Nefroloji

$34$ yaşında kadın hasta, bir yıldır devam eden ve üç farklı antihipertansif ilaçla (ACE inhibitörü, tiyazid diüretik ve kalsiyum kanal blokeri) kontrol altına alınamayan dirençli hipertansiyon ($175/105$ mmHg) şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde batın sağ üst kadranda belirgin sistolik-diyastolik üfürüm duyuluyor. Renal anjiyografide sağ renal arterin orta ve distal segmentlerinde ardışık darlıklar ve anevrizmatik genişlemelerle karakterize "tespih tanesi" (beads-on-a-string) görünümü saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hastaya $6$ yıl önce kadavradan başarılı bir böbrek nakli yapılmıştır. Son $1$ yıldır kontrollerini aksatan ve immünsüpresif ilaç dozlarını düzensiz kullandığı öğrenilen hastanın yapılan tetkiklerinde; serum kreatinin düzeyinin $1.3 \text{ mg/dL}$'den $2.7 \text{ mg/dL}$'ye yükseldiği ve idrar incelemesinde $3.2 \text{ g/gün}$ yeni gelişen proteinüri saptanıyor. Yapılan immünolojik incelemede yüksek titreli HLA Sınıf II (anti-DQ) donör spesifik antikor (DSA) pozitifliği belirleniyor. Greft biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerüler bazal membranda çift kontur görünümü (transplant glomerulopatisi) ve peritubüler kapillerlerde bazal membran tabakalanması izleniyor; C4d boyaması ise fokal pozitif saptanıyor. Bu klinik ve patolojik bulgular ışığında, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında erkek hasta, iş yeri hekimliğindeki rutin kontrollerinde serum kalsiyum düzeyinin yüksek saptanması üzerine ileri tetkik için nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın aktif bir şikayeti, kas güçsüzlüğü veya böbrek taşı öyküsü bulunmuyor. Özgeçmişinde kronik hastalık veya düzenli ilaç kullanımı tariflemeyen hastanın, babasında da benzer şekilde 'kalsiyum yüksekliği' olduğu ancak herhangi bir tedavi görmediği öğreniliyor.

Yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıdaki gibidir:

Hesaplanan fraksiyone kalsiyum ekskresyonu (FeCa) < %1 olarak saptanan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, hastanede *Pseudomonas aeruginosa* pnömonisi nedeniyle seftazidim ve amikasin tedavisi almaktadır. Tedavinin $10$. gününde yapılan rutin kontrollerinde böbrek fonksiyon testlerinde bozulma saptanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $78$/dakika ve ateş $37.2$ °C olarak ölçülüyor. Hastanın günlük idrar miktarının $1600$ mL olduğu belirtiliyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdaki gibidir:

Bu hastadaki klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, yaygın kemik ağrıları ve halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde hemoglobin $9.2$ g/dL, serum kreatinin $1.8$ mg/dL ve kalsiyum $11.5$ mg/dL olarak saptanıyor. Hastanın $24$ saatlik idrarında protein ekskresyonu $4.5$ g/gün ölçülmesine rağmen, idrar çubuğu (dipstick) ile yapılan incelemede proteinüri negatif bulunmaktadır. Bu hastadaki laboratuvar bulguları arasındaki uyumsuzluğun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

67 yaşında erkek hasta, rüptüre abdominal aort anevrizması nedeniyle acil operasyona alınıyor. Operasyon sırasında yaklaşık $50$ dakika süren derin hipotansiyon ($65/40$ mmHg) ve masif kanama öyküsü mevcut. Postoperatif 40. saatte idrar çıkışının $15$ mL/saat'e düştüğü ve serum kreatinin düzeyinin bazal değerine göre belirgin yükseldiği saptanıyor.

Hastanın laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni hangisidir?

$14$ yaşında erkek çocuk, halsizlik, solukluk ve gece sık idrara çıkma (enürezis noktürna) şikayetleri ile polikliniğe getiriliyor. Öyküsünden çocukluk çağından beri çok su içtiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/70$ $mmHg$ ölçülüyor ve pretibial ödem saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin $2.1$ $mg/dL$, hemoglobin $8.2$ $g/dL$, idrar dansitesi $1.006$ saptanıyor; idrar sedimentinde eritrosit veya proteinüri izlenmiyor. Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutları normalden küçük, parankim ekojenitesi artmış ve kortikomedüller bileşke yerleşimli birkaç adet milimetrik kist izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Mide yanması ve dispepsi şikayetleri nedeniyle uzun süredir reçetesiz satılan antasit preparatlar kullanan 58 yaşındaki kadın hasta, son bir haftadır artan halsizlik, şiddetli kabızlık ve uykuya meyiy hali ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenede turgor azalmış ve mukozalar kuru bulunuyor. Kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $92$/dk saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Arter Kan Gazı:
* pH: $7.52$
* **PaCO $_2$:** $48$ mmHg
* **HCO $_3^-$:** $38$ mEq/L

