Pankreas Hastalıkları

$45$ yaşında erkek hasta, epigastrik bölgede kuşak tarzında ağrı ve sonrasında gelişen melena (siyah dışkılama) şikayeti ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır kronik alkol kullanımı ve tekrarlayan akut pankreatit atakları öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet dışında ek özellik saptanmayan hastanın laboratuvar incelemesinde hemoglobin $7.2$ g/dL, lökosit $12.400/ \mu L$, serum amilaz $420$ U/L ve serum bilirubin düzeyleri normal saptanıyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide ve duodenum mukozası doğal izleniyor, ancak papilla Vateri'den lümen içine aktif kan sızıntısı olduğu gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, kuşak tarzında yayılan şiddetli karın ağrısı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $1200$ U/L (N: $0-110$), lipaz düzeyi $850$ U/L (N: $0-60$) bulunuyor. Hastanın tıbbi öyküsünden son $1$ yıldır tekrarlayan nefrolitiazis atakları olduğu ve kabızlık şikayetinin bulunduğu öğreniliyor. Bu hastada pankreatit etyolojisine yönelik yapılan tetkiklerde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$67$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve $10$ kg kilo kaybı şikayetleri ile başvuruyor. Son $1$ haftadır idrar renginde koyulaşma ve tüm vücutta kaşıntı şikayetleri eklenmiştir. Fizik muayenesinde sklera ve cildi belirgin ikterik saptanıyor. Batın muayenesinde sağ üst kadranda palpasyonla ağrısız, düzgün sınırlı, gergin ve kese benzeri bir kitle palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $16 \ mg/dL$, direkt bilirubin $12 \ mg/dL$, alkalen fosfataz ($ALP$) ve gama glutamil transferaz ($GGT$) düzeylerinde belirgin artış saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip hastada en olası tanı ve tedavi yanıtını izlemede en yararlı laboratuvar parametresi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$45$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımı sonrası başlayan ve sırtına kuşak tarzında yayılan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz ve lipaz düzeyleri normalin $5$ katı saptanarak akut pankreatit tanısıyla yatırılan hastanın takibinin $48$. saatinde elde edilen aşağıdaki bulgulardan hangisi, Ranson kriterlerine göre kötü prognoz (şiddetli hastalık) göstergesidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır tekrarlayan, kuşak tarzında sırtına vuran epigastrik ağrı, $8$ kg kilo kaybı ve bol miktarda, kötü kokulu, yağlı dışkılama ($steatore$) şikayetleri ile başvuruyor. Öyküsünden $20$ yıldır günde yaklaşık $80$ gram alkol tükettiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde kaşektik görünüm dışında belirgin bir özellik saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanısal bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Çocukluk döneminden itibaren tekrarlayan akut pankreatit atakları öyküsü olan $26$ yaşındaki erkek hasta poliklinik kontrolüne geliyor. Hastanın özgeçmişinde alkol veya tütün kullanımı bulunmazken, soygeçmişinde babasının $42$ yaşında, halasının ise $45$ yaşında pankreas kanseri nedeniyle hayatını kaybettiği öğreniliyor. Çekilen batın bilgisayarlı tomografisinde (BT) pankreasta atrofi, parankimde yaygın kalsifikasyonlar ve ana pankreatik kanalda $7$ mm genişleme saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde dışkıda elastaz düzeyi düşük bulunan hastanın açlık kan şekeri $145$ mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası genetik mutasyon ve hastalığın seyri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$52$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan ağrısız sarılık ve yaygın kaşıntı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde skleralar ikterik saptanıyor, ancak batın palpasyonunda kitle veya hassasiyet saptanmıyor. Yapılan abdominal $BT$ incelemesinde pankreasta diffüz büyüme, lobülasyon kaybı ("sosis pankreas" görünümü) ve pankreası çevreleyen hipodens kapsül benzeri bir halka saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $9,2$ $mg/dL$, $direkt$ $bilirubin$ $6,8$ $mg/dL$, $ALP$ $480$ $U/L$, $ALT$ $115$ $U/L$ ve $serum$ $IgG4$ düzeyi $340$ $mg/dL$ (Normal: $<140$ $mg/dL$) olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $5$ yıldır devam eden, yemeklerden sonra artan epigastrik ağrı ve son $6$ aydır fark ettiği bol miktarda, kötü kokulu, tuvalete yapışan yağlı dışkılama şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Uzun süreli alkol kullanım öyküsü olan hastanın direkt karın grafisinde pankreas lojunda yaygın kalsifikasyonlar saptanıyor. Bu klinik tabloya aşağıdaki bulgulardan hangisinin eşlik etmesi en olasıdır?

