Göğüs Hastalıkları

$72$ yaşında erkek hasta, son $10$ gündür devam eden yüksek ateş, iştahsızlık, genel durum bozukluğu ve son $3$ gündür tabloya eklenen kötü kokulu, pürülan balgam çıkarma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş inme ve kalıcı yutma güçlüğü (disfaji) öyküsü olan hasta, bir huzurevinde yaşamaktadır. Fizik muayenesinde; dezoryante ve konfüzyonda olan hastanın kan basıncı $88/52$ mmHg, nabız $114$/dakika, solunum sayısı $34$/dakika ve vücut ısısı $39.4^\circ C$ ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda sağ skapula altında kavitasyonla uyumlu amforik ses ve krepitan raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde kan üre azotu (BUN) $36$ mg/dL saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ akciğer alt lob süperior segmentte $5$ cm çapında, hava-sıvı seviyesi içeren, kalın duvarlı kaviter bir lezyon izleniyor. Bu hasta için en olası patojen ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış iki yaşında erkek hasta, son üç aydır giderek artan halsizlik, kas güçsüzlüğü ve gövdesinde oluşan mor renkli çatlaklar nedeniyle başvuruyor. Kırk beş paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde belirgin santral obezite, supraklaviküler yağ yastıkçıkları, gövdede geniş mor striae ve yaygın deri hiperpigmentasyonu saptanıyor. Kan basıncı $175/105 \text{ mmHg}$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyumu $2.6 \text{ mEq/L}$, kan glukozu $225 \text{ mg/dL}$ ve plazma ACTH düzeyi normalin çok üzerinde bulunuyor. Akciğer tomografisinde sağ hiler bölgede $5 \text{ cm}$ çaplı, mediastinal lenfadenopatilerin eşlik ettiği santral yerleşimli kitle izleniyor.

Bu klinik tablo ve tetkik bulguları göz önüne alındığında, en olası patolojik tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, şiddetli epigastrik ağrı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Akut pankreatit tanısıyla izlenen hastanın yatışının $2$. gününde ani gelişen takipne, taşikardi ve hipoksemi saptanıyor. Hasta entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyon desteğine alınıyor. Mekanik ventilatörde $FiO_2: \% 60$ ve $PEEP: 10$ $cmH_2O$ ayarlarındayken alınan arter kan gazında $pH: 7.46$, $PaO_2: 54$ $mmHg$, $PaCO_2: 32$ $mmHg$ ölçülüyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltrasyonlar saptanan ve ekokardiyografisinde sol ventrikül fonksiyonları normal bulunan hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, sol diz protezi ameliyatından $12$ gün sonra aniden gelişen nefes darlığı ve öksürükle ağza az miktarda kan gelmesi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hasta derin nefes almakla şiddetlenen sağ taraflı batıcı göğüs ağrısı tarifliyor. Fizik muayenesinde nabız $105/dk$, solunum sayısı $22/dk$, kan basıncı $125/85 mmHg$ ve oda havasında $SpO_2$ %$94$ olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonu doğal olan ve alternatif bir tanının ön planda düşünülmediği bu hastada, tanısal algoritmaya göre yapılması gereken en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında, sigara öyküsü olmayan kadın hasta, bir aydır devam eden nefes darlığı ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen toraks BT incelemesinde sağ akciğer üst lob periferinde $4\text{ cm}$ çapında düzensiz sınırlı kitle ve sağ plevral efüzyon saptanıyor. Yapılan torasentezde plevral sıvının sitolojik incelemesi adenokarsinom ile uyumlu geliyor. Uzak organ metastazı saptanmayan bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, yaklaşık 4 aydır devam eden ilerleyici sırt ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve akşamları belirginleşen hafif ateş şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde torakal bölge üzerinde lokal hassasiyet ve hafif gibbus deformitesi saptanıyor. Çekilen torakal vertebral MR incelemesinde birbirine komşu $T_{11}$ ve $T_{12}$ vertebra korpuslarında anterior kemik yıkımı, bu iki vertebra arasındaki disk mesafesinde belirgin daralma ve paravertebral bölgede yumuşak doku apsesi izleniyor. Bu apseden yapılan aspirasyonun mikroskobik incelemesinde aside dirençli basiller (ARB) pozitif saptanıyor.

