Examkin

Tiroid Kanserleri

42 soru

Soru 1Soru →

3636 yaşında kadın hasta, boyunda tesadüfen fark edilen bir nodül nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede palpabl kitle saptanmıyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lob alt pol posterior yerleşimli, 8×68 \times 6 mm boyutunda, hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar içeren ve kapsüle bitişik görünümlü bir nodül saptanıyor. Ayrıca sağ paratrakeal bölgede (Seviye VI) 12×812 \times 8 mm boyutunda, ekojenik hilusu kaybolmuş, kistik alanlar ve mikrokalsifikasyon içeren şüpheli bir lenf nodu izleniyor. Nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) "Papiller Tiroid Karsinomu (Bethesda Kategori VI)" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi ve sağ santral lenf nodu diseksiyonu

Cevap

Total tiroidektomi ve sağ santral lenf nodu diseksiyonu uygulanmalıdır.
Doğru yaklaşım, tümörün metastatik lenf nodu ile birlikte çıkarılmasını sağlayan total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonudur. Papiller tiroid karsinomlarında, özellikle mikrokarsinom (<1< 1 cm) sınırlarında bile olsa, klinik olarak lenf nodu metastazı (cN1a) saptanması durumunda aktif izlem veya sadece lobektomi yapılması nüks riskini önemli ölçüde artırır. Ayrıca, lenf nodu pozitif hastalar radyoaktif iyot (RAI) tedavisi için aday olabilirler ve RAI tedavisinin etkinliği için total tiroidektomi gereklidir.

Adım Adım Çözüm

1
Tümör boyutunun ve sitolojisinin değerlendirilmesi
0.80.8 cm boyutunda Papiller Tiroid Karsinomu (Papiller Mikrokarsinom).
Normal şartlarda <1< 1 cm tümörler aktif izlem veya lobektomi için adaydır.
2
Lenf nodu durumunun (N evresi) incelenmesi
Sağ paratrakeal bölgede (Seviye VI) 1212 mm boyutunda şüpheli lenf nodu (cN1a).
Lenf nodu metastazı varlığı cerrahi stratejiyi temelden değiştirir.
3
Aktif izlem ve lobektomi uygunluğunun kontrol edilmesi
Klinik metastatik lenf nodu varlığı nedeniyle bu seçenekler dışlanır.
ATA kılavuzlarına göre klinik N1 hastalığı lobektomi ve aktif izlem için kontrendikasyondur.
4
En uygun cerrahi yöntemin belirlenmesi
Total tiroidektomi ve sağ santral lenf nodu diseksiyonu.
Hastalığın hem total çıkarılması hem de metastatik lenf nodu sahasının (Seviye VI) temizlenmesi gerekir.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid mikrokarsinomlarında klinik lenf nodu metastazı (cN1) varlığı, aktif izlem ve lobektomi seçeneklerini ekarte ederek total tiroidektomi ve terapötik santral diseksiyonu zorunlu kılar.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde ATA risk sınıflandırmasını ve radyoaktif iyot tedavisi endikasyonlarını gözden geçirmek faydalı olacaktır.
Tahmini Süre:2m 30s
Soru 2Soru →

Boyunda ele gelen kitle nedeniyle başvuran 4545 yaşındaki kadın hastanın yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda 33 cm boyutunda, orta sertlikte nodül saptanıyor. Ultrasonografik incelemede nodülün hipoekoik ve solid yapıda olduğu, sol lobun ise normal olduğu izleniyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi" olarak raporlanıyor. Hastanın tıbbi öyküsünde çocukluk döneminde boyun bölgesine hemanjiyom nedeniyle radyoterapi aldığı öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Total tiroidektomi uygulanması en uygun yaklaşımdır.
Doğru seçenek olan yaklaşım, hastadaki çocukluk çağı radyasyon maruziyeti ve 33 cm'lik Bethesda IV nodülün birleşimi nedeniyle total tiroidektomiyi gerekli kılar. Radyasyon öyküsü hem malignite riskini %15-30 bandının çok üzerine çıkarır hem de bezin diğer kısımlarında saptanamayan kanser odaklarının (multisentrisite) bulunma ihtimalini artırır. Bu nedenle, hastayı olası bir tamamlayıcı tiroidektomiden korumak ve güvenli cerrahi sağlamak için ilk seansta bezin tamamının alınması en uygun karardır.

Adım Adım Çözüm

1
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucunu Bethesda sınıflamasına göre değerlendir.
Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) kategorisinde malignite riski yaklaşık %15-30'dur.
Yönetim planı bu risk oranına ve hastaya özgü faktörlere göre belirlenir.
2
Hastanın klinik risk faktörlerini analiz et.
Hastada çocukluk çağı radyasyon maruziyeti mevcuttur.
Radyasyon öyküsü, tiroid nodüllerinde malignite riskini belirgin şekilde artırır ve multisentrik odak olasılığını yükseltir.
3
Risk faktörleri ışığında cerrahi sınır kararını ver.
Düşük riskli Bethesda IV vakalarında lobektomi yeterli iken, radyasyon öyküsü veya büyük nodül (>4 cm) varlığında total tiroidektomi tercih edilir.
Malignite durumunda tamamlayıcı cerrahi ihtiyacını azaltmak ve multisentrik odakları temizlemek amaçlanır.

