Kardiyoloji

$72$ yaşında kadın hasta, geniş bir anterior miyokard enfarktüsü (MI) nedeniyle koroner yoğun bakım ünitesinde izleminin $4$. gününde ani gelişen nefes darlığı, terleme ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dakika saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın raller duyuluyor. Kardiyak oskültasyonda prekordiyal bölgede, özellikle sol sternal sınırda yeni gelişen $4/6$ şiddetinde pansistolik bir üfürüm ve palpe edilebilen tril saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, rutin kontrol sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hasta aktif bir yaşam sürdüğünü, günlük aktivitelerinde nefes darlığı, göğüs ağrısı veya bayılma hissi olmadığını belirtiyor. Fizik muayenesinde sağ üst sternal kenarda $2/6$ şiddetinde kresendo-dekresendo sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor; $S_2$ şiddeti hafif azalmış saptanıyor. Ekokardiyografide aort kapak alanı $0.8$ cm², ortalama gradiyent $45$ mmHg ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%60$ olarak ölçülüyor. Hastaya yapılan egzersiz tolerans testinde semptom gözlenmiyor ancak sistolik kan basıncının bazal değerine göre $20$ mmHg düştüğü saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

60 yaşında diyabetik erkek hasta, eforla gelen nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 125/75 mmHg, nabız 82/dakika ölçülüyor. Oskültasyonda S3 galo ritmi ve akciğer bazallerinde krepitan raller duyuluyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %35 saptanıyor.

Buna göre, aşağıdaki ilaçlardan hangisi bu hastada semptomatik iyileşme sağlamasına rağmen uzun dönem sağkalım (mortalite) üzerine kanıtlanmış bir olumlu etkisi yoktur?

$74$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı ve efor kapasitesinde azalma şikayetleriyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli hipertansiyon ve tip $2$ diyabet öyküsü mevcut. Fizik muayenede kan basıncı $155/95 mmHg$, nabız $76/dakika$ ritmik saptanıyor. Mezokardiyak odakta duyulan $2/6$ şiddetinde kaba sistolik ejeksiyon üfürümü mevcut.

Yapılan transtorasik ekokardiyografi (TTE) bulguları aşağıdadır:

Bu hastada aort darlığı ciddiyetini kesinleştirmek ve tedavi stratejisini belirlemek için yapılması gereken en uygun ileri tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, son iki aydır giderek artan efor dispnesi ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, kalp hızı 82/dk ve ritmik saptanıyor. Oskültasyonda apeksde S3 galo ritmi ve akciğer bazallerde krepitan raller duyuluyor. Juguler venöz dolgunluk artmış olarak izleniyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %35 olarak ölçülüyor. Hastanın mevcut tedavisinde maksimal tolere edilen dozda Enalapril ve Karvedilol bulunmaktadır. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyum düzeyi 4.4 mEq/L, kreatinin 1.1 mg/dL'dir.

Bu hastada uzun dönem sağkalımı artırmak amacıyla mevcut tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ve dirençli hipokalemi nedeniyle yapılan tetkikler sonucunda bilateral sürrenal hiperplaziye bağlı primer hiperaldosteronizm tanısı almıştır. Hastaya spironolakton $50$ mg/gün tedavisi başlanmış; tedavinin 3. ayında kan basıncı $128/82$ mmHg, serum potasyumu ise $4.4$ mEq/L (normal) olarak kontrol altına alınmıştır. Ancak hasta, son bir aydır her iki meme bölgesinde ağrılı şişlik ve libido kaybı şikayetleri ile başvurmuştur. Fizik muayenede bilateral jinekomasti saptanmıştır. Bu hastada tedavi planı ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, 45 dakikadır devam eden retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve hiperlipidemi öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, nabız 92/dk ritmik olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda S4 duyuluyor, üfürüm saptanmıyor. Akciğer sesleri doğal. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de V1-V3 derivasyonlarında horizontal ST çökmesi, V1 derivasyonunda R/S oranı >1 (belirgin yüksek R dalgası) ve pozitif T dalgası izleniyor. Diğer derivasyonlarda belirgin ST segment değişikliği gözlenmiyor.

