Ürogenital ve Endokrin Sistem Patolojisi

$65$ yaşında, $40$ paket/yıl sigara öyküsü olan erkek hasta, son üç aydır devam eden ağrısız makroskobik hematüri ve karın alt bölgesinde dolgunluk hissi ile başvuruyor. Yapılan sistoskopide mesane duvarında yaygın kalınlaşma ve ödem izleniyor. Alınan biyopsinin mikroskobik incelemesinde; stromayı tek tek hücreler halinde infiltre eden, ekzantrik nükleuslu ve bol eozinofilik sitoplazmalı, plazma hücrelerini andıran diskoheziv tümör hücreleri saptanıyor. İmmünohistokimyasal çalışmada tümör hücrelerinin $CK7$, $GATA3$ ve $CD138$ ile pozitif boyandığı, ancak $E$-kaderin ($E$-cadherin) ekspresyonunun kaybolduğu izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında erkek hasta, son bir ay içinde hızla büyüyen ve hafif ağrılı bir testis kitlesi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan radikal orşiektomi materyalinin makroskobik incelemesinde; tümörün testisin normal yapısını bozduğu, kesit yüzeyinde belirgin kanama ve nekroz alanları (alacalı görünüm) içerdiği saptanıyor. Mikroskobik incelemede; atipik ve pleomorfik nükleuslu büyük hücrelerin oluşturduğu, yer yer alveolar ve tübüler yapılar izleniyor. İmmünohistokimyasal çalışmada $CD30$ ve sitokeratin pozitifliği saptanan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

38 yaşında bir erkek hasta, geçmeyen mide ağrıları ve tekrarlayan peptik ülserler nedeniyle değerlendiriliyor. Laboratuvar bulgularında hipergastrinemi ile birlikte serum kalsiyum düzeyi $12.4~mg/dL$ (Normal: $8.5-10.5$) ve paratiroid hormonu (PTH) düzeyi yüksek saptanıyor. Yapılan kraniyal MR'da sella tursika içerisinde optik kiazmaya bası yapan bir kitle izleniyor. Hastanın ailesinde benzer endokrin sorunlar olduğu biliniyor. Bu hastadaki klinik tablo ve olası morfolojik bulgularla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

40 yaşında erkek hasta, mide bölgesinde şiddetli yanma ve ağrı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide ve duodenumda multipl peptik ülserler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $12.1~mg/dL$ (Normal: $8.4-10.2$) ve paratiroid hormonu (PTH) düzeyi yüksek bulunuyor. Hastanın özgeçmişinde tekrarlayan böbrek taşı düşürme öyküsü mevcuttur. Bu hastada paratiroid bezlerinin patolojik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$30$ yaşında bir erkek hastada, yapılan tetkikler sonucunda medüller tiroid karsinomu saptanıyor. Hastanın tıbbi öyküsünden, yenidoğan döneminde intestinal obstrüksiyon bulguları sergilediği ve "aganglionik megakolon" (Hirschsprung hastalığı) tanısıyla cerrahi operasyon geçirdiği öğreniliyor. Yapılan genetik analizlerde $RET$ proto-onkogeninde germ-line bir mutasyon izleniyor. Bu hastada her iki klinik antiteyi de tek bir genetik defektle açıklayan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, dirençli peptik ülser şikayeti ve sağ yan ağrısı ile başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $11.2$ mg/dL, $PTH$ düzeyi ise yüksek bulunuyor. Endoskopide multipl duodenal ülserler saptanıyor. Hastanın kız kardeşinde de prolaktinoma nedeniyle cerrahi öyküsü olduğu öğreniliyor. Bu hastada paratiroid bezlerinin patolojik incelenmesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$36$ yaşında erkek hasta, tekrarlayan nefrolitiyazis (böbrek taşı) atakları ve $4$ yıl önce opere edilmiş prolaktinoma öyküsü ile kontrol muayenesine geliyor. Fizik muayene sırasında hastanın yüzünde, özellikle nazolabial kıvrımlarda ve alında çok sayıda küçük, ten renginde, sert papüler lezyonlar (anjiofibromlar) saptanıyor. Bu hastada en olası genetik defekt ve klinik tabloya eşlik etmesi en muhtemel ek patolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$71$ yaşında erkek hasta, genel sağlık taramasında serum $PSA$ düzeyinin $6.2\ ng/mL$ ($N < 4\ ng/mL$) saptanması üzerine üroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede rektal tuşede prostatın sağ lobunda düzensiz yüzeyli bir sertlik palpe ediliyor. Şüpheli odaktan alınan iğne biyopsisinde, mevcut asiner yapıların döşeyici epitelinde nükleer büyüme, hiperkromazi ve oldukça belirgin makronükleoller saptanıyor. Yapılan immünhistokimyasal çalışmalarda, bu atipik bezlerin çevresinde $p63$ ile kesintili (yama tarzında) boyanma izlenirken, luminal hücrelerde $AMACR$ ($P504S$) ile kuvvetli sitoplazmik pozitiflik gözleniyor. Bu klinik ve histopatolojik bulgular eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