Anahtar Kavram

Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) yönetiminde radyasyon öyküsü gibi risk faktörleri başlangıç cerrahisinin genişliğini (lobektomi yerine total tiroidektomi) belirleyen temel unsurlardır.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 3Soru →

42 yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında fark ettiği şişlik nedeniyle başvuruyor. Yapılan ultrasonografik incelemede tiroid sağ lobda 2.52.5 cmcm boyutunda, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir nodül ile aynı tarafta lateral boyun bölgesinde (seviye III) yağlı hilusu kaybolmuş, 1.8 cmcm çapında şüpheli bir lenf nodu saptanmıştır. Tiroid nodülünden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller tiroid karsinomu" (Bethesda VI) olarak raporlanmıştır. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi + Sağ santral (seviye VI) ve sağ modifiye radikal (seviye II-V) boyun diseksiyonu

Cevap

En uygun yaklaşım, total tiroidektomi ile birlikte metastaz şüphesi olan sağ tarafın hem santral (seviye VI) hem de lateral (seviye II-V) boyun kompartmanlarının temizlenmesidir.
Hastada Bethesda VI (kesin malign) papiller karsinom ve ultrasonografik olarak şüpheli lateral lenf nodu mevcuttur. Diferansiye tiroid kanserlerinde klinik veya radyolojik olarak kanıtlanmış lateral boyun metastazı durumunda, total tiroidektomiye ek olarak santral bölgeyi ve seviye II, III, IV, V'i kapsayan modifiye radikal boyun diseksiyonu yapılması standart yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Tanı ve Evrelemenin Değerlendirilmesi
Papiller tiroid karsinomu tanısı ve sağ lateral boyun (seviye III) metastazı saptandı.
Cerrahi sınırları belirlemek için evreleme kritiktir.
2
Tiroidektomi Kapsamının Belirlenmesi
Nodülün 11 cmcm üzerinde olması ve metastaz varlığı nedeniyle total tiroidektomi kararı verildi.
Diferansiye tiroid kanserlerinde metastaz varlığı total tiroidektomi endikasyonudur.
3
Boyun Diseksiyonu Kararı
Sağ santral (seviye VI) ve lateral (seviye II-V) diseksiyon planlandı.
Papiller kanser lenfatik yolla yayılır; metastatik nodüllerin olduğu kompartmanlar tamamen çıkarılmalıdır.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid kanserinde klinik olarak saptanan lateral lenf nodu metastazı varlığında terapötik modifiye radikal boyun diseksiyonu endikedir.

İpuçları

1
Papiller tiroid kanserinde yayılım yolu lenfatik sistemdir.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde hangi durumlarda radyoaktif iyot (RAI) tedavisinin endike olduğunu tekrar ediniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 4Soru →

56 yaşında kadın hasta, bir süredir devam eden ve son haftalarda şiddetlenen öksürük ile nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobunda yaklaşık 44 cm çapında, ağrısız ve sert bir nodül palpe ediliyor; servikal bölgede patolojik lenfadenopati saptanmıyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) her iki akciğerde milimetrik boyutlu, yaygın metastatik ("kar fırtınası") görünümü izleniyor. Tiroiddeki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İABS) "Folliküler Neoplazi" (Bethesda IV) olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Uzak metastaz varlığında, metastatik odakların radyoaktif iyot tedavisine yanıt verebilmesi için primer odağın ve tüm normal tiroid dokusunun çıkarıldığı total tiroidektomi en uygun yaklaşımdır.
Total tiroidektomi seçeneği doğrudur çünkü hastada mevcut olan yaygın akciğer metastazlarının (kar fırtınası görünümü) tek etkin tedavisi radyoaktif iyottur (I131I^{131}). Vücutta normal tiroid dokusu kaldığı sürece iyot bu dokuya yönelecek ve metastatik odaklara ulaşamayacaktır. Bu nedenle cerrahi tedavi, hem primer tümörü kontrol altına almak hem de sistemik tedaviye olanak sağlamak amacıyla total tiroidektomi şeklinde olmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi
Tiroid nodülü (44 cm) ile birlikte akciğerde yaygın mikronodüler metastaz saptandı.
Tiroidin folliküler neoplazileri tipik olarak hematojen yolla (akciğer, kemik) yayılım gösterir.
2
İABS sonucunun (Bethesda IV) yorumlanması
Folliküler neoplazi tanısı, uzak metastaz varlığında klinik olarak karsinom kabul edilir.
Normalde Bethesda IV nodüllerde adenom-karsinom ayrımı için lobektomi yapılır ancak uzak metastaz varlığı karsinomu kanıtlar.
3
Tedavi stratejisinin belirlenmesi
Total tiroidektomi kararı verilmesi.
Metastatik odakların tedavisi için verilecek olan Radyoaktif İyot (I131I^{131}), vücutta normal tiroid dokusu varsa önce oraya gider. Metastazların bu iyodu tutabilmesi için geride tiroid dokusu bırakılmamalıdır.

Anahtar Kavram

Folliküler tiroid karsinomunda uzak metastaz varlığı, tanısal lobektomi aşamasını atlayıp doğrudan total tiroidektomi yapılmasını gerektirir; çünkü tedavi edici radyoaktif iyodun metastazlar tarafından tutulması için total ablasyon şarttır.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde TNM evrelemesinde 55 yaş sınırının prognostik önemini ve uzak metastaz varlığında evrenin nasıl değiştiğini inceleyiniz.
Tahmini Süre:3m 0s
Soru 5Soru →

Tiroid bezinin malign neoplazileri arasında en sık görülen histopatolojik tip ve bu tümörün öncelikli metastaz yolu aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Papiller karsinom - Lenfatik yolla yayılım

Cevap

Tiroidin en sık görülen malign neoplazisi papiller karsinomdur ve bu tümör öncelikle lenfatik yolla metastaz yapar.
Tiroidin malign epitelyal tümörleri arasında açık ara en sık izlenen histopatolojik alt tip papiller karsinomdur (%80−85\%80-85). Bu tümörün biyolojik karakteristiği, öncelikle çevredeki lenfatik kanalları kullanarak servikal lenf nodlarına yayılım göstermektir. Bu nedenle doğru eşleşme Papiller karsinom ve lenfatik yayılımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Tiroid kanserlerinin epidemiyolojik dağılımını değerlendir.
Papiller karsinom tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %80−85\%80-85'ini oluşturur.
En sık görülen tipi belirlemek sorunun ilk kısmını çözer.
2
Papiller karsinomun biyolojik davranışını ve metastaz yollarını analiz et.
Papiller karsinomun en yaygın yayılım yolu bölgesel lenf nodlarıdır (lenfatik metastaz).
Tümör tipine özgü yayılım karakteristiğini belirlemek doğru seçeneği netleştirir.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid karsinomunun epidemiyolojisi ve yayılım paterni.

