Hematopoetik ve Lenforetiküler Sistem Patolojisi

$32$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taraması sırasında tesadüfen saptanan mediastinal kitle nedeniyle opere ediliyor. Fizik muayenesinde periferik lenfadenopati veya sistemik semptom saptanmayan hastanın rezeksiyon materyalinin mikroskobik incelemesinde; lenf nodu mimarisinin korunduğu, ancak germinal merkezlerin atrofikleştiği izleniyor. Folikül merkezine doğru dik olarak giren hyalinize kan damarlarının oluşturduğu "lolipop" görünümü ve mantl zonu lenfositlerinin folikül çevresinde oluşturduğu konsantrik tabakalanma (soğan zarı görünümü) dikkati çekiyor. Bu morfolojik bulgular eşliğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta, ani gelişen bilinç değişikliği ve ateş nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde yaygın peteşiler, purpuralar ve hafif skleral ikter saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

- Trombosit sayısı: $15.000$ /mm³
- Hemoglobin: $7.8$ g/dL
- LDH: $1600$ U/L (Yüksek)
- PT: $12$ saniye (Normal: $11-14$)
- aPTT: $30$ saniye (Normal: $25-35$)
- Periferik yayma: Belirgin şistositler ve polikromazi izleniyor.

Bu hastadaki klinik ve laboratuvar tablosundan sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Makrositer anemi ve normal/artmış trombosit sayısı ile karakterize bir klinik tablo sergileyen $70$ yaşındaki hastanın kemik iliği aspirasyonunda; belirgin şekilde küçük, tek nükleuslu (hipolobüle) megakaryositler ve %$3$ oranında miyeloblast saptanıyor. Sitogenetik analizinde izole $del(5q)$ anomalisi izlenen bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında saptanan trombositoz nedeniyle hematoloji polikliniğine sevk ediliyor. Fizik muayenesinde hafif splenomegali dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $13.8 g/dL$, lökosit $11.500/mm^3$ ve trombosit sayısı $1.200.000/mm^3$ olarak bulunuyor. Periferik yaymada dev trombosit kümeleri izleniyor. Kemik iliği biyopsisinde hücresellik yaşa göre hafif artmış olup, belirgin lobülasyon gösteren ("geyik boynuzu" görünümü), matür görünümlü megakaryositlerde kümelenme ve sayıca artış saptanıyor. Sitogenetik incelemede $t(9;22)$ negatif olarak raporlanıyor. Bu bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

14 yaşında bir erkek çocuk, son üç haftadır giderek artan nefes darlığı, öksürük ve yüzünde şişlik şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ön mediastende trakeaya bası yapan kitle ve vena kava superior sendromu bulguları saptanıyor. Yapılan biyopsi ve flow sitometri incelemesinde; blastik hücrelerin $TdT$, $CD7$ ve sitoplazmik $CD3$ pozitif; $CD19$, $CD10$ ve miyeloperoksidaz ($MPO$) negatif olduğu belirleniyor. Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, söz konusu neoplazi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden belirgin halsizlik ve karın sol üst kadranda dolgunluk hissiyle başvuruyor. Fizik muayenede dalak kosta kenarını $12$ cm geçecek şekilde masif splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $10,5$ g/dL, trombosit $480.000/\mu L$ ve lökosit $210.000/\mu L$ olarak bulunuyor. Periferik yaymada tüm miyeloid gelişim basamakları izlenmekte olup, en belirgin artışın nötrofil ve miyelositlerde olduğu ("miyelositik şişkinlik") saptanıyor. Ayrıca $\%7$ oranında bazofili dikkati çekiyor. Kemik iliği biyopsisinde $\%100$ hücresellik ile birlikte, sitoplazmalarında sindirilememiş hücre membran artıkları içeren mavi-yeşil granüllü "deniz mavisi histiyositler" (sea-blue histiocytes) saptanıyor.

