Anaerob ve Clostridium Enfeksiyonları

Ev yapımı konserve tüketimi sonrası bulantı, kusma, pitozis, diplopi ve yukarıdan aşağıya yayılan (desendan) simetrik gevşek paralizi şikayetleri ile başvuran bir hastada en olası etken hangisidir?

$50$ yaşında kadın hasta, bahçede çalışırken ayağına batan yabancı cisimden yaklaşık $10$ gün sonra; çenesini tam açamama, boyun ve sırt kaslarında ağrılı sertlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kitle kaslarında spazm (trismus), yüz kaslarının kasılmasına bağlı tipik bir yüz ifadesi (risus sardonicus) ve abdominal rigidite saptanıyor. Hastada ışık ve ses gibi uyaranlarla tetiklenen jeneralize spazmlar gözleniyor. Bu hastanın klinik tablosundan sorumlu olan etkenin eradikasyonu için uygulanacak antimikrobiyal tedavi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında intravenöz "black tar" eroin kullanımı öyküsü olan erkek hasta, son $2$ gündür giderek artan çift görme, konuşma bozukluğu ve kollarında belirginleşen güçsüzlük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral ptozis, dilate ve ışığa yavaş yanıt veren pupiller, dizartri ve üst ekstremitelerden başlayıp aşağı doğru ilerleyen simetrik flask paralizi saptanıyor. Sol ön kolda süpüratif, krepitasyon alınmayan derin bir apse odağı izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında kadın hasta, elektif medikal abortus işleminden 4 gün sonra acil servise şiddetli halsizlik, karın ağrısı ve baygınlık hissi ile başvuruyor. Hastanın öyküsünde başka bir özellik bulunmuyor. Fizik muayenede genel durum kötü, bilinç açık ancak letarjik, kan basıncı 75/45 mmHg, nabız 135/dakika ve filiform nitelikte saptanıyor. Vücutta yaygın ödem ve pletorik bir görünüm izlenmesine rağmen, aksiller ateş ölçümü 37.0°C (afebril) bulunuyor. Ciltte döküntü, bül veya nekroz alanı gözlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı 68.000/mm³ (belirgin sola kayma), hematokrit %62, trombosit sayısı 110.000/mm³ saptanıyor. Biyokimyada kreatinin 2.1 mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu klinik tabloya neden olması en muhtemel patojen aşağıdakilerden hangisidir?

İntraabdominal cerrahi sonrası gelişen bir abseden yapılan kültürde; safra içeren besiyerinde üreyebilen, belirgin bir kapsülü olan, Gram negatif çomak yapısında ve $\beta$-laktamaz üretimi nedeniyle penisilinlere karşı dirençli olan anaerob bakteri aşağıdakilerden hangisidir?

$78$ yaşında erkek hasta, pnömoni nedeniyle $2$ haftadır piperasilin-tazobaktam tedavisi almaktadır. Tedavisinin $14$. gününde hastada karın ağrısı, şiddetli distansiyon, günde $12$ kez sulu dışkılama ve ateş ($39.2^{\circ}C$) gelişiyor. Fizik muayenede kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $120/dk$, batın distandü ve rebound (+) saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $42.000/mm^3$, serum laktat düzeyi $4.2$ $mmol/L$ ve serum kreatinin $2.4$ $mg/dL$ ölçülüyor. Batın grafisinde transvers kolon çapı $8$ $cm$ saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında daha önce sağlıklı olan bir erkek hasta, yaklaşık $10$ gün önce geçirdiği şiddetli boğaz ağrısı sonrasında gelişen yüksek ateş, titreme ve boyunda ağrılı şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sol sternokleidomastoid kası trasesi boyunca belirgin hassasiyet, ödem ve endürasyon saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda her iki bazalde raller duyuluyor ve hastanın plöritik yan ağrısı mevcut. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $19.500/mm^3$ (%$88$ nötrofil) ve C-reaktif protein düzeyi $245 mg/L$ olarak bulunuyor. Kontrastlı boyun BT'de sol internal jugüler vende lümen içi dolum defekti; akciğer grafisinde ise her iki akciğer periferinde multipl, bazıları kavitasyon gösteren nodüler opasiteler izleniyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında tip 2 diabetes mellitus tanısı olan erkek hasta, sağ ayağında yaklaşık bir haftadır devam eden, kötü kokulu ve akıntılı yara şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ ayak birinci metatars başı hizasında derin bir ülser saptanıyor; palpasyonda yumuşak dokuda krepitasyon (çıtırtı sesi) alınıyor. Radyolojik incelemede yumuşak doku içinde gaz imajı izleniyor. Bu hastanın yara kültüründe üremesi en muhtemel anaerobik Gram-negatif basilin (Bacteroides fragilis grubu) ampirik tedavisinde aşağıdakilerden hangisi en uygun seçenektir?

