak yaralanmasına yönelik en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, karın ön duvarı sağ üst kadrandan ateşli silahla yaralanma (ASİY) sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında bilinci açık olan hastanın kan basıncı $115/75$ mmHg, nabzı $85$/dakika ve solunum sayısı $18$/dakikadır. Fizik muayenesinde sağ subkostal bölgede mermi giriş deliği saptanmış olup çıkış deliği bulunmamaktadır. Karın muayenesinde hafif hassasiyet mevcuttur ancak defans veya rebound saptanmamıştır. Bu hastada yönetimin bir sonraki aşamasında en uygun yaklaşım hangisidir?

$40$ yaşında erkek hasta, sol üst kadrandan kesici delici aletle yaralanma sonrası gelişen karın ağrısı ve hassasiyet nedeniyle acil operasyona alınıyor. Laparotomide, dalakta grade $II$ laserasyon saptanarak splenorafi uygulanıyor. Eksplorasyonun devamında, sol böbrek lojunda (Zon $2$) ekspansiyon göstermeyen ve pulsatil olmayan bir hematom saptanıyor. Üreter ve renal damarların görsel olarak intakt olduğu gözleniyor. Bu hastada saptanan Zon $2$ hematomu için en uygun yaklaşım hangisidir?

$29$ yaşında erkek hasta, boyun bölgesine delici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Bilinci açık, hemodinamik parametreleri stabil ($120/80$ $mmHg$, $82$/dakika) olan bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin varlığı tanısal bir görüntüleme tetkiki yapılmadan doğrudan acil cerrahi eksplorasyon gerektiren 'sert bulgulardan' (hard signs) biri değildir?