$58$ yaşında erkek hasta, şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden son $2$ gündür yoğun alkol aldığı öğreniliyor. Yapılan tetkiklerinde serum amilaz $1850$ $U/L$ ve lipaz $1200$ $U/L$ saptanarak akut pankreatit tanısıyla yatırılıyor. Hastanın klinik seyrini ve prognozunu öngörmek amacıyla Ranson kriterlerinin değerlendirilmesi planlanıyor.

Buna göre, aşağıdakilerden hangisi bu hastada başvuru anında (0. saat) dikkate alınan Ranson parametrelerinden biridir?

$62$ yaşında kadın hasta, rutin kontrol amacıyla yapılan ultrasonografide pankreas kuyruk kesiminde kistik bir kitle saptanması üzerine ileri tetkik ediliyor. Çekilen kontrastlı abdominal $BT$'de pankreas kauda yerleşimli, $6$ cm çapında, makrokistik karakterde, içerisinde ince septasyonlar barındıran ve duvarında periferik kalsifikasyonlar (yumurta kabuğu kalsifikasyonu) içeren kistik lezyon izleniyor. Hastanın özgeçmişinde geçirilmiş pankreatit atağı öyküsü bulunmadığı ve serum amilaz düzeyinin normal olduğu saptanıyor. Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında, uzun süredir alkol kullanım öyküsü ve kronik pankreatit tanısı olan erkek hasta, ani başlayan masif hematemez şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde belirgin splenomegali saptanıyor; ancak asit, spider anjiyom veya palmar eritem gibi kronik karaciğer hastalığı bulgularına rastlanmıyor. Laboratuvar incelemesinde karaciğer enzimleri ($AST$, $ALT$), bilirubin düzeyleri ve $INR$ değeri normal sınırlarda bulunuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde izole gastrik fundus varisleri saptanırken, özofagusta varis izlenmiyor. Bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır devam eden iştahsızlık, yaklaşık $8$ kg zayıflama ve son $1$ haftadır fark ettiği idrar renginde koyulaşma ile göz aklarında sararma şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $40$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde skleralar ve cilt ikterik saptanıyor. Karın muayenesinde sağ üst kadranda ağrısız, düzgün yüzeyli, gergin ve solunumla yer değiştiren bir kitle palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $14$ mg/dL, direkt bilirubin $10$ mg/dL ve alkalen fosfataz ($ALP$) $650$ U/L olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden, özellikle yağlı yemeklerden sonra belirginleşen karın şişliği, iştahsızlık ve kötü kokulu, tuvaletten temizlenmesi zor, yağlı dışkılama (steatore) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde yaklaşık $20$ yıldır günde $80$ gramın üzerinde alkol kullanım öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde vücut kitle indeksi $19$ $kg/m^2$ saptanan hastanın epigastrik bölgesinde derin palpasyonla hafif hassasiyet dışında bulgu saptanmıyor. Bu hastada kronik pankreatit zemininde gelişen ekzokrin pankreas yetmezliği tanısını desteklemek için kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv test aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $6$ hafta önce geçirdiği ağır akut biliyer pankreatit atağı sonrası poliklinik kontrolüne geliyor. Hasta son $1$ haftadır yemeklerden sonra belirginleşen erken doyma ve epigastrik bölgede dolgunluk hissi tanımlıyor. Yapılan fizik muayenede epigastrik bölgede palpasyonla hafif hassas, yaklaşık $8$ cm çapında düzgün sınırlı kitle saptanıyor. Üst abdominal USG'de pankreas korpus komşuluğunda $7,5$ cm çapında, ince duvarlı, içerisinde debris bulunmayan hipoekoik kistik lezyon izleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, ani başlayan epigastrik ağrı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $1200$ U/L (N: $0-110$), lipaz düzeyi $1500$ U/L (N: $0-160$) bulunuyor. Abdominal ultrasonografide safra kesesinde multipl milimetrik taşlar saptanıyor; koledok çapı $5$ mm olup normal izleniyor. Hastanın takibinde klinik tablosu hızla düzeliyor, yatışının $3$. gününde oral alımı tolere ediyor ve karaciğer fonksiyon testleri tamamen normale dönüyor. Bu hastada biliyer pankreatit nüksünü önlemek için kolesistektomi zamanlamasıyla ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, son $4$ aydır özellikle perine, kasıklar ve alt ekstremitelerde yerleşen ağrılı ve kaşıntılı deri döküntüleri nedeniyle başvuruyor. Döküntüler eritematöz bir zemin üzerinde vezikül ve büllerle başlayıp, merkezden iyileşirken kenarlara doğru yayılan (migratuar) ve sonunda hiperpigmente krutlar bırakan bir seyir izlemektedir. Hastanın fizik muayenesinde glossit ve angular şelit saptanıyor. Özgeçmişinde bir ay önce geçirilmiş derin ven trombozu ($DVT$) ve yeni tanı diabetes mellitus öyküsü olan hastanın laboratuvar incelemesinde normokrom normositer anemi ve hafif hiperglisemi ($142$ mg/dL) dışında özellik saptanmıyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, son $2$ haftadır belirginleşen halsizlik ve sarılık şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $5$ yıldır ülseratif kolit tanısıyla izlendiği ve mesalazin kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede ikter saptanıyor, abdominal hassasiyet saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $6.4 \ mg/dL$, direkt bilirubin $4.8 \ mg/dL$, ALP $450 \ U/L$, GGT $320 \ U/L$, AST $95 \ U/L$ ve ALT $110 \ U/L$ bulunuyor. Serum $IgG4$ düzeyi normal sınırlarda saptanıyor. Abdominal MRG'de pankreasta diffüz genişleme, parankimal ödem ve koledok distal segmentinde daralma izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden epigastrik ağrı, $8$ kg kilo kaybı ve günde $3$-$4$ kez tekrarlayan, kötü kokulu, tuvalet yüzeyinde yağlı tabaka bırakan dışkılama şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünde uzun süreli ve yoğun alkol kullanımı mevcuttur. Yapılan tetkiklerinde batın tomografisinde pankreasta yaygın kalsifikasyonlar ve ana pankreatik kanalda dilatasyon izleniyor. Hastaya steatore nedeniyle uygun dozda ($40.000$-$50.000$ ünite lipaz/yemek) enterik kaplı pankreatik enzim replasman tedavisi (PERT) başlanıyor. Ancak $4$ hafta sonraki kontrolde hastanın ishal ve yağlı dışkılama şikayetlerinin devam ettiği saptanıyor.

Bu hastada enzim tedavisinin etkinliğini artırmak için tedaviye eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden belirsiz karın ağrısı ve sol yan ağrısı şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde alkol kullanımı veya bilinen bir sistemik hastalık öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede sol üst kadranda hafif hassasiyet dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum amilaz, lipaz ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda; tümör belirteçleri (CEA ve CA 19-9) negatif bulunuyor. Abdominal Bilgisayarlı Tomografide (BT); pankreas kuyruk kesiminde 7 cm çapında, düzgün sınırlı, kalın bir kapsülle çevrili, hem solid hem de kistik (nekrotik) bileşenler içeren heterojen bir kitle izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, ağızdan taze kan gelmesi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde uzun yıllardır alkol kullanım öyküsü ve tekrarlayan karın ağrısı atakları olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede splenomegali saptanıyor ancak asit, palmar eritem veya spider anjiom gibi kronik karaciğer hastalığı bulguları izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, Bilirubinler) ve albümin düzeyi normal sınırlarda bulunuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus normal görünümde iken, mide fundusunda yaygın varis yapıları tespit ediliyor. Bu klinik tabloya yol açan en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?