Özofagus ve Mide Hastalıkları

$48$ yaşında kadın hasta, son $4$ aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve erken doyma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde mide büyük kurvaturda, mukoza yapısı normal görünen ancak dışa doğru itilme (submukozal kitle) izlenimi veren $3.5\text{ cm}$ çapında bir lezyon saptanıyor. Endoskopik ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli tümör izleniyor ve immunohistokimyasal incelemede CD117 (c-kit) pozitifliği saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, yemeklerden sonra belirginleşen retrosternal yanma, regürjitasyon ve nefes darlığı şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografi incelemesinde, hiatus üzerinden midenin büyük bir kısmının yanı sıra transvers kolonun da posterior mediastene fıtıklaştığı saptanıyor. Bu klinik tablo aşağıdaki hiatus hernisi tiplerinden hangisi ile tanımlanır?

Spontan özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu) şüphesi olan bir hastada klinik tanıyı destekleyen Mackler triadını oluşturan bulgulardan biri aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan yutma güçlüğü ve $10$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli sigara ve alkol kullanımı mevcuttur. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde kesici dişlerden $26$ cm uzaklıkta lümeni daraltan, frajil kitle saptanıyor ve biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak raporlanıyor. Evreleme amacıyla yapılan endoskopik ultrasonografide (EUS) tümörün adventisyayı invaze ettiği ($T_3$) ve komşuluğunda $2$ adet şüpheli lenf nodu ($N_1$) olduğu görülüyor. Uzak metastaz saptanmayan ve cerrahiye engel sistemik hastalığı olmayan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır giderek artan yutma güçlüğü, ağızda kötü koku (halitozis), yemeklerden saatler sonra sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu ve özellikle geceleri ortaya çıkan öksürük şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde boynun sol tarafına bası yapıldığında gurgulama sesi duyuluyor. Bu hastadaki olası patoloji ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $1,5$ yıldır devam eden, hem katı hem de sıvı gıdalara karşı ilerleyici yutma güçlüğü ve özellikle geceleri ağza sindirilmemiş gıda artıkları gelmesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesi normal olan hastanın yapılan baryumlu özofagus grafisinde özofagus distalinde düzgün sınırlı daralma (kuş gagası görünümü) ve proksimalinde dilatasyon izleniyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılacak manometride saptanması beklenen en karakteristik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, kronik epigastrik ağrı ve yeni başlayan melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum $1.$ kıta (bulbus) posterior duvarında derin ve aktif kanamalı bir peptik ülser saptanıyor. Bu hastada gelişen masif kanamadan sorumlu olması en muhtemel damar aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, bir kutlama sırasında yoğun alkol alımını takiben gelişen zorlu kusmaların ardından aniden başlayan şiddetli retrosternal ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede taşikardi, takipne ve boyun bölgesinde cilt altı krepitasyonu saptanıyor. Bu hastada Mackler triadı (kusma, göğüs ağrısı, cilt altı amfizem) ile uyumlu bulgular olduğu görülüyor.

Bu hastanın tanı ve tedavi süreci ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$VKİ: 52 kg/m^2$, Tip 2 Diabetes Mellitus ve hipertansiyonu olan $45$ yaşındaki erkek hastaya laparoskopik sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı uygulanmıştır. Postoperatif $10$. günde gelişen taşikardi ($122/dk$) ve sol omuz ağrısı nedeniyle yapılan değerlendirmede proksimal stapler hattında, His açısı yakınında kaçak saptanmıştır. Hastaya endoskopik 'self-expanding' metal stent yerleştirilmiş ve perkütan drenaj sağlanmıştır. Ancak $4$ hafta sonra yapılan kontrolde dren debisinin azalmadığı ve kaçağın sebat ettiği görülmüştür. Endoskopik kontrolde stentin yerinde olduğu teyit edilmiştir. Bu hastada kaçağın iyileşmemesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Gastroözofageal reflü hastalığı nedeniyle $1$ yıl önce laparoskopik Nissen fundoplikasyonu uygulanan $46$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır retrosternal yanma şikayetlerinin tekrarlaması ve yeni gelişen disfaji nedeniyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde; antireflü sargısının (wrap) distal özofagus yerine midenin proksimal gövdesi üzerine yerleştiği ve diyaframın üzerinde midenin bir kısmının hernie olduğu saptanıyor. Bu klinik tablo aşağıdakilerden hangisi ile adlandırılır ve gelişimindeki en olası cerrahi teknik hata nedir?

Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu operasyonu geçiren $45$ yaşında erkek hasta, cerrahiden $1$ yıl sonra nükseden ciddi retrosternal yanma ve yeni gelişen progresif disfaji şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan baryumlu üst gastrointestinal sistem pasaj grafisinde, fundoplikasyon sargısının (wrap) proksimal mide gövdesini çevrelediği, özofagogastrik bileşkenin ise bu sargının üzerinde yerleştiği ve tipik bir 'kum saati' ($hourglass$) görünümünün oluştuğu saptanıyor. Bu klinik ve radyolojik tabloya en sık yol açan teknik hata aşağıdakilerden hangisidir?