Serum Elektrolitleri ve Biyokimya:
* **Na $^+$:** $138$ mEq/L
* **K $^+$:** $3.5$ mEq/L
* **Cl $^-$:** $96$ mEq/L
* Kalsiyum: $13.6$ mg/dL
* Kreatinin: $2.4$ mg/dL
* Albümin: $4.0$ g/dL

Bu hastadaki klinik tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, Tip 2 diyabet ve hipertansiyon tanılarıyla izlenmektedir. Son tetkiklerinde eGFR $42$ ml/dk/$1,73 m^2$ ve idrar albumin/kreatinin oranı $450$ mg/g saptanması üzerine tedaviye Enalapril $10$ mg/gün ekleniyor. Tedavinin 2. haftasında yapılan kontrolde serum kreatinin düzeyinin $1,8$ mg/dL'den $2,1$ mg/dL'ye yükseldiği, potasyum düzeyinin ise $4,6$ mEq/L'den $4,9$ mEq/L'ye çıktığı görülüyor. Bu aşamada en uygun klinik yaklaşım hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, her iki böbreğinde çok sayıda kist saptanması üzerine otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH) tanısı alıyor. Hastanın yapılan değerlendirmesinde kan basıncı $150/95$ mmHg, serum kreatinin $1.2$ mg/dL ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) $75$ mL/dk/$1.73$ m $^2$ olarak bulunuyor. Son iki yıllık takibinde eGFR değerinde yıllık ortalama $6$ mL/dk/$1.73$ m $^2$ azalma saptanan ve toplam böbrek hacmi (TKV) Mayo sınıflamasına göre "hızlı progresyon" (Sınıf 1D) grubunda olan hastaya tolvaptan tedavisi başlanması planlanıyor. Bu hastanın yönetimi ve tolvaptan tedavisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

22 yaşında tıp fakültesi öğrencisi, final sınavı öncesinde ani gelişen nefes darlığı, çarpıntı ve ellerinde uyuşma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde hiperpne saptanan hastanın kan gazı ve elektrolit değerleri şu şekildedir:

* pH: $7.52$
* $pCO_2$: $28$ $mmHg$
* $HCO_3$: $23$ $mEq/L$
* $Na$: $140$ $mEq/L$
* $Cl$: $104$ $mEq/L$
* $K$: $3.8$ $mEq/L$

Bu hastadaki en olası asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, koroner arter hastalığı nedeniyle yapılan elektif koroner anjiyografi işleminden $24$ saat sonra idrar miktarında belirgin azalma ve halsizlik şikayetiyle değerlendiriliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.5$ mg/dL (bazal: $1.1$ mg/dL) saptanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $130/80$ mmHg, nabız $75$ atım/dakika olup dehidratasyon bulgusu saptanmıyor. Yapılan idrar analizinde dipstik ile protein $(+)$, kan $(-)$ bulunuyor; mikroskopide ise sadece birkaç hyalen ve nadir granüler silindir gözleniyor. Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin saptanması, mevcut tablonun 'radyokontrast nefropatisi'ne bağlı olduğunu diğer olası nedenlerden (özellikle prerenal nedenlerden) ayırmada en spesifik kanıttır?

$40$ yaşında erkek hasta, bir garajda bilinci kapalı halde bulunarak acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde solunumu yüzeysel ve yavaş saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıda verilmiştir:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır giderek artan halsizlik, ağız kuruluğu ve gözlerde yanma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda hiperemi ve bilateral parotis bezlerinde ağrısız şişlik saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda verilmiştir:

