Endokrin Cerrahi

$52$ yaşında erkek hasta, ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, aşırı terleme ve çarpıntı şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $175/105\text{ mmHg}$, nabız $118/\text{dakika}$ olarak saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide sağ adrenal glandda $5\text{ cm}$ boyutunda kitle izlenen hastanın biyokimyasal taramasında plazma ve idrar metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor. Feokromositoma tanısı ile cerrahi planlanan bu hastanın preoperatif hazırlık sürecinde taşikardinin kontrolü için izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, tesadüfen saptanan tiroid nodülü nedeniyle değerlendiriliyor. Yapılan ultrasonografide sağ lobda $1.8$ cm boyutunda, hipoekoik, düzensiz sınırlı nodül saptanıyor; sol lob ise normal görünümde ve patolojik boyun lenf nodu izlenmiyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda VI: Papiller Tiroid Karsinomu" olarak raporlanıyor. Hastanın anamnezinde annesi ve kız kardeşine de papiller tiroid karsinomu tanısı ile total tiroidektomi uygulandığı öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, elektif kolesistektomi operasyonu için anestezi indüksiyonu sırasında kan basıncının $240/140$ $mmHg$’ye yükselmesi ve şiddetli taşikardi ($130/dk$) gelişmesi üzerine operasyonu ertelenmiştir. Postoperatif dönemde yapılan tetkiklerinde plazma serbest metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek saptanmış ve batın BT’de sağ adrenal lojda $5$ $cm$’lik kitle izlenmiştir. Bu hastada cerrahi öncesi uygulanacak en uygun medikal hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında erkek hasta, karın ağrısı nedeniyle çekilen batın tomografisinde sağ adrenal glandda $4\text{ cm}$'lik kitle saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın öyküsünde epizodik seyreden baş ağrısı ve çarpıntı atakları olduğu, fizik muayenesinde kan basıncının $175/105\text{ mmHg}$ ve nabzının $105/\text{dakika}$ olduğu belirleniyor. Yapılan tetkiklerinde plazma normetanefrin düzeyi yüksek bulunan hastada feokromositoma tanısı ile cerrahi planlanıyor. Bu hastanın preoperatif hazırlığında izlenmesi gereken en doğru strateji aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında yaklaşık $6$ aydır fark ettiği ve giderek belirginleşen bir kitle şikayetiyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden $12$ yaşındayken Hodgkin lenfoma tanısı aldığı ve bu süreçte mediastinal bölgeyi de kapsayan geniş alanlı servikal radyoterapi gördüğü öğreniliyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lobda $2.4$ cm çapında, hipoekoik, düzensiz sınırlı ve içerisinde punktat mikrokalsifikasyonlar barındıran solid bir nodül izleniyor; sol lobda ise $0.6$ cm boyutunda, ince duvarlı benign görünümlü bir kist saptanıyor. Her iki boyun zincirinde patolojik lenfadenopati izlenmiyor. Sağ lobdaki şüpheli nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır tekrarlayan şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve yaygın terleme şikayetleri ile başvurmuştur. Kan basıncı ataklar sırasında $210/110\text{ mmHg}$ olarak ölçülmüştür. Yapılan biyokimyasal tetkiklerde plazma ve idrar metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek saptanmış, batın tomografisinde sol adrenal glandda $5\text{ cm}$ boyutunda kitle izlenmiştir. Cerrahi rezeksiyon planlanan bu hastanın preoperatif hazırlık stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

Hipokalemi ve kontrol altına alınamayan kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuran $43$ yaşında erkek hastanın plazma aldosteron/renin oranı $48$ olarak saptanmıştır. BT incelemesinde sol adrenal bezde $12$ mm çapında, düşük dansiteli adenom ile uyumlu kitle izlenirken, sağ adrenal bez morfolojik olarak normal raporlanmıştır. Hastaya tanıyı kesinleştirmek için uygulanan salin infüzyon testi sonrası plazma aldosteron düzeyi $15$ $ng/dL$ bulunmuştur. Küratif cerrahi planı öncesinde, ACTH stimülasyonu altında gerçekleştirilen adrenal venöz örnekleme (AVS) sonuçları aşağıdadır:

Bu verilere göre en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır aralıklarla gelen, yaklaşık $15-20$ dakika süren şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $175/105$ $mmHg$, nabız $108/dakika$ saptanıyor. İdrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanan hastanın abdominal BT incelemesinde sağ sürrenal bezde $4.5$ cm boyutunda kitle saptanıyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlık sürecinde izlenmesi gereken en uygun basamaklı tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hastada, kolelitiazis şüphesiyle yapılan abdominal ultrasonografide pankreas gövdesinde $3.5$ cm çapında, düzgün sınırlı solid bir kitle saptanıyor. Dinamik kontrastlı BT incelemesinde kitlenin yoğun kontrast tutan (hipervasküler) karakterde olduğu izleniyor. Hastanın anamnezinde peptik ülser öyküsü, hipoglisemi atakları, nekrolitik gezici eritem veya sulu ishal gibi herhangi bir klinik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum gastrin, insülin ve glukagon düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor.

Bu klinik tabloya göre, en olası tanı ve bu tümörle ilgili doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında kadın hastaya, sağ lobdaki $2.5$ cm'lik "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi" nodül nedeniyle sağ lobektomi ve istmusektomi yapılmıştır. Kesin histopatolojik incelemede $2.5$ cm çapında, kapsül invazyonu ve yaygın ($4$'ten fazla odak) vasküler invazyon gösteren "Folliküler Karsinom" saptanmıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, işe giriş muayenesi sırasında saptanan laboratuvar anormallikleri nedeniyle genel cerrahi polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın herhangi bir kemik ağrısı, böbrek taşı öyküsü veya gastrointestinal şikayeti bulunmuyor. Fizik muayenesinde ek patoloji saptanmayan hastanın laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

Kemik mineral dansitometrisi (DEXA) sonucunda T-skorları; lomber omurgada $-0.6$, femur boynunda $-0.9$ olarak saptanıyor. Renal ultrasonografisinde nefrolitiyazis izlenmiyor.