İpuçları

1
Tiroid kanserlerinin %80\%80 üzerinde görülen tek bir baskın tipi vardır.
2
Folliküler karsinom uzak organlara (kemik, akciğer) kan yoluyla giderken, en sık görülen tip boyundaki bezlere yayılır.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinin prognozunu etkileyen AMES ve AGES gibi skorlama sistemlerini gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:45s
Soru 6Soru →

3232 yaşında kadın hastanın tiroid sağ lobunda rutin kontroller sırasında 0.70.7 cm'lik tekil bir nodül saptanmıştır. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori VI: Papiller Tiroid Karsinomu" olarak raporlanmıştır. Boyun ultrasonografisinde karşı lobda nodül saptanmayan, patolojik lenf nodu izlenmeyen ve özgeçmişinde radyasyon öyküsü bulunmayan bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sağ lobektomi + istmusektomi

Cevap

Sağ lobektomi + istmusektomi
Papiller tiroid karsinomu tanısı alan ve boyutu 11 cm'nin altında olan (mikro-karsinom), tek taraflı, lenf nodu metastazı şüphesi olmayan ve radyasyon öyküsü gibi ek risk faktörü bulunmayan hastalarda sağ lobektomi ve istmusektomi yapılması en uygun yaklaşımdır. Bu cerrahi, onkolojik güvenlik sağlarken paratiroid hasarı ve sinir yaralanması riskini de minimize eder.

Adım Adım Çözüm

1
Tanı ve tümör boyutunu değerlendir
0.70.7 cm (mikro-karsinom) ve Bethesda VI (Papiller Karsinom)
Cerrahi planlama tümörün evresi ve biyopsi sonucuna göre yapılır.
2
Risk faktörlerini kontrol et
Radyasyon öyküsü yok, karşı lob temiz, lenf nodu metastazı şüphesi yok
Yüksek risk faktörlerinin yokluğu koruyucu cerrahiye (lobektomi) olanak tanır.
3
En uygun cerrahi sınırı belirle
Unilateral lobektomi yeterlidir
11 cm'den küçük, düşük riskli papiller karsinomlarda (mikro-karsinom) lobektomi onkolojik olarak güvenlidir.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid mikro-karsinomlarında (<1<1 cm) düşük risk kriterleri varsa tek taraflı lobektomi yeterli bir cerrahi tedavidir.
Tahmini Süre:1m 0s
Soru 7Soru →

58 yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda yaklaşık 4.54.5 cm boyutunda, orta sertlikte bir nodül palpe ediliyor. Sol lob normal sınırlarda saptanıyor ve boyunda lenfadenopati eşlik etmiyor. Yapılan ultrasonografide sağ lobda 4.2×3.84.2 \times 3.8 cm boyutlarında, hipoekoik ve halo kaybı olan solid bir nodül izleniyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi / Folliküler neoplazi kuşkusu (Bethesda IV)" olarak raporlanan bu hastada en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Total tiroidektomi, Bethesda IV kategorisindeki 44 cm'den büyük nodülü olan erkek hastalarda en uygun cerrahi yaklaşımdır.
Bethesda IV (Folliküler neoplazi / kuşkusu) sitolojisine sahip nodüllerde, malignite riski yaklaşık %15-30 arasındadır. Amerikan Tiroid Birliği (ATA) kılavuzlarına göre, bu hastalarda başlangıç cerrahisi olarak lobektomi önerilse de; nodül boyutunun 44 cm'den büyük olması, ultrasonografide kuşku uyandıran bulguların varlığı, hastanın ileri yaşta olması veya erkek cinsiyette olması durumunda, malignite olasılığının artması ve olası bir karsinom tanısında ikinci bir ameliyattan (tamamlayıcı tiroidektomi) kaçınmak amacıyla total tiroidektomi en uygun yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) sonucunu değerlendir.
Sonuç Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) olarak belirlendi.
Cerrahi endikasyonu ve potansiyel cerrahi genişliğini belirlemek için sitolojik sınıflama gereklidir.
2
Klinik ve ultrasonografik risk faktörlerini analiz et.
Hasta erkek, 58 yaşında ve nodül boyutu 4.24.2 cm ( >4> 4 cm).
Bethesda IV vakalarında lobektomi ile total tiroidektomi arasındaki seçim klinik risk faktörlerine göre yapılır.
3
Cerrahi genişliğine karar ver.
Malignite riskinin yüksek olması ve tamamlayıcı cerrahiden kaçınmak için total tiroidektomi seçildi.
44 cm'den büyük folliküler neoplazilerde malignite riski daha yüksektir ve karsinom çıkması durumunda tek seansta tedavi sağlanmış olur.

Anahtar Kavram

Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) nodüllerde, nodül çapı >4> 4 cm ise total tiroidektomi endikedir.

Daha Fazla Pratik

Folliküler ve Papiller karsinom arasındaki yayılım yolları (lenfatik vs hematojen) farklarını gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 0s
Soru 8Soru →

4848 yaşında kadın hasta, boyun ön bölgesinde fark ettiği ağrısız kitle nedeniyle başvuruyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde sağ lobda 33 cm boyutunda, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir nodül saptanıyor. Bu nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller karsinom (Bethesda VI)" olarak raporlanıyor. Yapılan klinik ve radyolojik değerlendirmede lenf nodu metastazı saptanmayan bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Total tiroidektomi
Hastada saptanan 33 cm boyutundaki nodülün İİAB sonucu Papiller Karsinom (Bethesda VI) olarak gelmiştir. Geleneksel TUS öğretisinde ve klasik cerrahi yaklaşımlarında, 11 cm üzerindeki malign tiroid tümörlerinde karşı lobda da mikroskobik odak bulunma ihtimali yüksek olduğu ve postoperatif dönemde radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi ile takibi kolaylaştırdığı için total tiroidektomi uygulanır.