Bu hastada tanıyı kesinleştirmek ve tedavi yaklaşımını belirlemek için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$59$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır hızlı yürümekle ortaya çıkan nefes darlığı ($NYHA$ Sınıf $II$) ve çabuk yorulma şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde üç yıl önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü öyküsü olan hastanın yapılan ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%32$ olarak hesaplanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $118/74$ mmHg, nabız $66$/dakika saptanıyor; oskültasyonda $S_3$ galosu duyuluyor ve juguler venöz dolgunluk gözleniyor. Mevcut tedavisi enalapril $10$ mg $2\times1$, metoprolol süksinat $100$ mg $1\times1$, spironolakton $25$ mg $1\times1$ ve asetilsalisilik asit $100$ mg $1\times1$ şeklindedir. Laboratuvar incelemesinde açlık kan şekeri $98$ mg/dL, serum potasyumu $4.4$ mEq/L ve kreatinin $1.1$ mg/dL'dir. Bu hastada klinik durumu stabilize etmek ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi önerilen en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, bir hafta önce geçirdiği viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında gelişen, derin nefes almakla şiddetlenen ve öne eğilmekle hafifleyen batıcı tarzda göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede prekordiyal bölgede, hastanın öne eğilmesiyle daha belirgin hale gelen gıcırtı benzeri bir ses (frotman) saptanıyor. Elektrokardiyografide (EKG) $DI$, $DII$, $aVF$ ve $V_2-V_6$ derivasyonlarında yaygın konkav $ST$ segment yükselmesi ve $PR$ segment depresyonu izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol sternal kenar alt uçta $3/6$ şiddetinde kaba bir sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Bu üfürümün ayağa kalkmakla ve Valsalva manevrasıyla şiddetlendiği, çömelmekle ise azaldığı saptanıyor. Ekokardiyografide asimetrik septal hipertrofi ($22\text{ mm}$) ve mitral kapak ön yaprakçığında sistolik anterior hareket (SAM) izleniyor.

Bu hastada semptomların kontrolü amacıyla aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanılması kontrendikedir?

46 yaşında erkek hasta, aralıklı baş ağrısı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde özellik saptanmıyor. Fizik muayenede kan basıncı 152/96 mmHg, nabız 78/dk ritmik ve Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 32 kg/m² (obez) olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde açlık plazma glukozu 114 mg/dL, HbA1c %6.1 ve trigliserid düzeyi 220 mg/dL saptanıyor. Eşlik eden bilinen bir kardiyovasküler hastalığı bulunmayan bu hastada; metabolik profili olumsuz etkilemesi ve yeni diyabet gelişim riskini artırması nedeniyle, başlangıç tedavisinde tercih edilmesi önerilmeyen antihipertansif ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son bir yıldır giderek artan efor dispnesi ve yorgunluk şikayetiyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde apekste düşük frekanslı middiyastolik rulman, şiddetli bir $S_1$ ve $S_2$ sesinden hemen sonra duyulan yüksek frekanslı bir açılma sesi (opening snap) saptanıyor. Bu hastada mitral darlığının ciddiyetinin arttığını (kapak alanının daraldığını) gösteren en güvenilir fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla gelen nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $82/dakika$ ve ritmiktir. Kalp oskültasyonunda mezokardiyak odakta $S_2$ sesinin hem inspiryumda hem de ekspiryumda geniş ve sabit olarak çiftleştiği ($fixed$ $splitting$) saptanıyor. Ayrıca pulmoner odakta $2/6$ şiddetinde midsistolik ejeksiyon üfürümü ve triküspit odakta (sol sternal kenar alt uç) düşük frekanslı bir mezodiyastolik üfürüm (gürültü) duyuluyor. Bu klinik tabloya göre aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli sigara kullanımı, koroner arter hastalığı ve alt ekstremite kladikasyosu öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $175/100$ mmHg ölçülüyor ve her iki renal arter trasesinde sistolik üfürüm saptanıyor. Hastanın bazal serum kreatinin düzeyi $1.3$ mg/dL iken, tedaviye **Lisinopril $20$ mg/gün** eklenmesinden iki hafta sonra yapılan kontrolde kreatinin düzeyinin $2.2$ mg/dL, potasyumun ise $5.4$ mEq/L olduğu görülüyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, polikliniğe yol yürümekle artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde 3 yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü olduğu öğreniliyor.