65 yaşında erkek hasta acil servise sağ bacağında ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve cilt renginde morarma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünde yakın zamanda geçirilmiş bir travma, cerrahi girişim veya enjeksiyon bulunmamaktadır. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 38.8°C, kan basıncı 90/50 mmHg olarak ölçülüyor. Sağ uyluk bölgesinde belirgin ödem, palpasyonla krepitasyon ve üzerinde hemorajik büller izleniyor. Aspirasyon materyalinin incelenmesi sonucu etkenin *Clostridium septicum* olduğu saptanıyor. Acil cerrahi debridman ve uygun antibiyotik tedavisi başlanan bu hastada, altta yatan en olası etiyolojiyi aydınlatmak için planlanması gereken en öncelikli tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında kadın hasta, 5 gün önce elektif gebelik terminasyonu (kürtaj) öyküsü ile acil servise başvuruyor. Başvurusunda ani başlayan nefes darlığı, çarpıntı ve tüm vücutta yaygın şişlik saptanıyor. Fizik muayenede; ateş: $36.1^{\circ}C$, nabız: $135/dk$ (filiform), kan basıncı: $65/40 \, mmHg$ ölçülüyor. Hastanın genel durumu kötü ve konfüze olup, fizik muayenede yaygın anasarka tarzında periferik ödem mevcuttur; ancak ciltte krepitasyon saptanmıyor ve orofarenks muayenesinde psödomembran izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde; lökosit sayısı: $118.000/\mu L$ (parçalı hakimiyeti), hemoglobin: $19.8 \, g/dL$, hematokrit: $\%60$ ve albümin: $1.7 \, g/dL$ saptanıyor. Akciğer grafisinde bilateral plevral efüzyon izleniyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası anaerob mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $24$ saat önce başlayan yutma güçlüğü, ağız kuruluğu ve her iki göz kapağında düşüklük şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral ptozis, oftalmopleji, dilate ve ışık refleksinin alınamadığı pupiller saptanıyor. Kas gücü muayenesinde proksimal kaslarda daha belirgin olan simetrik, yukarıdan aşağıya (descending) yayılan flask felç izleniyor. Derin tendon refleksleri (DTR) azalmış olarak saptanan hastanın duyusal muayenesi normaldir.

Bu hastada en olası tanı ve bu tabloyu benzer klinik bulgularla seyreden Miller-Fisher varyantı Guillain-Barré sendromundan (MFS) ayıran en önemli özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Toplumda gelişen pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılan ve seftriakson ile klaritromisin tedavisi başlanan $68$ yaşında erkek hastada, tedavinin $5$. gününde günde $6$-$7$ kez olan sulu dışkılama, karın ağrısı ve $38.2^\circ C$ ateş gelişiyor. Fizik muayenede yaygın abdominal hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $18.500/mm^3$ olarak bulunuyor. Yapılan sigmoidoskopide kolon mukozasında yaygın sarı-beyaz renkli psödomembranlar gözleniyor. Bu hasta için en uygun ilk seçenek tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, bir hafta önce gerçekleştirdiği sorunsuz normal doğum sonrası ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı ve halsizlik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; vücut sıcaklığı $36.5^{\circ}C$, nabız $135/dk$ (zayıf), kan basıncı $75/45 mmHg$ ölçülüyor. Hastanın genel durumu kötü ve konfüze olup, ekstremitelerinde yaygın yumuşak doku ödemi izleniyor; ancak krepitasyon saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $88.000/mm^3$ (belirgin sola kayma ile), hematokrit $\%60$ ve serum albümin düzeyi $1.8 g/dL$ bulunuyor. Pelvik görüntülemede uterusta gaz veya abse formasyonu saptanmıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında bir inşaat işçisi, sağ bacağında oluşan derin bir ezilme yaralanmasından $24$ saat sonra acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde yaralanma bölgesinde yaygın ödem, ciltte bronz-mor renk değişikliği ve palpasyonda belirgin krepitasyon saptanıyor. Yaradan alınan örneğin Gram boyamasında bol miktarda Gram pozitif büyük basiller görülmesine rağmen, ortamda lökosit görülmemesi "hayalet hücreler" (ghost cells) olarak yorumlanıyor. Bu hastada acil cerrahi debridmana eşlik etmesi gereken en uygun ampirik antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