Adım Adım Çözüm

1
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucunun yorumlanması
Bethesda VI sonucu kesin maligniteyi (Papiller Karsinom) ifade eder.
Tedavi planı biyopsi ile konulan kesin tanıya dayanır.
2
Tümör boyutunun ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Tümör boyutu 33 cm'dir (>1> 1 cm).
TUS kaynaklarına göre 11 cm üzerindeki papiller kanserlerde karşı lobda odak olma riski ve takip kolaylığı nedeniyle daha geniş cerrahi gerekir.
3
Cerrahi sınırın belirlenmesi
Total tiroidektomi kararı verilir.
Malignite tanısı ve tümör boyutunun büyüklüğü total tiroidektomi endikasyonudur.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid kanserinde cerrahi sınır tayini

İpuçları

1
Bethesda VI sonucu cerrahi müdahale gerektiren kesin bir kanser tanısıdır.
2
Tümör boyutunun 11 cm eşiğinin çok üzerinde (33 cm) olduğunu fark edin.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde lenf nodu metastazı saptandığında yapılacak ek cerrahi prosedürleri inceleyebilirsiniz.
Tahmini Süre:45s
Soru 9Soru →

Papiller tiroid kanseri tanısıyla total tiroidektomi uygulanan 54 yaşında bir kadın hastanın patoloji raporu inceleniyor. Raporda belirtilen histolojik alt tipin; klasik papiller kansere kıyasla daha agresif seyirli olduğu, lenf nodu metastazı ve ekstratiroidal yayılım sıklığının daha yüksek olduğu ve radyoaktif iyot tedavisine (RAI) daha dirençli olabileceği biliniyor.

Bu klinik ve patolojik özelliklere sahip papiller tiroid kanseri varyantı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Tall cell (Uzun hücreli) varyant

Cevap

Tall cell (Uzun hücreli) varyant
Tall cell (Uzun hücreli) varyant, Papiller Tiroid Kanserinin agresif varyantlarından biridir. Tanı için tümör hücrelerinin %30-50'sinden fazlasının boyunun enine göre 2-3 kat uzun olması gerekir. Bu varyant daha ileri yaşta görülür, ekstratiroidal yayılım ve lenf nodu metastazı riski yüksektir ve radyoaktif iyot tedavisine (RAI) dirençli olma eğilimindedir.

Adım Adım Çözüm

1
Sorudaki anahtar özellikleri belirle: 'Agresif seyir', 'Yüksek metastaz riski', 'RAI direnci' ve 'Papiller kanser varyantı'.
Aranan varyant, papiller tiroid kanserinin kötü prognozlu alt tiplerinden biri olmalıdır.
Papiller kanserlerin çoğu iyi seyirli olsa da, belirli histolojik tipler (Tall cell, Columnar cell, Hobnail) agresif davranış gösterir.
2
Seçenekleri prognozlarına göre sınıflandır.
Folliküler, Enkapsüle, Cribriform ve Warthin-like varyantlar 'İyi/Klasik' prognoz grubundayken; Tall cell varyant 'Kötü/Agresif' gruptadır.
Tall cell varyant, hücre boyunun eninin 2-3 katı olmasıyla tanınır ve BRAF mutasyonu ile ilişkilidir.

Anahtar Kavram

Papiller Tiroid Kanseri Varyantları ve Prognoz

İpuçları

1
Soruda bahsedilen varyant 'hücre boyunun enine oranı' ile isimlendirilmiştir.
2
Folliküler ve Enkapsüle varyantlar genellikle iyi seyirlidir; cevap agresif olan nadir bir tiptir.
3
İsmi 'Uzun hücreli' anlamına gelen İngilizce bir terimdir.

Daha Fazla Pratik

Papiller tiroid kanserinde risk sınıflandırmasında (ATA Risk Stratification) kullanılan diğer kriterleri gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 0s
Soru 10Soru →

4545 yaşında bir kadın hastanın tiroid sol lobundaki 2.22.2 cm'lik nodülünden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu Bethesda VI (Medüller Tiroid Kanseri ile uyumlu) olarak rapor edilmiştir. Bu hastada cerrahi planlanmadan önce, operasyon sırasında gelişebilecek hayatı tehdit edici bir komplikasyonu önlemek amacıyla öncelikle yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Plazma serbest metanefrin veya 2424 saatlik idrar metanefrin düzeylerinin ölçülmesi

Cevap

Operasyon öncesi plazma serbest metanefrin veya idrar metanefrin düzeylerinin ölçülmesi
Medüller tiroid kanseri saptanan tüm hastalarda cerrahi öncesi Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) sendromları (özellikle MEN 2A ve 2B) araştırılmalıdır. Bu sendromların bir bileşeni olan feokromositoma, cerrahi stres altında hayati tehlike oluşturan hipertansif krizlere neden olabilir. Bu nedenle metanefrin düzeyleri ile feokromositomanın dışlanması en öncelikli güvenlik basamağıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Medüller tiroid kanseri tanısının değerlendirilmesi
Hastanın MEN 2 sendromu (Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2A veya 2B) açısından riskli olduğunun saptanması.
MTK vakalarının yaklaşık %20-25'i herediterdir ve MEN 2 sendromunun bir parçasıdır.
2
Feokromositoma taraması
Metanefrin düzeylerinin ölçülerek feokromositoma varlığının araştırılması.
Eşlik eden bir feokromositoma varsa, tiroidektomi öncesi bunun cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekir; aksi halde ameliyat sırasında fatal hipertansif kriz gelişebilir.
3
Hiperparatiroidizm ve diğer bileşenlerin taranması
Kalsiyum ve PTH düzeylerinin kontrol edilmesi.
MEN 2A'da görülebilecek primer hiperparatiroidizmin belirlenmesi cerrahi planı etkiler.

