Kardiyoloji

Acil servise $62$ yaşında bir erkek hasta, göğüs kemiği arkasında aniden başlayan şiddetli baskı hissi ve soğuk terleme şikayetleriyle getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50 \text{ mmHg}$, nabız $90/\text{dakika}$ ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. Akciğer oskültasyonu doğal olan hastanın çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) DII, DIII ve aVF derivasyonlarında belirgin ST segment yükselmesi izleniyor. Bu klinik tabloya göre, tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, yaklaşık 45 dakikadır devam eden ve sol kola yayılan şiddetli, baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve yoğun sigara kullanımı öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı 130/80 mmHg, kalp hızı 88/dakika, solunum sayısı 18/dakika olarak ölçülüyor; kardiyak oskültasyonda ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Hastanın çekilen 12 derivasyonlu EKG'sinde; V1-V6 derivasyonlarında ST segment elevasyonu izlenmiyor. Ancak V1-V4 derivasyonlarında J noktasında 1-3 mm çökme (depresyon), ST segmentinde yukarı doğru (upsloping) eğimlenme ve bunu takip eden uzun, simetrik, pozitif T dalgaları saptanıyor. Ayrıca aVR derivasyonunda 1 mm ST elevasyonu mevcuttur.

Bu hasta için en olası tanı ve uygulanması gereken tedavi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli çarpıntı, soğuk terleme ve fenalık hissi ile acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde; bilinci bulanık, konfüze, kan basıncı $82/50$ $mmHg$, nabız $210/dak$ ve düzensiz olarak ölçülüyor. EKG’de; $R-R$ mesafeleri belirgin derecede değişken, $QRS$ süresi $140$ $msn$ ve $QRS$ morfolojisi vuruştan vuruşa farklılık gösteren bir taşikardi saptanıyor. Hastanın $1$ yıl önceki eski kayıtlarında $PR$ aralığının $100$ $msn$ olduğu ve $V_1-V_3$ derivasyonlarında pozitif delta dalgaları bulunduğu öğreniliyor. Bu hasta için en uygun acil yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında kadın hasta, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopati tanısıyla takip ediliyor. Hastanın mevcut tedavisinde maksimal tolere edilebilen dozlarda Ramipril (ACE inhibitörü), Karvedilol (Beta bloker) ve Spironolakton (MRA) bulunuyor. Hasta ilaçlarını düzenli kullanmasına rağmen NYHA Sınıf III düzeyinde nefes darlığı tarifliyor. Fizik muayenede kan basıncı 115/70 mmHg, kalp hızı 72/dk ve ritmik saptanıyor. Serum potasyum düzeyi 4.4 mEq/L, GFR 65 mL/dk olarak ölçülüyor.

Güncel kalp yetersizliği kılavuzlarına göre, bu hastada mortalite ve morbiditeyi daha fazla azaltmak amacıyla farmakolojik tedavide yapılması gereken en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır eforla gelen ve dinlenmekle $5$ dakikada geçen baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde ağır bronşiyal astım öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde bilateral ekspiratuar vizing saptanıyor. Kan basıncı $145/90$ mmHg, nabız $88$/dakika ve ritmik olan hastanın EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%55$ olarak ölçülüyor. Bu hastada semptom kontrolü amacıyla başlanması gereken en uygun ilk basamak anti-anjinal ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, giderek artan efor dispnesi, bacaklarda şişlik ve karında dolgunluk hissi ile başvuruyor. Özgeçmişinde çocukluk çağında geçirilmiş eklem romatizması öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde; nabız $88$/dakika, kan basıncı $115/70$ mmHg. Dinlemekle apekste diyastolik rulman ve açılma sesi (opening snap), sol sternal kenar $4$. interkostal aralıkta inspiryumla şiddeti artan pansistolik üfürüm saptanıyor. Juguler venöz dolgunluk ve hepatomegali eşlik ediyor. Ekokardiyografi incelemesinde;

- Mitral kapak alanı: $1,1$ cm $^2$
- Mitral kapak morfolojisi: Yaygın kalsifikasyon, ciddi subvalvüler kalınlaşma ve füzyon
- Triküspit yetmezliği: Orta derecede (sekonder/fonksiyonel)
- Triküspit anulus çapı: $42$ mm
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu: $\%60$
- Pulmoner arter sistolik basıncı: $55$ mmHg

