Onkoloji

$58$ yaşında, $55$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son $3$ haftada hızla ilerleyen belirgin halsizlik, hiperpigmentasyon ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/105$ mmHg saptanıyor; Cushingoid tipik fiziksel bulgular (santral obezite, stria vb.) henüz belirginleşmemiş olarak izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum sodyumu $142$ mEq/L, potasyumu $2.1$ mEq/L, klorürü $92$ mEq/L, bikarbonatı $38$ mEq/L, plazma $ACTH$ düzeyi $500$ pg/mL ($N < 60$) ve kan şekeri $245$ mg/dL bulunuyor. Yüksek doz ($8$ mg) deksametazon baskılama testinde kortizol düzeylerinde anlamlı bir supresyon izlenmiyor. Bu hastada saptanan klinik ve metabolik tablodan sorumlu olan en olası tümör tipi ve biyokimyasal mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Karsinogenez sürecinde hücrelerin metabolik olarak yeniden programlanması (Warburg etkisi), malign hücrelerin zorlu mikroçevre koşullarında hayatta kalmasını ve hızlı proliferasyonunu sağlar. Bazı kalıtsal kanser sendromlarında, trikarboksilik asit (TCA) döngüsü enzimlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu biriken 'onkometabolitler', epigenetik modifikasyonlara ve psödohipoksi yanıtına yol açar. Süksinat dehidrogenaz ($SDH$) veya fumarat hidrataz ($FH$) mutasyonu sonucu hücre içerisinde biriken süksinat veya fumaratın, yapısal benzerlik nedeniyle aşağıdaki enzim gruplarından hangisini kompetitif olarak inhibe etmesi; genomik hipermetilasyon ve $HIF-1\alpha$ stabilizasyonuna neden olan temel moleküler mekanizmadır?

Kanser epidemiyolojisi ve moleküler karsinogenez süreçleri dikkate alındığında; Von Hippel-Lindau ($VHL$) gen mutasyonu veya hipermetilasyonu sonucu gelişen berrak hücreli renal hücreli karsinom ($ccRCC$) patogenezindeki temel moleküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Tümör lizis sendromunun ($TLS$) tanısal laboratuvar kriterleri (Cairo-Bishop kriterleri) göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi bu tabloda beklenen elektrolit bozukluklarından biri değildir?

Bilinmeyen primer tümörler (BPT), histolojik olarak metastaz olduğu kanıtlanan ancak yapılan standart taramalarla (fizik muayene, BT, endoskopi, mamografi vb.) primer odağı saptanamayan heterojen bir grubu ifade eder. Bu hastalarda prognoz genellikle kötüdür; ancak klinik ve patolojik özellikleri nedeniyle 'yüz güldürücü' (favorable) olarak tanımlanan ve spesifik tedavilerle uzun süreli sağkalım veya kür şansı yakalayabilen bazı alt gruplar mevcuttur.

Aşağıdaki klinik tablolardan hangisi, bilinmeyen primer tümörlerin 'yüz güldürücü' (spesifik tedavi edilebilir) alt grubunda yer alır?

Meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan $54$ yaşında bir kadın hastada, son kürden sonra her iki bacakta gode bırakan ödem ve $3,5$ $kg$ kilo artışı saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde kalp ve solunum sesleri doğal olup, juguler venöz dolgunluk izlenmiyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ (normal) olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya neden olma olasılığı en yüksek olan kemoterapötik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Elli beş yaşında erkek hasta, sağ kasığında eline gelen sertlik şikayetiyle başvurmaktadır. Fizik muayenede sağ inguinal bölgede 3x2 cm boyutlarında, sert, ağrısız ve fikse lenfadenopati palpe edilmektedir. Yapılan eksizyonel biyopsi sonucu "metastatik skuamöz hücreli karsinom" olarak raporlanmıştır. Hastanın alt ekstremite dermatolojik muayenesi ve genel vücut taraması normal olarak değerlendirilmiştir.

Buna göre, primer tümör kaynağının saptanması amacıyla aşağıdaki anatomik bölgelerden hangisinin incelenmesi en önceliklidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $40$ paket-yıl sigara kullanımı ve son $2$ aydır devam eden öksürük şikayetiyle başvuruyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde santral yerleşimli, hiler lenfadenopatilerin eşlik ettiği kitle saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde sodyum: $124$ mEq/L (N: $135-145$), serum osmolalitesi: $255$ mOsm/kg (N: $280-295$) ve idrar osmolalitesi: $450$ mOsm/kg olarak bulunuyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası akciğer kanseri tipi ve paraneoplastik sendrom eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$63$ yaşında erkek hasta, son bir aydır bacaklarında giderek artan şişlik ve iştahsızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $45$ paket-yıl sigara öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde bilateral pretibial $3+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum albümin düzeyi $2.4$ g/dL, $24$ saatlik idrarda protein ekskresyonu $5.2$ g/gün olarak ölçülüyor. Yapılan böbrek biyopsisinin ışık mikroskobik incelemesinde glomerüler bazal membranda yaygın kalınlaşma ve gümüş boyamada bazal membranda "spike" (hörgüç) oluşumları izleniyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ üst lobda $4$ cm çaplı kitle saptanıyor. Bu hastada saptanan renal patoloji ile ilişkili olma olasılığı en yüksek olan akciğer kanseri histolojik tipi aşağıdakilerden hangisidir?