15 yaşında erkek hasta, tekrarlayan makroskopik hematüri atakları ve bacaklarda ödem şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum $C3$ düzeyi belirgin düşük, $C4$ düzeyi normal saptanıyor. Böbrek biyopsisinin ışık mikroskobik incelemesinde glomerüllerde lobüler aksentuasyon ve bazal membranlarda çift kontur (tramvay izi) görünümü izleniyor. İmmünofloresan incelemede mezangiyum ve kapiller duvarlarda kuvvetli ve granüler $C3$ birikimi görülürken; $IgG$, $IgM$, $IgA$ ve $C1q$ negatif bulunuyor. Elektron mikroskobik incelemede ise glomerüler bazal membranın lamina densası boyunca, kurdele şeklinde, aşırı elektron yoğun (osmiophilic) materyal birikimi dikkati çekiyor.

Bu klinik ve patolojik bulgular eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, son $3$ haftadır gastroözofageal reflü nedeniyle omeprazol kullanmaktadır. Halsizlik, hafif ateş ve gövdesinde yeni gelişen yaygın döküntüler nedeniyle başvuran hastanın laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $3.4$ mg/dL (bazal: $1.0$ mg/dL) ve periferik yaymada eozinofili saptanmıştır. İdrar tetkikinde lökosit silendirleri ve eozinofilüri izlenmiştir. Yapılan böbrek biyopsisinde glomerüllerin normal yapıda olduğu, ancak tübüller arasında belirgin ödem ve yoğun eozinofillerin eşlik ettiği mononükleer hücre infiltrasyonu izlenmiştir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, boyun bölgesinde son birkaç ayda fark ettiği, hızla büyüyen sert kitle şikayetiyle başvurmuştur. Yapılan ultrasonografik incelemede tiroid sağ lobda $3.5$ cm çapında, düzensiz sınırlı, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir nodül saptanmıştır. Hastaya total tiroidektomi uygulanmıştır. Mikroskopik incelemede; tümörün papiller yapılar oluşturduğu, bu yapıları döşeyen hücrelerin boylarının enlerinden en az iki kat daha uzun olduğu ve bol eozinofilik (oksifilik) sitoplazmaya sahip oldukları görülmüştür. Hücrelerde belirgin nükleer oluklanma ve intranükleer psödoin inklüzyonlar saptanmıştır.

Bu klinik ve histopatolojik bulgular eşliğinde, söz konusu tümör varyantı için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

42 yaşında bir erkek hasta, boyunda ele gelen kitle, yaygın kemik ağrıları ve tekrarlayan nefrolitiyazis şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $16.2~mg/dL$, serum paratiroid hormonu (PTH) düzeyi ise normal üst sınırın $12$ katı saptanıyor. Cerrahi eksizyonda paratiroid bezinden köken alan, çevre dokulara yapışıklık gösteren sert, gri-beyaz renkli bir kitle çıkarılıyor. Histopatolojik incelemede geniş fibröz bantlar, trabeküler dizilim ve her $10$ büyük büyütme alanında $5$ mitoz izleniyor. Bu hastada kesin malignite tanısı koymak veya malignite potansiyelini öngörmek için aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en değerlidir?

$22$ aylık bir erkek çocuk, karın şişliği ve her iki göz çevresinde morarma (rakun gözü görünümü) şikayetleriyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede batında orta hattı geçen, fikse ve irregüler sınırlı sert bir kitle palpe ediliyor. Laboratuvar incelemelerinde idrarda vanilmandelik asit ($VMA$) ve homovanilik asit ($HVA$) düzeyleri yaş grubuna göre anlamlı derecede yüksek saptanırken; serum sodyum ($139$ mEq/L), potasyum ($4.2$ mEq/L), kortizol ve $ACTH$ düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Bu hastada kitleden alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde görülmesi en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında, HIV pozitif olan bir erkek hastada ani gelişen masif proteinüri ($>12$ g/gün) ve hızlı ilerleyen renal disfonksiyon tablosu gelişiyor. Yapılan böbrek biyopsisinde bazı glomerüllerde kapiller lümenlerin tamamen kapandığı, glomerüler yumağın büzülerek bütünüyle çöktüğü ve bu yapıların üzerini örten podositlerin belirgin hipertrofi ve hiperplazi göstererek sitoplazmalarında çok sayıda protein damlacığı (psödokistik değişiklikler) barındırdığı izleniyor. Bu hastada izlenen morfolojik bulgular temelinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