Anahtar Kavram

Medüller Tiroid Kanseri ve MEN 2 Yönetiminde Öncelik Sırası

Daha Fazla Pratik

MEN 2 sendromlarında cerrahi tedavi öncelik sırasını (Feokromositoma -> Paratiroid -> Tiroid) gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 11Soru →

2626 yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ tiroid lobunda yaklaşık 1.51.5 cm çapında, sert ve fikse olmayan bir nodül palpe ediliyor. Ultrasonografide (USG) nodülün hipoekoik yapıda olduğu ve mikrokalsifikasyonlar içerdiği; servikal bölgede şüpheli lenfadenopati bulunmadığı saptanıyor. Hastanın anamnezinde 1212 yıl önce Hodgkin lenfoma tanısıyla boyun bölgesine radyoterapi aldığı öğreniliyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Folliküler Neoplazi (Bethesda IVIV)' olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Total tiroidektomi uygulanmalıdır çünkü hastanın çocukluk çağı radyasyon öyküsü, Bethesda IVIV nodüllerde malignite riskini ve multisentrisite olasılığını artırır.
Doğru yaklaşım total tiroidektomidir. Bethesda IVIV (folliküler neoplazi) lezyonlarında standart yaklaşım tanısal amaçlı tek taraflı lobektomi olsa da, iyonize radyasyon öyküsü bu durumu değiştirir. Radyasyona maruz kalmış bir tiroid bezinde kanser riski çok daha yüksektir ve bu kanserler genellikle bezin tamamına yayılma (multisentrisite) eğilimi gösterir. Bu nedenle, olası bir maligniteyi tamamen tedavi etmek ve kalan dokuda yeni odakların oluşmasını engellemek için bezin tamamı çıkarılmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Bethesda kategorisinin değerlendirilmesi
Bethesda IVIV (Folliküler Neoplazi) tanısında malignite riski yaklaşık %20−30\%20-30 arasındadır.
Cerrahi planlamanın temelini sitopatolojik tanı oluşturur.
2
Klinik risk faktörlerinin analizi
Hastanın genç erkek olması ve en önemlisi 1212 yıl önceki radyoterapi öyküsü, malignite riskini %50\%50'nin üzerine çıkarır.
İyonize radyasyon, tiroid kanserleri için en güçlü eksojen risk faktörüdür ve genellikle multisentrik/bilateral gelişime yol açar.
3
Cerrahi sınırın belirlenmesi
Radyasyon öyküsü varlığında, karşı lobda nodül olmasa dahi multisentrisite riski ve takipte tiroglobulin takibinin kolaylığı nedeniyle total tiroidektomi tercih edilir.
İzole lobektomi, radyasyona maruz kalmış tiroid dokusunda gelecekte gelişebilecek yeni odakların atlanmasına ve zorlu re-operasyonlara neden olabilir.

Anahtar Kavram

Radyasyon öyküsü olan tiroid nodüllerinde cerrahi yaklaşım

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde TNM evrelemesinde yaş sınırının 4545'den 5555'e çekilmesinin prognostik etkilerini inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 30s
Soru 12Soru →

42 yaşında kadın hasta, boyun sol tarafında ele gelen kitle nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol tiroid lobunda yaklaşık 33 cm'lik sert ve mobil bir kitle saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sol lobda 3.2×2.43.2 \times 2.4 cm boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı solid bir nodül izlenirken; sağ lob ve boyun lenf nodları normal olarak değerlendiriliyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi (Bethesda Kategori IV)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sol tiroid lobektomi ve istmusektomi

Cevap

Sol tiroid lobektomi ve istmusektomi yapılması en uygun başlangıç cerrahi yaklaşımdır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisinde 'Folliküler Neoplazi' (Bethesda IV) saptanan bir hastada malignite riski yaklaşık %15-30'dur. Folliküler karsinom tanısı sitolojik olarak konulamaz, çünkü malignite kriteri olan kapsüler veya vasküler invazyon ancak cerrahi spesmenin histopatolojik incelenmesiyle görülebilir. Nodule ait özellikler (tek taraflı ve 4 cm'den küçük olması) göz önüne alındığında, hastaya başlangıçta tanısal amaçlı lobektomi ve istmusektomi yapılması en uygun yaklaşımdır. Eğer histopatolojik incelemede karsinom saptanırsa, risk faktörlerine göre tamamlayıcı tiroidektomi planlanabilir.

Adım Adım Çözüm

1
İİAB sonucunun (Bethesda IV) yorumlanması
Malignite riski %15-30 olarak belirlenir ve sitolojinin karsinom-adenom ayrımı yapamadığı saptanır.
Folliküler karsinom tanısı için histolojik olarak kapsül veya damar invazyonunun gösterilmesi şarttır.
2
Klinik ve radyolojik özelliklerin (boyut, yerleşim) değerlendirilmesi
Nodülün 4 cm'den küçük (3.23.2 cm) ve tek taraflı olduğu teyit edilir.
4 cm üzerindeki folliküler neoplazilerde malignite riski daha yüksek olduğu için doğrudan total tiroidektomi düşünülebilir.
3
Cerrahi yöntemin seçilmesi
Tanısal amaçlı sol lobektomi ve istmusektomi kararı verilir.
Gereksiz total tiroidektomi komplikasyonlarından (hipoparatiroidi, sinir yaralanması) kaçınmak ve histolojik kesin tanıya ulaşmak.

Anahtar Kavram

Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) lezyonlarda sitolojik olarak malignite tanısı konulamaz; kesin tanı için histopatolojik inceleme (lobektomi) gereklidir.

Daha Fazla Pratik

Folliküler karsinom saptanan bir hastada tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonlarını (yaş, tümör boyutu, invazyon derecesi) gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 15s
Soru 13Soru →

Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda 0.80.8 cm ve sol lobda 0.70.7 cm olmak üzere her iki lobda da hipoekoik nodül saptanan 4343 yaşında kadın hastanın, sağdaki nodülünden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda VI: Papiller karsinom" olarak raporlanmıştır. Fizik muayenede ve boyun ultrasonografisinde patolojik lenf nodu saptanmayan bu hasta için en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Her iki lobda nodül bulunan bilateral papiller karsinom vakalarında en uygun cerrahi yaklaşım total tiroidektomidir.
Papiller tiroid karsinomu tanısı alan bir hastada, ultrasonografik olarak her iki lobda da hastalık (bilateralite) saptanmışsa, hastalığın nüksetmesini önlemek ve onkolojik güvenliği sağlamak amacıyla total tiroidektomi uygulanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik verileri analiz etme
Hastanın her iki tiroid lobunda da nodül olduğu (bilateralite) ve biyopsinin papiller karsinomu (malignite) doğruladığı saptandı.
Cerrahi sınırın belirlenmesi için hastalığın tek taraflı mı yoksa çok odaklı mı olduğu kritiktir.
2
Cerrahi endikasyonu belirleme
Bilateral hastalık varlığı nedeniyle sınırlı cerrahi (lobektomi) dışlanarak geniş kapsamlı cerrahi planlandı.
Papiller tiroid karsinomunda bilateralite, tam bir onkolojik temizlik için tüm bezin çıkarılmasını gerektirir.
3
En uygun prosedürü seçme
Total tiroidektomi kararı verildi.
Multifokal ve bilateral papiller mikrokarsinomlarda nüks riskini azaltmak için total tiroidektomi altın standarttır.