Bu hastadaki klinik ve radyolojik bulguların vertebral metastazdan ziyade öncelikle tüberküloz spondilitini (Pott hastalığı) desteklemesinin en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, geçirdiği trafik kazası sonrası femur fraktürü nedeniyle ortopedi servisinde izlenirken, kazadan $36$ saat sonra ani gelişen nefes darlığı ve konfüzyon nedeniyle yoğun bakım ünitesine konsülte ediliyor. Fizik muayenede takipneik ve taşikardik olan hastanın aksiller bölge ve konjonktivalarında peteşiler saptanıyor. Hastanın maske ile $6$ L/dk ($FiO_{2} \approx \%40$) oksijen desteği altında bakılan arter kan gazında $PaO_{2}: 52$ mmHg, $PaCO_{2}: 32$ mmHg ölçülüyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltratlar izlenen ve ekokardiyografisinde sol ventrikül fonksiyonları normal bulunan bu hasta için Berlin tanımlamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta; yaklaşık iki aydır devam eden öksürük, halsizlik, gece terlemeleri ve iştahsızlık şikayetleri ile başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ üst zonda kavitasyon izleniyor ve balgam yaymasında aside dirençli basil pozitif saptanıyor. Hastaya dörtlü anti-tüberküloz tedavisi (İsoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) başlanıyor. Tedavinin 6. haftasında hasta görme keskinliğinde azalma ve renkleri (özellikle kırmızı-yeşil) ayırt etmede güçlük şikayetiyle tekrar başvuruyor. Oftalmolojik muayenede retrobulbar optik nörit bulguları saptanan hastada, bu tabloya neden olma olasılığı en yüksek olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, toplumdan edinilmiş pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılmasından $48$ saat sonra gelişen ani nefes darlığı ve hipoksemi nedeniyle yoğun bakım ünitesine naklediliyor. Fizik muayenesinde bilateral yaygın raller duyuluyor; juguler venöz dolgunluk saptanmıyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltratlar izleniyor. Hastaya uygulanan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ (normal) bulunuyor. $\%60$ $FiO_2$ ve $5$ $cm$ $H_2O$ PEEP desteği altında alınan arter kan gazı değerleri; $pH: 7.42$, $PaO_2: 78$ $mmHg$, $PaCO_2: 34$ $mmHg$ ve $HCO_3: 22$ $mEq/L$ olarak saptanıyor. Berlin kriterlerine göre bu tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta; $3$ haftadır devam eden ateş, öksürük ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Akciğer grafisinde sol akciğer üst lobda infiltrasyon ve kavitasyon izleniyor. Balgam mikroskopisinde asidorezistan basillerin (ARB) görülmesi üzerine hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlanıyor. Tedavinin birinci ayında hasta görme bulanıklığı ve merkezi görme kaybı tarifliyor. Bu hastanın klinik tablosu ve tedavisiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$54$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır giderek artan nefes darlığı ve hışıltılı solunum şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. $25$ paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde göğüs ön-arka çapında artış ve akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın ekspiratuar ronküsler duyuluyor. Yapılan tetkik sonuçları şu şekildedir:

Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden ateş, öksürük ve plevritik yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayene ve radyolojik incelemeler sonucunda hastaya sağ akciğerde pnömoni ve buna eşlik eden parapnömonik efüzyon tanısı konuluyor. Yapılan torasentez sonrasında plevra sıvısı analizinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması, antibiyotik tedavisine ek olarak tüp torakostomi ile drenaj yapılmasının kesin endikasyonudur?