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, eforla artan nefes darlığı, karında şişkinlik ve bacaklarda ödem şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $120/80$ $mmHg$, nabız $88/dakika$ ve düzenli olarak ölçülüyor. Juguler venöz dolgunluk izlenen hastanın oskültasyonunda sternumun sol alt kenarında, inspiryumla şiddeti artan $3/6$ derecesinde pansistolik bir üfürüm duyuluyor. Karaciğerin kot kavsini $3$ $cm$ geçtiği ve üzerinde pulsasyon olduğu saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada juguler venöz nabız traselerinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$38$ yaşında kadın hasta, bilinen romatizmal mitral darlığı tanısıyla izlenirken efor dispnesinde artış, sağ üst kadran ağrısı ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu saptanıyor; venöz trasede dev "$a$" dalgaları izlenirken "$y$" inişinin yavaşladığı görülüyor. Dinlemekle triküspit odakta inspiryumla şiddeti artan düşük frekanslı diyastolik bir gürültü duyuluyor. Ayrıca palpasyonda karaciğerde presistolik pulsasyon saptanıyor. Bu hastadaki yeni klinik tabloya neden olan kapak hastalığı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde juguler venöz dolgunluk ve venöz traselerde belirgin $v$ dalgaları saptanıyor. Dinlemekle mezokardiyak odakta duyulan pansistolik üfürümün derin inspiryumla şiddetlendiği (Carvallo belirtisi) ve batın muayenesinde karaciğerin pulsatil olduğu gözleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $1$ aydır eforla giderek artan nefes darlığı ve ayak bileklerinde şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $84$/dakika, juguler venöz dolgunluk ($+3$ cm), prekordiyal oskültasyonda $S_3$ galo ve akciğer bazallerinde bilateral raller saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%30$ olarak ölçülüyor. Semptomatik dekonjesyon amacıyla furosemid tedavisi başlanan hastada, uzun dönem sağkalımı (mortaliteyi) iyileştirmek amacıyla tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, aniden başlayan, çok şiddetli ve 'yırtılır tarzda' olarak tariflediği sırt ağrısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde kontrolsüz hipertansiyon öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı $210/120$ mmHg, kalp hızı $112$/dakika saptanıyor. Çekilen kontrastlı toraks BT anjiyografide inen aortada diseksiyon flebi (Tip B Aort Diseksiyonu) tespit ediliyor. Bu hastanın akut kan basıncı yönetiminde, aort duvarındaki makaslama kuvvetini (shear stress) artırmamak ve diseksiyonun ilerlemesini önlemek için başlanması gereken ilk farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde arteriyel kan basıncı $165/55$ mmHg ölçülüyor ve nabız muayenesinde sıçrayıcı karakter saptanıyor. Apeks vurusu $6$. interkostal aralıkta, ön aksiller hatta palpe ediliyor. Oskültasyonda sol sternal kenarda erken diyastolik dekreşendo üfürüm duyuluyor. Ayrıca apekste orta diyastolik bir üfürüm (rulman) saptanıyor ancak açılma sesi (opening snap) duyulmuyor. Bu hastada apekste duyulan diyastolik üfürümün en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

74 yaşında kadın hasta, polikliniğe halsizlik ve yaygın kemik ağrıları şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $166/94$ mmHg saptanıyor. Özgeçmişinde son beş yılda iki kez nefrolitiazis (böbrek taşı) öyküsü mevcut. Hastanın laboratuvar inceleme sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu hastada hipertansiyon kontrolü için aşağıdaki ilaç gruplarından hangisinin kullanımı en az uygundur?

