Özofagus ve Mide Hastalıkları

Vücut kitle indeksi ($VKİ$) $48 kg/m^2$ olan $40$ yaşında kadın hastaya morbid obezite nedeniyle cerrahi tedavi planlanmaktadır. Genel cerrah, hastaya hem mide hacminin küçültüleceği (restriksiyon) hem de ince bağırsağın bir kısmının devre dışı bırakılarak emilimin azaltılacağı (malabsorpsiyon) bir yöntem uygulanacağını belirtmiştir.

Bu hastaya uygulanması planlanan "kombine" etkili cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, son 2 aydır devam eden epigastrik ağrı ve hazımsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde antrumda 2 $cm$ çapında ülserovejetan kitle saptanıyor. Alınan biyopsi sonucu Lauren sınıflamasına göre diffüz tip adenokarsinom (taşlı yüzeyli hücreli karsinom) olarak raporlanıyor. Evreleme tetkiklerinde uzak metastaz saptanmayan ve küratif cerrahi planlanan bu hastada, mikroskobik olarak negatif cerrahi sınır ($R0$ rezeksiyon) sağlayabilmek için tümörün proksimalinden bırakılması gereken en az cerrahi sınır mesafesi aşağıdakilerden hangisidir?

$78$ yaşında kadın hasta, ani başlangıçlı şiddetli retrosternal ve epigastrik ağrı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hasta sürekli öğürdüğünü ancak hiçbir şekilde kusamadığını ifade ediyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede belirgin dolgunluk ve hassasiyet saptanıyor. Dekompresyon amacıyla nazogastrik ($NG$) tüp yerleştirilmeye çalışılıyor; ancak tüp yaklaşık $35-40\ cm$ düzeyinde takılıyor ve tüm zorlamalara rağmen mideye ilerletilemiyor. Hastanın tıbbi geçmişinde Tip II (paraözofageal) hiatus hernisi tanısı olduğu biliniyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve olası patofizyoloji ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Mide adenokarsinomu nedeniyle ameliyat edilen bir hastanın rezeksiyon materyalinin patolojik incelemesi sonucunda; tümörün submukoza ($Sm$) tabakasına kadar invaze olduğu, ancak muskülaris propria tabakasının sağlam olduğu görülmüştür. Ayrıca çıkarılan perigastrik lenf nodlarının $2$ tanesinde metastaz saptanmıştır ($T1bN1$).

Bu patoloji sonucuna göre, hastanın klinik durumu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$55$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve erken doyma şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde fundus büyük kurvatur yerleşimli, yaklaşık $4$ cm çapında, üzeri ülsere subepitelyal bir kitle izleniyor. Endosonografide (EUS) lezyonun $4$. tabakadan (muskularis propria) köken aldığı doğrulanıyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli tümör saptanıyor; immünohistokimyasal incelemede CD117 (c-kit) ve DOG-1 kuvvetli pozitif, SMA ve S-100 ise negatif bulunuyor. Bu hasta için en uygun cerrahi strateji veya tümörün özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1$ yıldır devam eden, hem katılara hem de sıvılara karşı ilerleyici yutma güçlüğü ve son $6$ ayda $8$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisinde özofagus distalinde daralma ve proksimalinde hafif dilatasyon izleniyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM) alt özofagus sfinkterinde gevşeme kusuru (IRP > $20$ mmHg) saptanırken, yutkunmaların %$40$'ında özofagus gövdesi boyunca eş zamanlı "pan-özofageal basınç artışı" (kompresyon) izleniyor. Bu hasta için Chicago sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımını izleyen şiddetli kusma ataklarından yaklaşık $28$ saat sonra; sırtına vuran şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı ve ateş şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde taşikardi ($115/dk$), ateş ($38.6^{\circ}C$), boyun bölgesinde krepitasyon (cilt altı amfizem) ve sol bazalde matite saptanıyor. EKG ve kardiyak enzim takibi normal sınırlarda olan hastanın serum amilaz düzeyi ise yüksek bulunuyor. Bu hastanın tanısı ve yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, ev taşıma sırasında ağır bir mobilyayı kaldırdığı esnada aniden başlayan, sırtına vuran şiddetli retrosternal ağrı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde taşikardi ($110$/dakika) ve boyun bölgesinde krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Akciğer grafisinde pnömomediastinum ve sol plevral efüzyon izleniyor. Bu hastada perforasyon şüphesini doğrulamak ve sızıntı yerini belirlemek amacıyla yapılması gereken en uygun ilk radyolojik tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşındaki bir hasta; son aylarda giderek artan ağız kokusu, uykudan öksürükle uyanma ve yemeklerden saatler sonra gelen hazmedilmemiş gıdaların regürjitasyonu şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede boyun sol tarafına bası yapmakla gurultu sesi (Boyce işareti) alındığı saptanıyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Retrosternal dolgunluk ve erken doyma şikayetleri ile başvuran bir hastanın baryumlu özofagus grafisinde; gastroözofageal bileşkenin (GEB) diyafram altında normal anatomik yerinde olduğu, ancak mide fundusunun özofagusun yanından mediastene doğru fıtıklaştığı izlenmiştir. Bu anatomik bulgular aşağıdaki hiatus hernisi tiplerinden hangisi ile en uyumludur?