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (checkpoint inhibitörleri), kanser immünoterapisinde temel taşlardan birini oluşturur. Bu ajanlar, T hücreleri üzerindeki baskılayıcı sinyalleri kaldırarak antitümör immün yanıtı güçlendirir. Klinik pratikte sıkça kullanılan anti-CTLA-4 (örn. ipilimumab) ve anti-PD-1 (örn. nivolumab, pembrolizumab) ajanlarının etki mekanizmaları farklılık gösterir.

Buna göre, anti-CTLA-4 ve anti-PD-1 antikorlarının etki mekanizmaları arasındaki temel farkı en iyi açıklayan ifade aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, 50 paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Öksürük ve son 3 ayda 8 kg zayıflama şikayetiyle başvuruyor. Çekilen toraks BT'de hiler bölgede 4 cm çapında, santral yerleşimli kitle saptanıyor. Yapılan biyopsi sonucu "küçük hücreli akciğer kanseri" olarak raporlanıyor. Bu hastanın klinik seyri sırasında aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin görülme olasılığı en düşüktür?

Kilo kaybı ve karın ağrısı şikayetiyle başvuran $62$ yaşındaki bir kadın hastanın fizik muayenesinde periumbilikal bölgede sert, ağrısız ve fikse bir nodül saptanıyor. Bu klinik bulgu (Sister Mary Joseph nodülü) saptanan bir hastada, primer odak olarak öncelikle aşağıdaki sistemlerden hangisine ait bir malignite düşünülmelidir?

Moleküler karsinogenez süreçlerinde, tek bir genetik lokusun alternatif okuma çerçeveleri (alternative reading frames) kullanarak birden fazla tümör baskılayıcı yolu eş zamanlı olarak kontrol etmesi kritik bir olaydır. İnsanlarda $CDKN2A$ lokusu, bu mekanizma ile $p16^{INK4a}$ ve $p14^{ARF}$ proteinlerini sentezlemektedir.

Bu lokustan sentezlenen proteinlerin karsinogenez sürecindeki etkileriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$64$ yaşında akciğer kanseri tanılı erkek hasta; son $1$ haftadır giderek artan nefes darlığı, yüz ve boyun bölgesinde şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede hastanın yüzünün pletorik (kırmızı-mor) olduğu, boyun venlerinin belirginleştiği ve göğüs ön duvarında kollateral venöz yapıların oluştuğu saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yetmiş iki yaşında erkek hasta, yaklaşık üç aydır devam eden ve giderek şiddetlenen bel ve kalça ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Çekilen direkt grafilerde lomber vertebralarda ve pelvik kemiklerde yaygın osteoblastik lezyonlar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum $PSA$ düzeyi $3.8$ ng/mL ($0-4$ ng/mL) ve alkalen fosfataz düzeyi yüksek bulunuyor. Kemik lezyonundan yapılan iğne biyopsisinde adenokarsinom metastazı saptanıyor. İmmünohistokimyasal incelemede tümör hücrelerinde $NKX3.1$ ve doku $PSA$ ekspresyonu pozitif izleniyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Metastatik kolon adenokarsinomu nedeniyle kemoterapi planlanan bir hastaya uygulanan protokolde $5$-Fluorourasil ($5$-FU) ile birlikte Lökovorin ($5$-formiltetrahidrofolat) verilmesi kararlaştırılmıştır. Bu tedavi rejiminde Lökovorin kullanılmasının temel farmakodinamik amacı aşağıdakilerden hangisidir?

Metastatik renal hücreli karsinom tanısı ile nivolumab ve ipilimumab kombinasyon tedavisi alan 62 yaşındaki erkek hasta, tedavinin 3. küründen sonra günde 8-10 kez olan kanlı diyare ve şiddetli karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet saptanıyor, defans ve rebound alınmıyor. Dışkı incelemelerinde enfeksiyöz etken ve Clostridium difficile toksini negatif bulunuyor. Oral alımı bozulan ve orta derecede dehidratasyon bulguları olan hastada bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında testis tümörü tanısıyla kemoterapi alan bir hastada, tedavi sürecinde ilerleyici kuru öksürük ve efor dispnesi gelişiyor. Akciğer grafisinde bilateral bazallerde retikülonodüler gölgelenmeler saptanıyor ve solunum fonksiyon testinde restriktif patern ile $DLCO$ (karbonmonoksit difüzyon kapasitesi) değerinde anlamlı azalma görülüyor. Bu klinik tabloya neden olma olasılığı en yüksek olan kemoterapötik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz sekiz yaşında bir kadın hastada, yapılan abdominal ultrasonografide her iki overde (yumurtalık) solid kitleler saptanıyor. Kitlelerden yapılan biyopsi sonucu "müsin içeren taşlı yüzük hücreli adenokarsinom metastazı" (Krukenberg tümörü) ile uyumlu bulunuyor. Bu hastada primer odağın belirlenmesi için öncelikle yapılması gereken inceleme aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında metastatik over kanseri tanısıyla kemoterapi alan bir hastada, tedavinin $3.$ küründen sonra her iki kulakta çınlama ve işitme azlığı şikayetleri başlıyor. Yapılan fizik muayene ve tetkikler sonucunda bilateral sensorinöral işitme kaybı saptanıyor. Bu yan etkiden sorumlu olması en muhtemel kemoterapötik ajan aşağıdakilerden hangisidir?