Anahtar Kavram

Bilateral papiller tiroid karsinomunda cerrahi yaklaşım
Tahmini Süre:45s
Soru 14Soru →

2727 yaşında kadın hasta, rutin kontrol sırasında tiroid sağ lobda 1.21.2 cmcm boyutunda, düzensiz sınırlı, mikrokalsifikasyonlar içeren hipoekoik bir nodül saptanması üzerine başvuruyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda VI: Papiller Tiroid Karsinomu" olarak raporlanıyor. Hastanın tıbbi özgeçmişinde çocukluk çağında Hodgkin Lenfoma nedeniyle boyun bölgesine radyoterapi alma öyküsü mevcut. Fizik muayene ve ultrasonografide şüpheli bir lenf noduna rastlanmıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Radyoterapi öyküsü bulunan 1.21.2 cmcm boyutundaki Papiller Tiroid Karsinomu vakasında en uygun yaklaşım total tiroidektomidir.
Diferansiye tiroid kanserlerinde (papiller, foliküler) tümör boyutu 11 cmcm ile 44 cmcm arasındaysa ve düşük riskliyse lobektomi bir seçenek olabilir. Ancak çocukluk çağında boyun bölgesine radyasyon maruziyeti kalması, tiroidin geri kalan dokusunda da karsinojenik etki yarattığı için multifokalite riskini aşırı artırır. Bu nedenle total tiroidektomi uygulaması bu hasta grubu için en güvenli ve standart yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Tanı ve Evreleme
İİAB ile Bethesda VI (Papiller Karsinom) tanısı konulmuş ve tümör T1b (1.21.2 cmcm) olarak evrelenmiştir.
Cerrahi kapsamı belirlemek için önce tümör tipi ve boyutu değerlendirilmelidir.
2
Risk Faktörü Analizi
Hastanın özgeçmişindeki çocukluk çağı radyasyon maruziyeti, multifokal hastalık ve gelecekteki nüksler açısından yüksek risk faktörü olarak tanımlanmıştır.
ATA kılavuzlarına göre radyasyon maruziyeti, lobektomi kararını total tiroidektomiye kaydıran temel kriterlerden biridir.
3
Cerrahi Karar
Şüpheli lenf nodu saptanmadığı için diseksiyon eklenmeksizin total tiroidektomi planlanmıştır.
Klinik N0 vakalarda agresif olmayan papiller kanser için profilaktik diseksiyonun sağkalım avantajı net değildir.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid kanserinde lobektomi kriterleri ve radyasyon maruziyetinin cerrahi kapsama etkisi.

Daha Fazla Pratik

Papiller kanserde 'aktif izlem' (active surveillance) kriterlerini ve hangi Bethesda kategorilerinde cerrahiden önce moleküler testlerin önerildiğini inceleyiniz.
Tahmini Süre:1m 15s
Soru 15Soru →

3838 yaşında kadın hastanın tiroid sağ lobunda saptanan 2.52.5 cmcm çapındaki soliter nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Folliküler neoplazi / Folliküler neoplazi şüphesi (Bethesda IV)' olarak raporlanmıştır. Hastanın anamnezinde radyasyon öyküsü veya ailevi tiroid kanseri hikayesi saptanmadığına göre, bu hasta için bir sonraki aşamada en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sağ lobektomi + istmusektomi

Cevap

Folliküler neoplazi (Bethesda IV) saptanan hastalarda, kesin tanı için kapsüler veya vasküler invazyonun varlığı cerrahi piyeste gösterilmelidir; bu nedenle en uygun yaklaşım sağ lobektomi ve istmusektomi yapılmasıdır.
Tanısal amaçlı sağ lobektomi ve istmusektomi yapılması en uygun yaklaşımdır çünkü Bethesda IV (folliküler neoplazi) tanısı alan bir nodülde malignite-benignite ayrımı ancak doku bütünlüğünün (kapsül ve damarların) histopatolojik olarak incelenmesiyle mümkündür. İİAB bu ayrımı yapamaz.

Adım Adım Çözüm

1
Bethesda IV raporunun anlamını değerlendir.
Bu kategori, sitolojik olarak iyi huylu adenom ile kötü huylu karsinom ayrımının yapılamadığını gösterir.
Sitoloji sadece hücreleri görür, doku mimarisini (kapsül bütünlüğü) göremez.
2
Tanı için gerekli olan bulguyu belirle.
Folliküler karsinom tanısı için cerrahi piyeste kapsüler veya vasküler invazyonun gösterilmesi zorunludur.
Bu bulgular yoksa lezyon adenom olarak kabul edilir.
3
Uygun cerrahi yöntemi seç.
İlk basamakta tanı koydurucu ve küratif potansiyeli olan tek taraflı lobektomi ve istmusektomi tercih edilir.
Malignite çıkması durumunda tamamlayıcı cerrahi yapılabilir, benign çıkması durumunda gereksiz total tiroidektomi önlenmiş olur.

Anahtar Kavram

Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) yönetiminde altın standart yaklaşım tanısal lobektomidir.

Daha Fazla Pratik

Folliküler karsinomun metastaz yollarını (öncelikle hematojen) ve papiller karsinomdan farklarını gözden geçirin.