Uzun süreli gastroözofageal reflü öyküsü nedeniyle takip edilen $58$ yaşındaki erkek hastada, yapılan kontrol endoskopisinde özofagogastrik bileşkenin $3$ cm proksimalinde $1$ cm'lik polipoid lezyon saptanıyor. Biyopsi sonucu adenokarsinom olarak raporlanan hastanın endoskopik ultrasonografisinde (EUS) tümörün muscularis mukozayı geçmediği ($T1a$) ve lenf nodu tutulumu olmadığı ($N0$) görülüyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında erkek hasta, günde iki kez $40\ mg$ proton pompası inhibitörü ($PPİ$) tedavisine rağmen devam eden tipik retrosternal yanma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mukoza normal olarak değerlendiriliyor. Özofageal manometrisi normal sınırlarda olan hastaya yapılan $24$ saatlik çok kanallı intraluminal empedans-pH ($MII-pH$) monitorizasyonunda şu bulgular saptanıyor:

Lyon $2.0$ konsensus kriterleri çerçevesinde, bu hastada antireflü cerrahi kararını destekleyen ve özofageal "kimyasal temizlenme" (chemical clearance) mekanizmalarının yetersizliğini gösteren en spesifik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında erkek hasta; ağızda belirgin kötü koku, sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi ve özellikle geceleri artan öksürük şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde boyun sol tarafında, üzerine bastırıldığında gurgulama sesi duyulan yumuşak bir kitle saptanıyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılması gereken altın standart tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Morbid obezite ($VKİ = 42 kg/m^2$) nedeniyle bir yıl önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ($LRYGB$) ameliyatı geçirmiş olan $42$ yaşında erkek hasta, son zamanlarda tekrarlayan yan ağrısı ve hematüri şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üriner sistem ultrasonografisinde böbreklerde kalsiyum oksalat taşları saptanıyor. Bu hastada nefrolitiyazis gelişiminden sorumlu olan temel fizüopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşındaki erkek hastaya, komplike duodenal ülser nedeniyle $2$ yıl önce distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi yapılmıştır. Hasta son $6$ aydır devam eden, yemeklerden bağımsız, sürekli karakterde, yanıcı epigastrik ağrı ve safralı kusma şikayetleri ile başvurmaktadır. Hasta, kusmanın ağrısını hafifletmediğini, aksine kusma eyleminin kendisinin de oldukça sancılı olduğunu ifade etmektedir. Proton pompası inhibitörü tedavisine yanıt alınamayan hastada yapılan endoskopide mide mukozasının diffüz eritemli ve ödemli olduğu görülmüştür.

Bu klinik tablo için en olası tanı ve semptomların kesin tedavisi için önerilmesi gereken cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $1$ aydır katı gıdalara karşı gelişen yutma güçlüğü ($disfaji$) şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde uzun süreli sigara ve alkol kullanım öyküsü mevcut. Yapılan üst GİS endoskopisinde kesici dişlerden $28$ cm uzaklıkta, lümeni yaklaşık %$30$ oranında daraltan vejetan kitle saptanıyor. Biyopsi sonucu yassı hücreli (skuamöz) karsinom olarak raporlanıyor. Evreleme amacıyla yapılan endoskopik ultrasonografide (EUS) tümörün submukoza tabakasını invade ettiği ancak muscularis propria tabakasının korunduğu saptanıyor ($cT1b$). Bölgesel lenf nodu tutulumu izlenmeyen ($N0$) ve uzak metastazı bulunmayan bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır devam eden melena şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda büyük kurvatur yerleşimli, mukoza üzerinde merkezi ülserasyon (umbilikasyon) gösteren, $4\text{ cm}$ çapında submukozal kitle saptanıyor. Kitleden alınan örneklerin immünohistokimyasal incelemesinde $\text{CD117}$ ($c-kit$) ve $\text{DOG-1}$ pozitifliği belirleniyor. Bu kitle ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Gastroözofageal reflü hastalığı ve eşlik eden hiatus hernisi nedeniyle cerrahi planlanan bir hastada, preoperatif değerlendirmede ve intraoperatif mediastinal diseksiyonda özofagusun diafragma altına gerginliksiz bir şekilde indirilemediği (kısa özofagus/brakhiözofagus) saptanmıştır. Bu hastada, antireflü prosedürün (fundoplikasyon) başarıyla tamamlanabilmesi için özofagusun fonksiyonel uzunluğunu artırmak amacıyla yapılması gereken cerrahi işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, kronik duodenal ülser nedeniyle $3$ yıl önce trunkal vagotomi ve piloroplasti ameliyatı geçirmiştir. Son birkaç aydır tekrarlayan epigastrik ağrı ve yanma şikayetleri ile başvuran hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde anastomoz hattında nüks ülser (marjinal ülser) saptanıyor. Bu hastada cerrahi başarısızlığın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?