60 yaşında erkek hasta, perfore apandisit nedeniyle yapılan cerrahi müdahaleden 10 gün sonra gelişen karın ağrısı ve yüksek ateş şikayetiyle başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografide (BT) batın içerisinde 6 cm'lik apse odağı saptanıyor. Apse drenaj mayisinin kültüründe; Gram-negatif, pleomorfik görünümlü, kötü kokulu anaerobik basiller izleniyor. Mikrobiyolojik ileri incelemede bu bakterinin %20 safra içeren ortamda (BBE agar) üreyebildiği ve beta-laktamaz ürettiği saptanıyor. Bu etken mikroorganizma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, ev yapımı konserve tüketiminden yaklaşık $36$ saat sonra başlayan bulanık görme, çift görme ve yutma güçlüğü şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pitozis, dilate ve ışığa yavaş yanıt veren pupiller ile kraniyal sinir tutulumunu izleyen proksimal kaslarda belirgin, yukarıdan aşağıya (descending) yayılan simetrik flask paralizi saptanıyor. Duyu muayenesi ve şuur düzeyi normal olan bu hastada, mevcut klinik tabloya neden olan patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

66 yaşında erkek hasta, herhangi bir travma öyküsü olmaksızın sol uyluğunda ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve renk değişikliği şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede hasta konfüze, ateş 39.2°C ve tansiyon 85/50 mmHg olarak ölçülüyor. Sol uylukta yaygın ödem, büllöz lezyonlar ve palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Doku aspiratının Gram boyamasında spor oluşturmayan Gram pozitif basiller görülüyor ve kan kültüründe Clostridium septicum üremesi gerçekleşiyor. Bu hastada altta yatan en olası predispozan durum aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, sol uyluk bölgesinde aniden başlayan şiddetli ağrı, hızlı gelişen şişlik ve ciltte bronz renk değişikliği şikayetiyle acil servise getiriliyor. Herhangi bir travma öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde etkilenen bölgede belirgin krepitasyon ve hemorajik büller saptanıyor. Kan kültürlerinde Gram pozitif, sporlu, anaerobik basiller ürediği bildiriliyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken ve bu hastada mutlaka araştırılması gereken altta yatan durum aşağıdakilerin hangisinde doğru eşleştirilmiştir?

72 yaşında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı olan bir hasta, pnömoni nedeniyle 14 gün süreyle seftriakson ve klaritromisin tedavisi almıştır. Tedavisinin bitiminden bir hafta sonra günde 10 kez olan, sulu, kan içermeyen ishal ve kramp tarzında karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet saptanıyor ancak defans veya rebound izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $21.000/mm^3$, serum kreatinin düzeyi ise $1,8 mg/dL$ (bazal değeri: $0,9 mg/dL$) olarak saptanıyor. Gaitada *Clostridioides difficile* toksin testi pozitif sonuçlanıyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında bir kadın hasta; ani başlayan bulanık görme, yutma güçlüğü ve ağız kuruluğu şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden iki gün önce ev yapımı fasulye konservesi tükettiği öğreniliyor. Fizik muayenede; pupiller dilate, ışık refleksi zayıf, bilateral ptozis mevcut ve kraniyal sinirlerden başlayıp simetrik bir şekilde aşağı doğru ilerleyen motor güç kaybı ($descending$ $paralysis$) saptanıyor. Duyusal muayenesi doğal olan hastanın ateşi yoktur.

Bu hastada en olası tanı için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?