72 yaşında kadın hasta, son bir haftadır artan halsizlik ve bugün aniden gelişen kısa süreli bilinç kaybı (senkop) nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde genel durumu orta, konfüzyonel bir tablo mevcut; kan basıncı $82/46$ mmHg, nabız $32$ atım/dakika ve solunum sayısı $20$/dakika olarak saptanıyor. Çekilen EKG'de; $P$ dalgaları kendi içinde $80$/dakika hızında, $QRS$ kompleksleri ise kendi içinde $32$/dakika hızında düzenli olarak izleniyor ve $P$ dalgaları ile $QRS$ kompleksleri arasında herhangi bir ilişki saptanmıyor (AV disosiasyon). $QRS$ süresi $0.16$ saniye olarak ölçülen bu hasta için yapılması gereken en uygun acil müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

63 yaşında erkek hasta, yaklaşık 1 saattir devam eden ve sol kola yayılan şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın çekilen 12 derivasyonlu EKG'sinde II, III ve aVF derivasyonlarında 2 mm ST segment elevasyonu izleniyor ve akut inferior miyokard enfarktüsü tanısı konuluyor. Primer perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastanın özgeçmişi sorgulandığında, 3 yıl önce geçici iskemik atak (GİA) geçirdiği ve hipertansiyon tanısı olduğu öğreniliyor.

Buna göre, bu hastada intrakraniyal kanama riskini belirgin şekilde artırması nedeniyle kullanımı mutlak kontrendike olan P2Y12 inhibitörü aşağıdakilerden hangisidir?

Eforla tetiklenen bayılma (senkop) ve göğüs ağrısı şikayetleri ile kardiyoloji polikliniğine başvuran $23$ yaşında bir erkek hastanın fizik muayenesinde, mezokardiyak odakta duyulan $3/6$ şiddetinde kaba sistolik bir ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Üfürümün şiddetinin Valsalva manevrası ile arttığı, çömelme (squatting) ile ise belirgin olarak azaldığı gözleniyor. EKG'de sol aks sapması ve $V_4-V_6$ derivasyonlarında derin, dar "dagger-like" $Q$ dalgaları izleniyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$74$ yaşında erkek hasta, eforla gelen göğüs ağrısı ve bir kez olan bayılma atağı sonrası kardiyoloji polikliniğine getiriliyor. Fizik muayenede karotis nabzı düşük amplitüdlü ve geç yükselen ($pulsus\ parvus\ et\ tardus$) olarak palpe ediliyor. Oskültasyonda sağ $2.$ interkostal aralıkta $S2$ sesine kadar uzanan, sert karakterli bir sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Aynı üfürümün apekste daha yüksek frekanslı ve müzikal karakterde duyulduğu saptanıyor. Bu hastadaki fizik muayene bulguları ve klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, polikliniğe rutin kontrol için başvuruyor. Özgeçmişinde iki yıl önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü ve beş yıldır Tip $2$ diyabet öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg, nabız $84$/dakika ve ritmik olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $1.0$ mg/dL ve potasyum $4.2$ mEq/L bulunuyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

Aniden başlayan çarpıntı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuran $42$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $185/dk$ ve solunum sayısı $18/dk$ olarak saptanıyor. Hastanın muayenesinde boyun venlerinde belirgin sistolik pulsasyonlar (kurbağa belirtisi) gözleniyor. Çekilen EKG'de dar $QRS$’li ($75$ $msn$), düzenli bir taşikardi izleniyor ve $P$ dalgaları seçilemiyor. Hastaya uygulanan valsalva manevrasına yanıt alınamıyor. Bu aşamada uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $5$ yıl önce her iki elinden karpal tünel sendromu operasyonu geçirdiği ve kronik bel ağrısı nedeniyle spinal stenoz tanısı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial $(++)$ ödem, boyun venöz dolgunluğu ve dinlemekle her iki bazalde ralleri mevcut. Ekokardiyografisinde sol ventrikül duvar kalınlığı $16\text{ mm}$, ejeksiyon fraksiyonu $\%42$ ve global longitudinal strain incelemesinde 'apical sparing' (apikal korunma) paterni saptanıyor. EKG'de düşük voltaj ve $V1-V3$ derivasyonlarında patolojik $Q$ dalgaları izleniyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde; serum serbest hafif zincir (sFLC) oranı normal sınırlarda, idrar immünfiksasyon elektroforezi negatif, ancak serum immünfiksasyon elektroforezinde monoklonal gammopati (IgG kappa) saptanıyor. Technetium-99m pirofosfat ($^{99m}\text{Tc-PYP}$) sintigrafisinde miyokardiyal tutulum 'Grade 3' olarak raporlanıyor.

Bu bulgular ışığında, kesin tanı ve tedavi planlaması için bir sonraki en uygun adım hangisidir?