Özofagus ve Mide Hastalıkları

$50$ yaşındaki erkek hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $48 kg/m^2$ olması nedeniyle obezite cerrahisi için başvuruyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde yaklaşık $10$ yıldır devam eden, medikal tedaviye dirençli şiddetli retrosternal yanma ve regürjitasyon şikayetleri mevcuttur. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde hiatal herni ve Grade $C$ özofajit saptanan bu hastada, hem kilo kaybı sağlamak hem de reflü semptomlarını tedavi etmek amacıyla uygulanması gereken en uygun cerrahi prosedür aşağıdakilerden hangisidir?

Hem katı hem de sıvı gıdalara karşı $1.5$ yıldır ilerleyici yutma güçlüğü ve yediklerinin ağza geri gelmesi şikayetleri olan $35$ yaşındaki kadın hastanın yapılan radyolojik baryum çalışmasında distal özofagusta daralma (kuş gagası görünümü) saptanmıştır. Akalazya şüphesiyle yapılan manometrik değerlendirmede, tanı için en karakteristik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, $1,5$ yıldır devam eden, özellikle soğuk gıdalarla tetiklenen retrosternal göğüs ağrısı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı gelişen yutma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde özofagus gövdesinde çoklu segmentlerde non-peristaltik kontraksiyonlar (tirbuşon özofagus görünümü) saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mukoza normal izleniyor, özofagogastrik bileşke (ÖGB) cihazla hafif bir dirençle geçiliyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM); Entegre Gevşeme Basıncı (IRP) $24$ mmHg (Normal < $15$ mmHg), yutmaların $\%40$’ında Distal Latans (DL) $3,5$ sn (Normal > $4,5$ sn) ve Distal Kontraktil İntegral (DCI) $6800$ mmHg·sn·cm ölçülüyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagus perforasyonu şüphesi olan bir hastada, tanıyı radyolojik olarak doğrulamak amacıyla ilk tercih edilen tetkik suda eriyen kontrast maddelerle ($Gastrografin$ vb.) yapılan özofagografidir. Bu tetkikte baryum sülfatın ilk aşamada tercih edilmemesinin en önemli tıbbi gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagus divertikülleri; yerleşim yerleri, histolojik yapıları ve patofizyolojik oluşum mekanizmaları açısından belirgin farklılıklar gösterir. Bu klinik antitelere yönelik tanısal yaklaşım ve tedavi prensipleri dikkate alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$72$ yaşında erkek hasta, bilinen metastatik özofagus yassı hücreli karsinomu tanısıyla takip edilmektedir. Hasta son bir haftadır özellikle sıvı gıdalar tükettiğinde şiddetli öksürük ve ardından nefes darlığı geliştiğini ifade ediyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı $38,2^{\circ}C$, akciğer bazallerinde raller saptanıyor. Çekilen kontrastlı özofagus grafisinde kontrast maddenin özofagustan trakeaya geçtiği görülüyor.

Bu hastanın aspirasyonunu önlemek ve semptomatik iyileşme sağlamak için en uygun palyatif girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $41 kg/m^2$ ve şiddetli gastroözofageal reflü hastalığı ($GÖRH$) şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde hiatal herni ve Los Angeles evre B özofajit saptanıyor. Bu hasta için morbid obezite cerrahisi planlanırken, reflü semptomlarını kötüleştirme riski nedeniyle öncelikle kaçınılması gereken cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır yemeklerden sonra artan epigastrik ağrı ve iştahsızlık şikayeti ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde küçük kurvaturda, incisura angularis seviyesinde $2$ cm çapında, biyopsi ile benign olduğu doğrulanmış bir mide ülseri saptanıyor. $12$ haftalık yoğun medikal tedaviye rağmen semptomları gerilemeyen ve ülseri iyileşmeyen hastada cerrahi tedavi kararı alınıyor. Bu hastada uygulanacak cerrahi prosedürde "vagotomi" yapılmamasının temel fizyopatolojik gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