Bu hastanın patogenezinden sorumlu olan temel genetik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında kadın hasta; son bir aydır artan halsizlik, sık tekrarlayan burun kanamaları ve yaygın kemik ağrıları nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede solukluk, yaygın peteşi ve ekimozlar, splenomegali ve servikal bölgede multipl lenfadenopatiler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $6.5 g/dL$, lökosit sayısı $148.000/\mu L$ ve trombosit sayısı $15.000/\mu L$ bulunuyor. Periferik yaymada dar sitoplazmalı, kaba kromatinli, nükleolü belirgin olmayan çok sayıda blastik hücre görülüyor. Kemik iliği aspirasyonunda blastların $TdT$, $CD19$, $CD10$ ve sitoplazmik $CD79a$ pozitif; $CD3$, $CD7$ ve miyeloperoksidaz ($MPO$) negatif olduğu belirleniyor. Bu hastada kötü prognozla ilişkili olan ve saptanması en olası genetik anomali aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, belirgin halsizlik ve karın sol üst kadranda dolgunluk şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde derin splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $150.000/\mu L$, hemoglobin $11$ $g/dL$, trombosit sayısı $450.000/\mu L$ olarak bulunuyor. Periferik yaymada tüm evrelerde miyeloid hücre artışı, özellikle miyelosit ve metamiyelositlerde belirginleşme ile birlikte bazofili ($\%8$) saptanıyor. Bu hastada kesin tanı için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, aşırı halsizlik, yaygın kemik ağrısı ve solukluk şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $120.000/\mu L$, hemoglobin $8.2 g/dL$ ve trombosit sayısı $45.000/\mu L$ saptanıyor. Periferik yaymada $\%90$ oranında dar sitoplazmalı, kaba kromatinli ve belirgin nükleollü blastlar görülüyor. Akım sitometrisinde bu blastların $TdT$, $CD19$ ve $CD10$ pozitif; $MPO$ ise negatif olduğu izleniyor. Yapılan sitogenetik analizde $t(9;22)(q34;q11.2)$ saptanıyor. Bu olgu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$26$ yaşında erkek hasta, ani başlayan diş eti kanaması ve yaygın ekimozlar ile acil servise başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $112.000/\mu L$, hemoglobin $8.8$ $g/dL$ ve trombosit sayısı $24.000/\mu L$ saptanıyor. Periferik yayma preparatında izlenen blastların büyük kısmının nükleuslarının derin çentikli, bilobüle veya "kelebek" kanadı şeklinde olduğu; sitoplazmalarının ise ışık mikroskobunda agranüler göründüğü veya çok ince tozsu granüller içerdiği gözleniyor. Yapılan sitokimyasal incelemede, blastların tamamında miyeloperoksidaz (MPO) boyası ile güçlü pozitiflik saptanıyor. Bu hasta için en olası sitogenetik anomali aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, rutin bir sağlık taramasında çekilen akciğer grafisinde mediastinal genişleme saptanması üzerine ileri tetkik ediliyor. Fizik muayenede sol supraklaviküler bölgede yaklaşık $3$ cm çapında, ağrısız ve sert kıvamlı lenfadenopati palpe ediliyor. Lenf nodu biyopsisinde kapsülden parankime uzanan kalın kollajen bantlar ile ayrılmış nodüler yapılar ve fiksasyon sırasında sitoplazmik büzüşme gösteren "laküner hücre" varyantları izleniyor. Bu hastadaki en olası tanı ve neoplastik hücrelerde saptanması beklenen immünohistokimyasal profil aşağıdakilerden hangisidir?

$6$ yaşında bir çocuk; son iki haftadır giderek artan halsizlik, bacak ağrıları ve ateş şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenede yaygın lenfadenopati ve hepatosplenomegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı $55.000/mm^3$ ve periferik yaymada %$80$ oranında blastik hücreler izleniyor. Kemik iliği aspirasyonunda blastların terminal deoksinükleotidil transferaz ($TdT$), $CD10$ ve $CD19$ pozitif olduğu saptanıyor.

Bu hastada aşağıdaki sitogenetik bulgulardan hangisinin saptanması iyi prognoz ($favorable$ $prognosis$) göstergesidir?

