Gastrointestinal Kanamalar

$54$ yaşında erkek hasta, karaciğer sirozu tanısıyla takip edilirken acil servise bol miktarda taze kan kusma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $118/dakika$ ölçülüyor. Hastaya intravenöz kristaloid resüsitasyonu ve terlipressin infüzyonu başlanıyor. Yapılan acil endoskopide özofagus varislerinden aktif kanama saptanıyor ve endoskopik band ligasyonu ($EBL$) başarıyla uygulanıyor.

Kanama kontrolü sağlanan bu hastanın uzun dönem takibinde, tekrar kanama riskini azaltmak amacıyla (sekonder profilaksi) yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, masif hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ikter, asit ve spider anjiyomlar saptanıyor. Kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dakika ölçülüyor. Yapılan acil üst GİS endoskopisinde özofagusta grade $1$ (küçük) varisler saptanıyor ancak kanama odağı izlenmiyor. Mide antrumunda $2$ cm çapında, üzerinde yerinden oynamayan bir pıhtı (Forrest IIb) bulunan peptik ülser saptanıyor. Pıhtı endoskopik olarak uzaklaştırıldığında, altta fışkırır tarzda arteryel kanama (Forrest Ia) saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, alkol alımını takiben gelişen şiddetli ve tekrarlayan öğürme ve kusmaların ardından taze kan kustuğunu (hematemez) ifade ederek acil servise başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde kronik bir hastalık veya ilaç kullanım öyküsü bulunmuyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $120/80$ $mmHg$, nabız $82/dakika$ ve batın muayenesi doğal olarak saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz ($Child-Pugh$ $B$) tanısıyla takip edilmektedir. Son birkaç aydır devam eden belirgin halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuran hastanın fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor; kan basıncı $115/70$ mmHg, nabız $78$/dakika olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $8.4$ g/dL, ortalama eritrosit hacmi ($MCV$) $74$ fL ve ferritin $12$ ng/mL ($Düşük$) saptanıyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusta varis izlenmiyor; ancak mide proksimalinde (fundus ve korpus) yaygın olarak mozaik benzeri "yılan derisi" görünümü veren kırmızı noktacıklı mukozal değişiklikler gözleniyor. Bu hastada saptanan lezyonların yönetimiyle ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır devam eden epigastrik ağrı ve son $6$ saattir gelişen melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde osteoartrit nedeniyle yoğun non-steroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $95$/dk saptanıyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisinde mide antrumunda $2$ cm çapında ülser ve ülser tabanında kuvvetli irrigasyon ile yerinden ayrılmayan, koyu renkli, geniş bir yapışık pıhtı (Forrest IIb) izleniyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

50 yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu zemininde ani başlayan masif kan kusma (hematemez) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Yapılan ilk muayenede hastanın konfüzyonel olduğu, kan basıncının $80/40$ mmHg ve nabzının $130/dakika$ olduğu saptanıyor. Bu hastanın acil yönetiminde öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilirken ani başlayan masif hematemez şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hemodinamik resüsitasyon ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılan acil üst GİS endoskopisinde özofagus distalinde aktif kanayan varisler saptanıyor. Bu hastada kanama kontrolü için uygulanması gereken altın standart endoskopik tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son iki gündür devam eden siyah renkli dışkılama ($melena$) şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde hemodinamik olarak stabil ($KB: 120/80$ $mmHg$, nabız: $78/dk$) saptanan hastanın yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; duodenal bulbus arka duvarda $1$ $cm$ çaplı bir ülser ve ülser tabanında $Forrest$ $IIc$ (düz, pigmente spot) ile uyumlu görünüm saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında, bilinen alkolik siroz tanısı olan erkek hasta, masif hematemez şikayeti ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $120/dk$ ve konjonktivalar soluk saptanıyor. Hastaya hızlı sıvı resüsitasyonu ve hava yolu güvenliği sağlandıktan sonra üst gastrointestinal sistem endoskopisi planlanıyor.

Bu hastada endoskopi öncesi dönemde, portal basıncı düşürerek kanama kontrolünü kolaylaştırmak ve mortaliteyi azaltmak amacıyla başlanması gereken en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, acil servise masif taze kanlı dışkılama ($hematokezi$) ve halsizlik şikayetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon mevcut olup kan basıncı $80/50$ $mmHg$, nabız $124/dk$ ve cilt soğuk-nemli olarak saptanıyor. Özgeçmişinde kronik osteoartrit nedeniyle uzun süreli $NSAİİ$ kullanımı öyküsü bulunmaktadır. Nazogastrik tüp aspirasyonunda berrak sıvı geldiği ve kan saptanmadığı görülüyor. Hızlı sıvı resüsitasyonu sonrası kan basıncı $105/70$ $mmHg$ düzeyine yükselen hastada, kanama odağının saptanması amacıyla yapılması gereken en uygun ilk tanısal işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $2$ gündür devam eden halsizlik ve siyah renkli, yapışkan karakterde dışkılama ($melena$) şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli aspirin kullanımı öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde epigastrik bölgede hafif hassasiyet saptanıyor. Bu hastanın kliniği ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