Bu hasta için en uygun klinik yaklaşım hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, boynunun sağ tarafında fark ettiği şişlik nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ tiroid lobunda yaklaşık $3$ cm'lik mobil nodül palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde; sağ lobda $2.8$ cm çapında hipoekoik solid nodül, sol lobda ise $1.2$ cm çapında izoekoik nodül saptanıyor. Sağ lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanırken, sol lobdaki nodülün biyopsisi "Benign (Bethesda II)" olarak sonuçlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Gastrinomaların $$'ının yerleştiği ve cerrahi eksplorasyonda büyük önem taşıyan 'Gastrinoma Üçgeni'nin (Passaro Üçgeni) medial (iç) sınırını aşağıdakilerden hangisi oluşturur?

$60$ yaşında erkek hasta, çarpıntı, terleme ve son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezinin her iki lobunun grade $2$ hipertrofik (belirgin büyümüş) olduğu, sol lobda sert kıvamlı nodül palpe edildiği ve trakeanın sağa devie olduğu saptanıyor.

Laboratuvar Bulguları:
- Serum TSH: $0,01$ mIU/L (Normal: $0,4-4,0$)
- Serbest $T_3$: $6,8$ pg/mL (Normal: $2,3-4,2$)
- Serbest $T_4$: $2,9$ ng/dL (Normal: $0,8-1,8$)

Ultrasonografi Bulguları:
Tiroid her iki lobda çok sayıda nodül saptanmış olup; sol lobda $62 \times 45$ mm boyutunda, heterojen iç yapıda, toraks içine doğru (retrosternal) uzanım gösteren ve trakeaya bası yapan dominant bir nodül izlenmektedir.

Bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, check-up sırasında saptanan hiperkalsemi nedeniyle genel cerrahi polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın herhangi bir kemik ağrısı, böbrek taşı öyküsü veya gastrointestinal yakınması bulunmamaktadır. Yapılan fizik muayenesi doğaldır. Laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri aşağıda sunulmuştur:

Bu hastada, güncel kılavuzlara ($5$. Uluslararası Atölye Çalışması - $2022$) göre primer hiperparatiroidi tanısı kesinleştirildikten sonra cerrahi tedavi önerilmesinin en uygun gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta; son $4$ ayda hızla gelişen kilo alımı, sivilcelenme, yüzde tüylenme artışı ve adet görememe şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $165/100$ $mmHg$, abdominal bölgede geniş mor striaeler ve klitoromegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde plazma $ACTH$ düzeyi $<5$ $pg/mL$ (düşük), $24$ saatlik idrar serbest kortizolü yüksek ve serum $DHEA-S$ düzeyi belirgin derecede yüksek bulunuyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sol adrenal bezde $7.5$ $cm$ çapında, düzensiz sınırlı ve santralinde nekrotik alanlar bulunan kitle saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta; son 6 ayda belirginleşen gövdesel obezite, yüzde kızarıklık, akne ve karın cildinde genişliği $1$ $cm$'den fazla olan mor çatlaklar ile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $160/100$ $mmHg$ ölçülüyor. Yapılan tetkiklerde:

- 24 saatlik idrar serbest kortizol düzeyi: Yüksek ($450$ $\mu g$/gün)
- Gece $1$ $mg$ deksametazon supresyon testi: Kortizol $12$ $\mu g/dL$ (supresyon yok)
- Plazma ACTH düzeyi: $90$ $pg/mL$ (Normal: $10-60$ $pg/mL$)
- Yüksek doz ($8$ $mg$) deksametazon supresyon testi: Serum kortizol düzeyinde bazale göre $\%75$ oranında azalma saptanıyor.
- Arteriyel kan gazı: Normal sınırlarda.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Feokromositoma tanısı ile adrenalektomi planlanan bir hastaya, cerrahi öncesi dönemde katekolamin deşarjına bağlı komplikasyonları önlemek amacıyla alfa-adrenerjik blokör (fenoksibenzamin) tedavisi başlanmıştır. Yaklaşık 10 günlük tedavi sürecinin sonunda hastanın yeniden değerlendirilmesi yapılmaktadır.

Buna göre, aşağıdakilerden hangisi preoperatif hazırlığın yeterli olduğunu ve hastanın cerrahi için optimal intravasküler volüm dengesine ulaştığını gösteren en güvenilir klinik bulgudur?

$52$ yaşında erkek hastaya, nefrolitiyazis şüphesiyle çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sağ adrenal bezde $2.5$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, homojen ve lipid içeriği zengin ($-5$ $HU$) bir kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı normal ($120/80$ $mmHg$) olup serum elektrolit düzeyleri normal sınırlardadır. Bu hasta için yapılan ilk fonksiyonel değerlendirmede aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi gerekli değildir?

Pankreatik nöroendokrin tümörlerin (pNET) lokalizasyonunu belirlemede kullanılan Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (Octreoscan), tümör hücrelerindeki somatostatin reseptör ekspresyonuna bağımlı bir yöntemdir. Buna göre, somatostatin reseptörlerini (özellikle SSTR2) düşük düzeyde eksprese etmesi nedeniyle Octreoscan ile görüntülenme olasılığı en düşük olan pNET tipi hangisidir?