Yapılan fizik muayenesinde; kan basıncı 105/65 mmHg, nabız 68/dk ve ritmik olarak ölçülüyor. Oskültasyonda apeksde S3 galo duyuluyor ve akciğer bazallerinde inspiratuar raller saptanıyor. Bilateral gode bırakan pretibial ödem (+/+) izleniyor.

Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %30 olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyumu 4.4 mEq/L, kreatinin 1.2 mg/dL (eGFR > 30 mL/dk) bulunuyor.

Hasta mevcut tedavisinde optimal dozlarda Ramipril, Bisoprolol ve semptomatik rahatlama için Furosemid kullanmaktadır.

Bu hastada mortaliteyi azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, bilinen hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati $(\text{HOKM})$ tanısıyla acil servise başvuruyor. Hasta son birkaç saattir başlayan şiddetli çarpıntı ve giderek artan nefes darlığı tarifliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/65\text{ mmHg}$, nabız $142/dakika$ ve düzensiz saptanıyor. Dinlemekle sol alt sternal kenarda $3/6$ şiddetinde kaba sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. EKG'de hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon $(\text{AF})$ saptanıyor. Bu hastada hemodinamik stabilizasyonu sağlamak ve obstrüksiyonu azaltmak için en uygun ilk farmakolojik müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında değerlendiriliyor. Hastanın özgeçmişinde özellik saptanmıyor ancak kardeşinin $20$ yaşında futbol maçında aniden öldüğü öğreniliyor. Fizik muayenede sol sternal kenarda Valsalva manevrası ile şiddeti artan $3/6$ derecelik sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Ekokardiyografide asimetrik septal hipertrofi (septum kalınlığı: $26$ mm) ve sol ventrikül çıkış yolunda dinlenimde $40$ mmHg gradiyent saptanıyor. $24$ saatlik Holter monitörizasyonunda $3-4$ vuruluk non-sustained ventriküler taşikardi (NSVT) atakları izleniyor.

Bu hastada ani kardiyak ölümü (AKÖ) önlemek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında kadın hasta, baş ağrısı ve halsizlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $172/76$ mmHg, nabız $78$/dakika düzenli saptanıyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş sol femur boynu kırığı nedeniyle opere olduğu ve osteoporoz tanısıyla kalsiyum ve D vitamini replasmanı aldığı öğreniliyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $0.9$ mg/dL, sodyum $138$ mEq/L ve potasyum $4.2$ mEq/L olarak saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Yaygın aterosklerotik damar hastalığı öyküsü olan $62$ yaşındaki erkek hasta, son üç ayda üç kez tekrarlayan, ani başlangıçlı şiddetli nefes darlığı ve ortopne şikayetiyle acil servise başvuruyor. Ataklar sırasında kan basıncı $210/115$ mmHg saptanıyor ve akciğer bazallerinde yaygın raller duyuluyor. Fizik muayenesinde abdominal bölgede sistolik-diyastolik üfürüm duyulan hastanın laboratuvar incelemesinde kreatinin değeri $1.3$ mg/dL olarak saptanıyor. Bu hastanın hipertansiyon tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin kullanımı, intraglomerüler basıncı düşürerek akut böbrek hasarına yol açma riski nedeniyle kontrendikedir?

$22$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine refere ediliyor. Hastanın hafif eforla gelen nefes darlığı dışında bir yakınması bulunmuyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $120/80$ mmHg, nabız $76/dakika$ ve ritmiktir. Juguler venöz nabız trasesinde belirgin "$a$" dalgası gözleniyor. Sol alt sternal sınır boyunca sağ ventrikül vurusu (parasternal lift) palpe ediliyor. Oskültasyonda sol ikinci interkostal aralıkta $S_1$'den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı bir ses (klik) ve bunu takip eden sert karakterli bir sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Derin inspiryum yapıldığında üfürümün şiddetinin arttığı, ancak klik sesinin şiddetinin azaldığı ve $S_1$ ile neredeyse birleştiği gözleniyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?