İdrar mikroskopisinde $2-3$ lökosit izlenmiş olup proteinüri saptanmamıştır. Bu hastada böbrek fonksiyonlarındaki bozulmadan sorumlu olan en olası hastalık ve böbrek biyopsisinde izlenmesi beklenen histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında, $15$ yıldır tip $2$ diabetes mellitus ve hipertansiyon öyküsü olan erkek hasta; bacaklarda şişlik, nefes darlığı ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden $2$ hafta önce sağ bacağındaki geniş bir karbünkül (enfekte apse) nedeniyle antibiyotik kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $170/100$ mmHg, nabız $92$/dakika, pretibial $(+++)$ ödem ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin: $3.4$ mg/dL (bazal: $1.2$ mg/dL), serum albümin: $2.6$ g/dL, $24$ saatlik idrarda protein: $4.2$ g saptanıyor. İdrar mikroskopisinde her sahada $20-25$ dismorfik eritrosit ve granüler silendirler görülüyor. Kompleman düzeylerinde C3: $38$ mg/dL (N: $80-160$), C4: $32$ mg/dL (N: $15-45$) olarak bulunuyor. Bu hastada yapılması planlanan böbrek biyopsisinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

Kronik gastrit tanısıyla yaklaşık $6$ yıldır yüksek doz omeprazol kullanımı öyküsü olan $54$ yaşındaki erkek hasta; ellerinde ve ayaklarında istemsiz kasılmalar, uyuşma ve yaygın kas ağrıları şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $78/dakika$ ölçülüyor ve Chvostek işareti pozitif saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki elektrolit bozukluklarından sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, sağ ayak başparmağında ani gelişen ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayeti ile başvuruyor. Yapılan değerlendirme sonucunda hastaya gut artriti tanısı konuluyor. Hastanın öyküsünden $22$ yaşından itibaren benzer ataklar geçirdiği, babasının $45$ yaşında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girmeye başladığı ve onda da genç yaşta başlayan gut öyküsü olduğu öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1.8 mg/dL$ ve ürik asit düzeyi $9.2 mg/dL$ saptanıyor. Üriner ultrasonografide böbrek boyutları normalin alt sınırında olup belirgin kistik oluşum izlenmiyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolleri sırasında serum kreatinin düzeyinin son 3 ay içerisinde 0.9 mg/dL'den 2.2 mg/dL'ye yükseldiği görülerek nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın halsizlik dışında belirgin bir şikayeti bulunmuyor. Özgeçmişinde 10 yıldır hipertansiyon ve 4 ay önce tanı konulan gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü mevcut. İlaç öyküsünde 5 yıldır düzenli amlodipin ve valsartan kullandığı, 4 ay önce mide şikayetleri için lansoprazol başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, nabız 78/dakika olup, cilt döküntüsü veya periferik ödem saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde:

* İdrar dansitesi: 1012
* İdrar pH: 6.0
* Protein: (+)
* İdrar sedimenti: Her sahada 15-20 lökosit, lökosit silindirleri ve eozinofiller izleniyor; eritrosit görülmüyor.
* İdrar kültürü: Üreme yok.

Renal ultrasonografide böbrek boyutları normal sınırlarda ve parankim ekojenitesi hafif artmış olarak değerlendiriliyor.

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $1$ aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve yaklaşık $6$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın idrar renginde koyulaşma fark ettiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg saptanıyor ve her iki alt ekstremitede basmakla solmayan purpurik döküntüler (palpabl purpura) izleniyor.

Laboratuvar tetkiklerinde:
- Serum Kreatinin: $3.9$ mg/dL (Baseline: $1.2$ mg/dL, $2$ ay önce)
- Serum Albumin: $3.2$ g/dL
- $24$ saatlik idrar proteini: $1.4$ g/gün
- İdrar mikroskopisi: Her sahada bol dismorfik eritrosit ve eritrosit silindirleri
- Seroloji: p-ANCA (MPO-ANCA) (+), c-ANCA (PR3-ANCA) (-), Anti-GBM (-), ANA (-)
- Kompleman: C3 ve C4 normal düzeyde
- Akciğer grafisi: Normal; sinüzit veya astım öyküsü saptanmıyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son bir yıl içerisinde üç kez ani başlayan nefes darlığı ve akciğer ödemi tablosuyla acil servise başvurmuştur. Hastanın bilinen hipertansiyon, tip $2$ diabetes mellitus ve periferik arter hastalığı öyküsü mevcuttur. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%55$ saptanmış, koroner anjiyografisinde ise hemodinamik olarak anlamlı darlık izlenmemiştir. Kan basıncı $170/100$ mmHg olan hastanın fizik muayenesinde her iki üst kadranda sistolik üfürüm duyulmaktadır. Hastanın iki ay önce tedaviye Valsartan/Hidroklortiyazid $160/12.5$ mg eklenmiş, sonrasında kreatinin değerlerinde artış gözlenmiştir.

Güncel laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Renal Doppler USG'de her iki böbrek boyutları arasında $2.8$ cm fark saptanmıştır. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?