Alternatif Yöntem

Bazı merkezlerde Bethesda IV nodüllerde moleküler testler (örneğin Afirma veya ThyroSeq) yapılarak cerrahi kararı netleştirilebilir, ancak standart yaklaşım halen lobektomidir.
Tahmini Süre:45s
Soru 16Soru →

52 yaşında erkek hastada, tiroid sağ lobda saptanan 1.51.5 cm çapındaki hipoekoik, düzensiz sınırlı ve "taller-than-wide" (boyu eninden büyük) görünümdeki nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda V: Papiller karsinom şüphesi" olarak raporlanıyor. Ultrasonografide ayrıca sağ paratrakeal bölgede (Seviye VI) 88 mm çapında, ekojenik hilusu kaybolmuş ve mikrokalsifikasyonlar içeren şüpheli bir lenf nodu saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonu

Cevap

En uygun yaklaşım, total tiroidektomi ile birlikte santral lenf nodu diseksiyonu uygulanmasıdır.
Doğru yanıt olan total tiroidektomi ve santral lenf nodu diseksiyonu seçeneği, hastanın hem primer tümörünü hem de ultrasonografik olarak kanıtlanmış metastatik santral lenf nodlarını tedavi eder. ATA (Amerikan Tiroid Birliği) kılavuzlarına göre, klinik olarak santral lenf nodu metastazı (cN1a) saptanan hastalarda terapötik santral diseksiyon ve total tiroidektomi uygulanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik verilerin analizi.
Hastada 1.51.5 cm çapında malignite kriterleri (taller-than-wide) taşıyan bir nodül ve Seviye VI'da (santral) metastatik olduğu düşünülen bir lenf nodu mevcuttur.
Sitolojik olarak Bethesda V (papiller karsinom şüphesi) olan bir hastada cerrahi planı için evreleme yapılmalıdır.
2
Cerrahi kapsamının belirlenmesi (Tiroidektomi tipi).
ATA kılavuzlarına göre 1−41-4 cm arası papiller karsinomlarda lobektomi seçeneği olsa da, cN1 (lenf nodu tutulumu) varlığı total tiroidektomi gerektirir.
Lenf nodu pozitifliği nüks riskini artırır ve cerrahi sonrası radyoaktif iyot (RAI) tedavisi endikasyonunu doğurur.
3
Lenf diseksiyonu kapsamının belirlenmesi.
Paratrakeal (Seviye VI) bölgede şüpheli lenf nodu izlendiği için bu bölgeye terapötik santral diseksiyon yapılmalıdır.
Görüntülemede kanıtlanmış metastatik odakların cerrahi olarak temizlenmesi esastır.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid karsinomunda klinik lenf nodu metastazı (cN1) varlığında cerrahi kapsamı total tiroidektomi ve ilgili bölgenin (santral veya lateral) terapötik diseksiyonudur.
Soru 17Soru →

3535 yaşında kadın hasta, tesadüfen saptanan tiroid nodülü nedeniyle değerlendiriliyor. Yapılan ultrasonografide sağ lobda 1.81.8 cm boyutunda, hipoekoik, düzensiz sınırlı nodül saptanıyor; sol lob ise normal görünümde ve patolojik boyun lenf nodu izlenmiyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda VI: Papiller Tiroid Karsinomu" olarak raporlanıyor. Hastanın anamnezinde annesi ve kız kardeşine de papiller tiroid karsinomu tanısı ile total tiroidektomi uygulandığı öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Ailesel risk faktörü varlığı nedeniyle en uygun yaklaşım total tiroidektomidir.
Modern kılavuzlarda 1−41-4 cm arası papiller karsinomlar için lobektomi bir seçenek olarak sunulsa da, iki veya daha fazla birinci derece akrabada tiroid kanseri öyküsü olması 'yüksek risk' kriteri kabul edilir ve bu durumda nüks riskini azaltmak ve takip kolaylığı sağlamak adına total tiroidektomi önerilir.

Adım Adım Çözüm

1
İİAB sonucunun değerlendirilmesi
Bethesda VI sonucu malignite tanısı koydurur ve cerrahi müdahale gerektirir.
Papiller karsinom tanısı cerrahi tedavinin temel endikasyonudur.
2
Tümör boyutu ve standart yaklaşımın belirlenmesi
1.81.8 cm boyutundaki nodül, ATA (Amerikan Tiroid Cemiyeti) kılavuzlarına göre düşük riskli hastalarda tek başına lobektomi için uygundur.
1−41-4 cm arası diferansiye tiroid kanserlerinde lobektomi veya total tiroidektomi tercih edilebilir.
3
Ek risk faktörlerinin analizi
Hastanın annesi ve kız kardeşinde (iki adet birinci derece akraba) tiroid kanseri öyküsü saptanmıştır.
Ailesel tiroid kanseri öyküsü, çocukluk çağı radyasyon maruziyeti ve bilateralite gibi faktörler cerrahi sınırı genişleten (total tiroidektomiye yönlendiren) durumlardır.
4
Boyun lenf nodu statüsünün kontrolü
Muayene ve USG'de lenf nodu saptanmadığı için (cN0) lateral veya rutin profilaktik santral diseksiyon planlanmaz.
Gereksiz morbiditeyi önlemek amacıyla sadece metastaz şüphesi olan bölgelere diseksiyon yapılır.

Anahtar Kavram

Papiller tiroid karsinomunda cerrahi sınırın belirlenmesinde tümör boyutu kadar ailesel öykü ve radyasyon maruziyeti gibi risk faktörleri de kritiktir.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonlarını gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Soru 18Soru →

4242 yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında yaklaşık 66 aydır fark ettiği ve giderek belirginleşen bir kitle şikayetiyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden 1212 yaşındayken Hodgkin lenfoma tanısı aldığı ve bu süreçte mediastinal bölgeyi de kapsayan geniş alanlı servikal radyoterapi gördüğü öğreniliyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lobda 2.42.4 cm çapında, hipoekoik, düzensiz sınırlı ve içerisinde punktat mikrokalsifikasyonlar barındıran solid bir nodül izleniyor; sol lobda ise 0.60.6 cm boyutunda, ince duvarlı benign görünümlü bir kist saptanıyor. Her iki boyun zincirinde patolojik lenfadenopati izlenmiyor. Sağ lobdaki şüpheli nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Radyasyon öyküsü gibi yüksek risk faktörleri varlığında Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) nodüllere yaklaşım total tiroidektomi olmalıdır.
Doğru yaklaşım olan total tiroidektomi, hastanın çocukluk çağında Hodgkin lenfoma nedeniyle aldığı radyoterapi öyküsüne dayanmaktadır. ATA kılavuzlarına göre, Bethesda IV nodülü olan bir hastada radyasyon öyküsü, nodül boyutu 44 cm'den büyük olmasa bile multisentrisite ve artmış malignite riski nedeniyle başlangıç cerrahisi olarak total tiroidektomiyi zorunlu kılar.