$28$ yaşında kadın hasta, halsizlik ve göz aklarında sararma şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede belirgin splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $10.2$ g/dL, MCV $84$ fL, MCHC $37.5$ g/dL ve retikülosit oranı $\%6$ olarak bulunuyor. Periferik yaymada santral solukluğu kaybolmuş, küçük ve hiperkromik eritrositler izleniyor. Direkt Coombs testi negatif sonuçlanıyor. Bu hastadaki temel patogenetik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, halsizlik ve karnın sol tarafında dolgunluk hissi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kostayı $6$ cm geçen splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $125.000/\mu L$ bulunuyor; periferik yaymada miyelositik seri hücrelerinde artış (miyelositik şişme) ve belirgin bazofili izleniyor. Kemik iliği biyopsisinde ise hipersellülerite ile birlikte "cüce" (küçük ve hiposegmented) megakaryositler dikkati çekiyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak için saptanması beklenen en karakteristik sitogenetik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$47$ yaşında kadın hasta, parmak uçlarında ağrılı yanma ve kızarıklık (eritromelalji) şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde hafif splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin $13,8$ $g/dL$, lökosit $11.500/\mu L$, trombosit sayısı ise $950.000/\mu L$ saptanıyor. Kemik iliği biyopsisinde genel hücresellik normale yakın olup, özellikle büyük, matür görünümlü ve "geyik boynuzu" (staghorn) şeklinde hiperlobüle nükleusa sahip megakaryosit kümeleri izleniyor. Bu klinik ve histopatolojik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında erkek hasta, son aylarda artan sol üst kadranda dolgunluk hissi, halsizlik ve gece terlemesi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede dalak kosta kenarını $10 \text{ cm}$ geçen masif splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $155.000/\mu L$, hemoglobin $11,2 \text{ g/dL}$ ve trombosit sayısı $480.000/\mu L$ olarak bulunuyor. Periferik yaymada nötrofil serisinin tüm maturasyon basamakları (miyelosit, metamiyelosit vb.) izleniyor ve %$6$ oranında bazofili saptanıyor. Kemik iliği biyopsisinde belirgin hiperselülerite ve deniz mavisi (sea-blue) histiyositler dikkati çekiyor. Bu hastada kesin tanıya ulaşmak için öncelikle aşağıdakilerden hangisinin gösterilmesi gereklidir?

$19$ yaşında bir kadın hasta, sağ boyun bölgesinde yaklaşık $2$ aydır var olan, ağrısız ve yavaş büyüyen bir şişlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan eksizyonel lenf nodu biyopsisinde nodüler sklerozan tip Klasik Hodgkin Lenfoma tanısı konuluyor. Bu hastada izlenen Reed-Sternberg hücrelerinin immünohistokimyasal incelemesinde aşağıdaki belirteç çiftlerinden hangisinin pozitif saptanması tanıyı en güçlü şekilde destekler?

$24$ yaşında kadın hasta, yaklaşık bir haftadır devam eden ateş, halsizlik ve boyun sol tarafında ağrılı şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde sol servikal zincirde $2.5$ cm çapında, palpasyonla hassas, mobil lenfadenopati saptanıyor. Yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik incelemesinde; lenf düğümü mimarisinin parakortikal bölgelerde yer alan, sınırları belirgin nekroz odakları ile bozulduğu izleniyor. Bu nekrotik alanlarda yoğun nükleer debri (karyoreksis) ve çok sayıda histiyosit izlenirken, ortamda nötrofil lökositlerin bulunmadığı (nötropenik nekroz) dikkati çekiyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, sağ aksiller bölgede $6$ aydır var olan, ağrısız ve yavaş büyüyen bir şişlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede $3$ cm çapında, mobil ve lastik kıvamında lenfadenopati saptanıyor. Hastada ateş, gece terlemesi veya kilo kaybı ($B$ semptomları) saptanmıyor. Eksizyonel lenf nodu biyopsisinde nodüler büyüme paterni ve "patlamış mısır" (popcorn) hücreleri olarak adlandırılan nükleusları veziküle, multilobüle atipik hücreler izleniyor. Bu vaka için en olası immünofenotipik profil aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında bir erkek hasta; son bir aydır giderek artan halsizlik, şiddetli kemik ağrıları ve diş eti kanamaları şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde yaygın servikal lenfadenopati ve splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı $124.000/\mu L$, hemoglobin $7.8 g/dL$ ve trombosit sayısı $22.000/\mu L$ olarak ölçülüyor. Periferik yayma ve kemik iliği aspirasyonunda %$90$ oranında, dar sitoplazmalı, belirgin nükleollü blastik hücreler izleniyor. Yapılan akış sitometrisi (flow cytometry) incelemesinde blastların $TdT$, $CD10$, $CD19$ ve $CD22$ pozitif; $MPO$, $CD3$ ve $CD7$ negatif olduğu saptanıyor. Sitogenetik analizde $t(9;22)(q34;q11.2)$ varlığı doğrulanıyor.

Tanı ve klinik seyir açısından değerlendirildiğinde, bu olgu için aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?