Akciğer tüberkülozu tanısı ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlanan 58 yaşındaki kadın hasta, tedavinin 20. gününde şiddetli bulantı, kusma ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede skleralar ikterik saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde ALT: 540 U/L, AST: 480 U/L ve Total Bilirubin: 3.5 mg/dL olarak bulunuyor. Viral hepatit belirteçleri negatif olan hastanın tüm tüberküloz ilaçları kesiliyor. İki hafta sonra yapılan kontrolde semptomları düzelen ve karaciğer fonksiyon testleri tamamen normale dönen hasta için tedavi yönetiminde izlenmesi gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

Acil servise ani başlayan nefes darlığı, sağ tarafta batıcı karakterde göğüs ağrısı ve balgamda kan görme (hemoptizi) şikayetleriyle başvuran $65$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $108$/dakika ve oksijen satürasyonu $\%92$ olarak saptanıyor. Yapılan bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografide (BTPA) sağ ana pulmoner arterde trombüs saptanıyor. Ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu izlenen hastanın serum troponin düzeyi yüksek ($0.4$ ng/mL) bulunuyor. Bu klinik tabloya göre en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, üç gündür devam eden öksürük, sarı-yeşil balgam ve ateş şikayetleriyle poliklinliğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde 10 yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus ve esansiyel hipertansiyon öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede genel durumu iyi, vital bulguları stabil (Ateş 37.8°C, Nabız 88/dk, TA 135/85 mmHg, SpO2 %95), sol akciğer bazalinde dinlemekle krepitan raller duyuluyor. Akciğer grafisinde sol alt zonda infiltrasyon saptanıyor. CURB-65 skoru 0 olarak değerlendirilen ve oral alımı tolere edebilen hastanın ayaktan tedavisi planlanıyor.

Ulusal ve uluslararası rehberlere göre, bu hasta için en uygun ampirik antibiyotik rejimi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, postpartum hemoraji nedeniyle acil operasyona alınıyor. Operasyon sırasında ve sonrasında toplam $8$ ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılıyor. Transfüzyondan $4$ saat sonra hastada ani gelişen nefes darlığı, taşipne ve siyanoz gözleniyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazallerinde yaygın raller duyuluyor. Mekanik ventilatörde $PEEP: 8$ $cmH_2O$ desteği altında arteriyel kan gazında $FiO_2: 0.5$ iken $PaO_2: 70$ $mmHg$ saptanıyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltrasyonlar izleniyor. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu normal bulunuyor ve sol atrial basınç artışına dair bulgu saptanmıyor. Berlin kriterlerine göre bu hastadaki klinik tablo için aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$68$ yaşında kadın hasta; son $1$ aydır devam eden iştahsızlık, gece terlemesi, $7$ $kg$ kilo kaybı ve hafif baş ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38,2^\circ C$, her iki akciğer bazalinde ince krepitan ralleri ve hepatosplenomegali saptanıyor. Akciğer grafisinde her iki akciğer alanında bilateral simetrik dağılımlı, yaklaşık $2$ $mm$ çapında yaygın nodüler infiltratlar izleniyor. Bu hastada tanıyı desteklemek amacıyla yapılacak değerlendirmelerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

34 yaşında kadın hasta, yaklaşık 6 aydır artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden hiç sigara içmediği ve son 2 yıl içinde iki kez sağ taraflı spontan pnömotoraks geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenede solunum sesleri bilateral azalmış olarak duyuluyor. Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisinde (HRCT), her iki akciğerde yaygın, ince duvarlı, düzgün sınırlı kistik lezyonlar izleniyor; parankimde nodül veya bal peteği görünümü saptanmıyor. Solunum fonksiyon testinde obstrüktif bozukluk ve difüzyon kapasitesinde (DLCO) azalma tespit ediliyor. Bu hastada cerrahi akciğer biyopsisine gerek kalmadan tanıyı kesinleştirebilecek, yüksek özgüllüğe sahip tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve kuru öksürük şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki akciğer bazallerinde bilateral "velcro" tipi ince raller duyuluyor ve belirgin çomak parmak saptanıyor. Bu hastanın solunum fonksiyon testinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

38 yaşında kadın hasta, son 1 yıldır giderek artan efor dispnesi şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde sigara öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede solunum sesleri doğal izleniyor, ancak oskültasyonda S2'nin pulmoner odağında şiddetlendiği (sertleştiği) duyuluyor. Çekilen PA akciğer grafisi normal sınırlarda değerlendiriliyor.

Hastaya yapılan Solunum Fonksiyon Testi (SFT) ve Difüzyon Kapasitesi (DLCO) ölçümleri aşağıdaki gibidir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?