38 yaşında erkek hasta, son bir haftadır devam eden öksürük, kanlı balgam çıkarma (hemoptizi) ve idrar miktarında belirgin azalma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan tetkiklerde serum kreatinin düzeyi $4.2$ mg/dL saptanırken, idrar analizinde bol eritrosit ve eritrosit silendirleri izleniyor. Böbrek biyopsisinin ışık mikroskobik incelemesinde glomerüllerin çoğunda paryetal epitel hücre proliferasyonu ile karakterize kresent (ay şeklinde) yapılar gözleniyor. Bu hastada yapılan immünofloresan incelemede glomerül bazal membranı boyunca izlenmesi en olası bulgu hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, dirençli bir Gram-negatif sepsisi nedeniyle intravenöz gentamisin tedavisi almaktadır. Tedavinin $8$. gününde hastanın idrar miktarında belirgin azalma izlenmiş; serum kreatinin düzeyi $1.1$ mg/dL'den $4.2$ mg/dL'ye yükselmiştir. Yapılan idrar mikroskopisinde "kirli kahverengi" granüler silindirler saptanmıştır. Böbrek biyopsisinde tübül epitellerinde yassılaşma, fırçamsı kenar kaybı ve lümene dökülmüş nekrotik hücreler izlenirken, interstisyumda ödem mevcuttur ancak anlamlı inflamatuar hücre infiltrasyonu veya eozinofil görülmemektedir. Bu klinik ve histopatolojik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$59$ yaşında erkek hastanın rutin sağlık taramasında serum $PSA$ düzeyi $5.4\ ng/mL$ ($N < 4\ ng/mL$) saptanmıştır. Rektal tuşe muayenesinde prostatta diffüz büyüme saptanmış, belirgin bir nodül izlenmemiştir. Hastadan alınan transrektal iğne biyopsisinin histopatolojik incelemesinde; bazı asiner yapıların genişlediği, lümen içine doğru "tufting" (kümeleşme) ve mikropapiller gelişim gösteren atipik epitel hücreleri ile döşeli olduğu gözlenmektedir. Bu hücrelerde iri veziküler nükleus ve belirgin nükleoller dikkati çekmektedir. İmmünohistokimyasal olarak uygulanan $p63$ ve $34\beta E12$ ($HMWK$) boyamalarında, bu asinusların çevresinde bazal hücre tabakasının yer yer kesintiye uğradığı ($fragmented$) ancak tamamen kaybolmadığı saptanmıştır. Bu hastadaki histopatolojik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, bir trafik kazası sonrası ezilme yaralanması (crush injury) nedeniyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede idrar renginin koyu kahverengi olduğu ve idrar miktarının belirgin azaldığı gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $3.2$ $\text{mg/dL}$, kreatin kinaz (CK) düzeyi ise $15.000$ $\text{U/L}$ saptanıyor. Tam idrar tetkikinde dipstick ile "kan" pozitif bulunmasına rağmen mikroskopide eritrosit izlenmiyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının patogenezinde rol oynayan en olası histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında sünnetsiz bir erkek hastada penis glansında ülserovejetan bir kitle saptanıyor. Biyopsi örneğinin mikroskobik incelemesinde; küçük, hiperkromatik nukleuslu, dar sitoplazmalı bazaloid hücrelerin kordonlar ve geniş adalar oluşturduğu, bu adaların merkezinde belirgin "komedo-tipi" nekroz odaklarının bulunduğu gözleniyor. İmmünohistokimyasal çalışmada tümör hücrelerinde $p16$ ile kuvvetli nükleer ve sitoplazmik boyanma izleniyor.

Bu tümörün patogenezi ve özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Rutin sağlık kontrolü sırasında yapılan ultrasonografide, sağ böbrekte 3 cm çaplı, solid ve kistik alanlar içeren, iyi sınırlı bir kitle saptanıyor. Parsiyel nefrektomi materyalinin mikroskobik incelemesinde, fibromusküler septalarla ayrılmış, tübüler ve papiller yapılar oluşturan şeffaf sitoplazmalı hücreler izleniyor. Dikkatli bakıda tümör hücre çekirdeklerinin bazal membrandan uzağa, lümene doğru yerleşerek 'piyano tuşu' benzeri lineer bir dizilim gösterdiği görülüyor. İmmünohistokimyasal çalışmada tümör hücreleri CK7 ve CA-IX ile pozitif boyanırken, CD10 ve TFE3 negatif saptanıyor. Özellikle CA-IX boyanmasının hücrenin bazolateral yüzünde sınırlı kalarak 'kupa (cup-like)' tarzında olduğu dikkati çekiyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?