On iki parmak bağırsağı ülseri nedeniyle $8$ yıl önce subtotal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi uygulanan $54$ yaşındaki erkek hasta; son aylarda giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve yemeklerden yaklaşık bir saat sonra ortaya çıkan epigastrik bölgede şiddetli dolgunluk ve ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Hasta, bu ağrılı dönemin ardından aniden gerçekleşen, gıda artığı içermeyen, bol miktarda safralı kusma ile ağrısının tamamen geçtiğini ifade ediyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $9,2$ $g/dL$, ortalama eritrosit hacmi ($MCV$) $112$ $fL$ ve serum $B_{12}$ vitamini düzeyi düşük saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirildiğinde, aneminin gelişiminden sorumlu olan en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında bir kadın hasta, son bir yıldır giderek artan yutma güçlüğü, ağız kokusu ve geceleri olan öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde boyun sol tarafına bası yapıldığında gurgulama sesi (Boyce belirtisi) duyuluyor. Bu hastadaki patolojinin anatomik lokalizasyonu ve patofizyolojik özelliği ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$40$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $2$ yıldır devam eden hem katı hem de sıvı gıdalara karşı ilerleyici yutma güçlüğü, yenilen gıdaların ağza geri gelmesi ve $5$ kg kilo kaybı şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkteri ($AÖS$) istirahat basıncının yüksek olduğu, yutma sonrası gevşeme kusuru gösterdiği ve özofagus gövdesinde aperistaltizm olduğu saptanarak akalazya tanısı konuluyor. Bu hastaya uygulanacak olan laparoskopik Heller miyotomi işlemine, postoperatif gastroözofageal reflüyü önlemek amacıyla rutin olarak eklenmesi gereken en uygun cerrahi işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta; son $1$ yıldır giderek artan yutma güçlüğü, ağızda kötü koku (halitozis), yemeklerden saatler sonra ağza gelen sindirilmemiş gıdalar ve özellikle geceleri uykudan uyandıran öksürük şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında palpasyonla krepitasyon alınan yumuşak bir kitle saptanıyor. Bu klinik tablo ve olası tanı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

51 yaşında kadın hasta, son 6 aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve erken doyma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus büyük kurvatur yerleşimli, üzerinde mukoza bütünlüğü korunmuş, lümene doğru uzanan yaklaşık $4.5\text{ cm}$ çapında submukozal bir kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli (spindle cell) tümör izleniyor. İmmünohistokimyasal incelemede; CD117 (c-kit) ve DOG1 pozitif; S100 ve Desmin negatif olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $5$ yıl önce medikal tedaviye dirençli duodenal ülser nedeniyle Billroth II rekonstrüksiyonlu distal gastrektomi operasyonu geçirmiştir. Hasta, ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan hematemez (taze kan kusma) şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede dolgunluk ve hassasiyet saptanıyor. Acil yapılan üst GİS endoskopisinde; mide lümeni içerisinde, üzerinde belirgin mukoza kıvrımları izlenen ve ödemli-iskemik görünümde bağırsak anslarının prolabe olduğu saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır yemeklerden sonra gelişen retrosternal baskı hissi, nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofajit saptanmıyor ancak mide proksimalinde diafram basısına bağlı olduğu düşünülen erezyonlar (Cameron ülserleri) görülüyor. Manometrik incelemede alt özofagus sfinkter ($AÖS$) basıncı $22 mmHg$ (normal: $15-25 mmHg$) olarak ölçülüyor. Çekilen baryumlu grafide, gastroözofageal bileşkenin diafram altında intraabdominal yerleşimini koruduğu, ancak mide fundusunun hiatusun solundan mediastene doğru yer değiştirdiği tespit ediliyor. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$70$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve efor dispnesi şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $9.2 \text{ g/dL}$ ve ferritin düzeyi düşük saptanarak demir eksikliği anemisi tanısı konuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde $5 \text{ cm}$'lik geniş bir sliding (kayıcı) hiatus hernisi izleniyor. Herni kesesi içerisinde, diyaframın hiatal kenarlarının mide mukozasına temas ettiği bölgedeki gastrik katlantılar üzerinde lineer erozyonlar ve yüzeyel ülserasyonlar (Cameron lezyonları) saptanıyor. Bu klinik tablo ve Cameron lezyonları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Özofagus divertikülleri; yerleşim yerleri (proksimal, orta, distal), oluşum mekanizmaları (pülsiyon, traksiyon) ve duvar yapılarına (gerçek, yalancı) göre farklılıklar gösterirler. Klinik pratikte bu divertiküllerin ayırıcı tanısı, tedavi stratejisinin belirlenmesi açısından kritiktir.

Buna göre, özofagus divertikülleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi hatalıdır?

$45$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır özellikle geceleri artan kuru öksürük ve ses kısıklığı şikayetleriyle başvuruyor. Kardiyak ve pulmoner değerlendirmesi normal saptanan, yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofajit bulgusuna rastlanmayan bu hastada; semptomların gastroözofageal reflü hastalığı ($GÖRH$) ile ilişkisini objektif olarak ortaya koymak için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?