54 yaşında karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen erkek hasta, ani başlayan hematemez ve melena şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan endoskopide özofagus varis kanaması saptanarak bant ligasyonu başarıyla uygulanıyor. Bu hastada, varis dışı gastrointestinal kanamalardan farklı olarak, enfeksiyon riskini azaltmak ve sağkalımı (survival) artırmak amacıyla uygulanması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik karaciğer hastalığı bulguları olan $54$ yaşında bir erkek hasta, son $2$ gündür devam eden melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede asit ve splenomegali saptanıyor. Hemodinamik stabilizasyon sonrası uygulanan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagogastrik varis izlenmiyor; ancak antrumda $1.5\text{ cm}$ çapında, tabanında "kanama olmayan görünür damar (visible vessel)" izlenen peptik ülser saptanıyor. Bu bulguya göre hastanın Forrest evresi ve yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve eforla gelen nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir devam eden gastroözofageal reflü hastalığı dışında özellik saptanmıyor. Yapılan fizik muayenede konjonktivalar soluk izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin $8,2$ g/dL, hematokrit $\%25$, ortalama eritrosit hacmi (MCV) $72$ fL ve ferritin $5$ ng/mL olarak saptanıyor. Hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde, yaklaşık $6$ cm boyutunda büyük bir sliding hiatal herni saptanıyor. Herni kesesi içinde, diyaframın bası yaptığı seviyede (pinch point) mukoza kıvrımları üzerinde lineer mukoza erozyonları ve yer yer yüzeyel ülserler izleniyor. Midenin diğer kısımları ve duodenum normal olarak değerlendiriliyor.

Bu klinik tabloda en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Epigastrik ağrı ve sonrasında gelişen siyah renkli dışkılama ($melena$) şikayetiyle acil servise başvuran $45$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ $mmHg$, nabız $82/dakika$ olarak saptanmıştır. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum bulbusta $1$ $cm$ çapında, tabanında düz pigmente spot ($flat$ $pigmented$ $spot$) izlenen bir ülser saptanmıştır. Bu hasta için en olası Forrest sınıflaması ve en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Hepatit C enfeksiyonuna bağlı karaciğer sirozu tanısı olan 48 yaşında erkek hasta, hematemez ve melena şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mmHg ve nabız 112/dakika olarak ölçülüyor. Sıvı resüsitasyonu ve medikal tedavi başlandıktan sonra yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagusta varis görülmüyor, ancak mide fundusunda özofagusla ilişkisi olmayan, aktif sızıntı şeklinde kanayan geniş varis pakeleri (İzole Gastrik Varis tip 1 - IGV1) saptanıyor. Bu hastada kanamayı durdurmak için en uygun endoskopik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, bilinen $Child-Pugh$ $B$ alkolik siroz ve koroner arter hastalığı (1 yıl önce $stent$ uygulanmış) öyküsüyle, masif hematemez sonrası acil servise başvuruyor. Resüsitasyon ile hemodinamisi sağlanan hastanın fizik muayenesinde; TA: $95/60$ mmHg, nabız: $105$/dk, batında asit ve palmar eritem saptanıyor. Üst GİS endoskopisinde; özofagus ve mide fundusunda varis izlenmiyor, ancak duodenum bulbusunda $1.5$ cm çapında, üzerinde yıkamakla yerinden ayrılmayan yapışık pıhtı bulunan bir ülser ($Forrest$ $IIb$) saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması yanlıştır?

$60$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise ani başlayan, bol miktarda taze kan kusma ve baş dönmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyon, kan basıncı $80/50$ mmHg ve nabız $125/dk$ saptanıyor. Karın muayenesinde splenomegali ve asit mevcuttur. Bu hastanın acil yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması uygun değildir?

$68$ yaşında erkek hasta, bilinen Child-Pugh B siroz ve koroner arter hastalığı (düşük doz aspirin kullanımı) öyküsü ile acil servise masif hematemez şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $118$/dk, batında asit ve splenomegali saptanıyor. Acil yapılan üst GİS endoskopisinde özofagusta kanama saptanmayan evre $2$ varisler izleniyor; ancak mide antrumunda $2.5$ cm çapında, zemini pıhtı ile kaplı ve pıhtı kenarından sızıntı şeklinde aktif kanaması olan (Forrest Ib) bir ülser saptanıyor. Bu hastada re-kanama riskini azaltmak ve mortaliteyi düşürmek için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen Child-Pugh B evre karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise son $6$ saattir olan masif melena ve baş dönmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $115/dk$ saptanıyor; asit ve hafif splenomegali dışında ek özellik saptanmıyor. Acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus ve mide varislerinde aktif kanama veya yeni kanama belirtisi saptanmıyor; ancak duodenum bulbusunda $1.2$ cm çaplı, üzerinde "kanamayan görünür damar" ($Forrest$ $IIa$) saptanan bir ülser izleniyor. Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?