On iki parmak bağırsağı ülserine bağlı pilor stenozu nedeniyle $4$ yıl önce trunkal vagotomi + distal gastrektomi + Billroth $II$ rekonstrüksiyonu uygulanan $48$ yaşındaki kadın hasta; son $2$ gündür ani başlayan, şiddetli epigastrik ağrı ve safra içermeyen gıda içeriği kusması ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassas ve kitle benzeri dolgunluk saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $850$ U/L saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşındaki kadın hasta, bir yılı aşkın süredir devam eden, özellikle stresli dönemlerde artış gösteren retrosternal göğüs ağrısı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı gelişen aralıklı yutma güçlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Kardiyak değerlendirmeleri normal saptanan hastaya yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM); ortalama entegre gevşeme basıncı (IRP) $11$ mmHg (normal $< 15$ mmHg) ve distal latans (DL) değeri $5.2$ saniye (normal $> 4.5$ saniye) olarak ölçülmüştür. Ancak yutmaların $\%30$'unda distal kontraktil integral (DCI) değerinin $8500$ mmHg·s·cm'nin üzerinde olduğu, kontraksiyonların çok yüksek amplitüdlü ve tekrarlayıcı (multi-peaked) karakterde olduğu gözlenmiştir. Bu bulgulara göre hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, melena ve epigastrik bölgede dolgunluk hissi ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide büyük kurvaturunda $4$ cm çapında, mukozası intakt ancak merkezinde küçük bir ülserasyon bulunan submukozal kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli tümör izleniyor ve immünohistokimyasal incelemede $CD117$ ($c-kit$) ve $DOG1$ pozitifliği saptanıyor. Uzak metastazı bulunmayan bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$47$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden karın üst bölgesinde dolgunluk ve hafif ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede derin palpasyonla ele gelen kitle saptanıyor. Üst GİS endoskopisinde mide korpusunda mukoza üzerinde ülserasyon bulunmayan, lümene doğru büyümüş submukozal bir lezyon izleniyor. Endoskopik USG'de (EUS) lezyonun muskularis propria tabakasından köken aldığı ve $4.8$ cm çapında olduğu görülüyor. EUS eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi (spindle) hücreli tümör izleniyor; immünohistokimyasal (İHK) boyamada CD117 (c-kit) ve DOG-1 pozitif, S100 ve Desmin negatif saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım ve patolojik özelliklerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Büyük bir tip III (miks) hiatus hernisi tanısıyla laparoskopik onarıma alınan $62$ yaşındaki erkek hastada; herni kesesi tamamen eksize edilip distal özofagus mediastende yaklaşık $6\ cm$ mobilize edilmesine rağmen, gastroözofageal bileşkenin diyaframın $1\ cm$ üzerinde kaldığı ve karın içine çekildiğinde belirgin gerginlik oluştuğu gözleniyor. Bu hastada gerginliksiz bir onarım ve fonksiyonel bir antireflü bariyer sağlamak için yapılması gereken en uygun cerrahi işlem aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser cerrahisi sonrası $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi uygulanan bir hastada; yemekle ilişkisiz sürekli epigastrik ağrı ve safralı kusma şikayetleri mevcuttur. Hastanın ağrısının kusmakla hiçbir şekilde rahatlamadığı saptanmıştır. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken post-gastrektomi sendromu aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır artan iştahsızlık ve $8$ kg kilo kaybı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde mide korpusu küçük kurvatur yerleşimli, lümeni daraltan, $4$ cm çapında ülserovejetan kitle saptanıyor. Endoskopik biyopsi sonucu "Lauren sınıflamasına göre diffüz tip (taşlı yüzük hücreli) adenokarsinom" olarak raporlanıyor. Çekilen kontrastlı toraks ve tüm batın BT tetkikinde; mide duvarında serozayı aşan ($cT4a$) kalınlaşma ve mide çevresinde şüpheli lenf nodları izleniyor, ancak uzak organ metastazı saptanmıyor. Bu aşamada hasta için en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hastada, rutin kontroller sırasında yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda $2\text{ cm}$ çapında, üzeri normal mukoza ile örtülü submukozal bir kitle saptanıyor. Bu kitleden alınan biyopsi örneğinin immünohistokimyasal incelemesinde $CD117$ ($c$-kit) pozitifliği saptanıyor. Bu bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, özkıyım amacıyla yüksek konsantrasyonlu sıvı alkali madde (lavabo açıcı) içtikten $4$ saat sonra acil servise getirilmiştir. Hastanın bilinci açık, hemodinamisi stabil (kan basıncı $120/80$ $mmHg$, nabız $84$/dakika) ve solunum sıkıntısı yoktur. Fizik muayenesinde ağız içinde eritemli alanlar ve hipersalivasyon dışında ek patolojik bulgu saptanmamıştır. Bu hastada özofagus hasarının derecesini belirlemek amacıyla yapılacak olan ilk endoskopik değerlendirme için en uygun zaman aralığı aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagusun orta 1/3 kesiminde en sık görülen ve etyolojisinde alkol ile tütün kullanımıyla güçlü ilişkisi olan malign tümör tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, katı gıdalara karşı olan ve giderek artan yutma güçlüğü, halsizlik ve çarpıntı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk, dilde papillalarda silinme (glossit) ve tırnaklarda çukurlaşma (kaşık tırnak) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $8.2$ $g/dL$, ortalama eritrosit hacmi (MCV) $70$ $fL$ ve serum demiri düşük bulunuyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada, özofagusun hangi bölgesinde ve hangi histopatolojik tipte malignite gelişme riski en yüksektir?

$38$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır hem katı hem de sıvı gıdalara karşı aralıklı yutma güçlüğü ve yemekler sırasında şiddetli retrosternal ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya yapılan yüksek çözünürlüklü manometri (HRM) incelemesinde elde edilen veriler aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve manometrik bulgulara göre en olası tanı ve önerilen en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?