Adım Adım Çözüm

1
Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) sitopatolojik sonucunun malignite riskini değerlendir.
Bu kategoride malignite riski yaklaşık %15-30 arasındadır.
Tanısal cerrahi kararını vermek için bazal riskin bilinmesi gerekir.
2
Hastanın klinik risk faktörlerini (radyasyon öyküsü, yaş, cinsiyet, USG bulguları) analiz et.
Çocukluk çağında baş-boyun bölgesine radyasyon öyküsü, hem malignite riskini %40-50'ye çıkarır hem de multisentrisite (çok odaklılık) olasılığını artırır.
Radyasyon, tiroid kanseri için en güçlü eksojen risk faktörüdür ve cerrahi genişliğini doğrudan etkiler.
3
Amerikan Tiroid Birliği (ATA) ve güncel cerrahi kılavuzlara göre cerrahi kapsamını belirle.
Radyasyon öyküsü, 44 cm'den büyük nodül veya kontralateral nodül varlığında Bethesda IV nodüller için total tiroidektomi endikedir.
Olası bir malignite durumunda ikinci bir ameliyat (tamamlayıcı tiroidektomi) riskini ve multisentrik odakları yönetmek için en güvenli yaklaşımdır.

Anahtar Kavram

Bethesda IV nodüllerde cerrahi genişliğini belirleyen en önemli faktörlerden biri radyasyon öyküsüdür; bu durumda tanısal lobektomi yerine total tiroidektomi tercih edilir.

Alternatif Yöntem

Moleküler testler (Afirma, ThyroSeq vb.) mevcut olsaydı, Bethesda IV vakalarında malignite olasılığını dışlamak için kullanılabilirdi; ancak radyasyon öyküsü gibi güçlü klinik göstergeler varlığında bu testler genellikle cerrahi kararı değiştirmez.
Tahmini Süre:2m 0s
Soru 19Soru →

4040 yaşında kadın hastaya, sağ lobdaki 2.52.5 cm'lik "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi" nodül nedeniyle sağ lobektomi ve istmusektomi yapılmıştır. Kesin histopatolojik incelemede 2.52.5 cm çapında, kapsül invazyonu ve yaygın (44'ten fazla odak) vasküler invazyon gösteren "Folliküler Karsinom" saptanmıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Tamamlayıcı tiroidektomi

Cevap

Yaygın vasküler invazyon gösteren folliküler karsinom tanısı alan hastada en uygun yaklaşım tamamlayıcı tiroidektomidir.
Diferansiye tiroid kanserlerinde (papiller ve folliküler) tümör boyutu >4>4 cm, yaygın vasküler invazyon (>4>4 odak), brüt ekstratiroidal yayılım veya uzak metastaz varlığı yüksek risk kriterleridir. Folliküler karsinomda kapsül invazyonu tek başına düşük risk (mikroinvaziv) sayılabilirken, yaygın vasküler invazyon varlığı onkolojik güvenliği sağlamak, radyoaktif iyot tedavisi verebilmek ve tiroglobulin takibi yapabilmek için total tiroidektomiyi zorunlu kılar. Bu vakada daha önce lobektomi yapıldığı için süreç tamamlayıcı tiroidektomi ile devam etmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Histopatolojik sonucun risk düzeyini belirle.
Folliküler karsinomda 44'ten fazla odakta vasküler invazyon saptanması, hastayı "yüksek risk" grubuna sokar.
Vasküler invazyon derecesi, uzak metastaz riskini ve prognozu belirleyen en önemli faktörlerden biridir.
2
Cerrahi stratejiyi güncelle.
Yüksek riskli vakalarda sadece lobektomi yeterli değildir; total tiroidektomi gereklidir.
Total tiroidektomi, hem nüks riskini azaltır hem de postoperatif radyoaktif iyot (RAI) tedavisine ve tiroglobulin ile takibe olanak sağlar.
3
Eksik olan cerrahi prosedürü tanımla.
Daha önce tek lobu alınan hastada karşı lobun da alınması işlemi "tamamlayıcı tiroidektomi"dir.
Mevcut klinik durumda en uygun küratif ve onkolojik yaklaşım budur.

Anahtar Kavram

Folliküler tiroid karsinomunda tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonları (özellikle yaygın vasküler invazyon varlığı).
Tahmini Süre:1m 15s
Soru 20Soru →

4848 yaşında kadın hasta, boynunun sağ tarafında fark ettiği şişlik nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ tiroid lobunda yaklaşık 33 cm'lik mobil nodül palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde; sağ lobda 2.82.8 cm çapında hipoekoik solid nodül, sol lobda ise 1.21.2 cm çapında izoekoik nodül saptanıyor. Sağ lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanırken, sol lobdaki nodülün biyopsisi "Benign (Bethesda II)" olarak sonuçlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Total tiroidektomi

Cevap

Primer kuşkulu nodüle eşlik eden karşı lobda 11 cm'den büyük nodül varlığı nedeniyle total tiroidektomi en uygun yaklaşımdır.
Diferansiye tiroid karsinomu şüphesi (Bethesda IV) taşıyan 1−41-4 cm arası nodüllerde cerrahi genişliği tartışmalıdır; ancak karşı lobda 11 cm'den büyük nodül varlığı total tiroidektomi lehine bir endikasyondur. Bu hastada primer nodül malign çıkarsa, karşı lobda mevcut olan 1.21.2 cm'lik nodül nedeniyle hastanın ileride tamamlayıcı tiroidektomi olma riski yüksektir. Bu riski minimize etmek ve daha güvenli bir takip (tiroglobulin takibi ve gerekirse radyoaktif iyot tedavisi) sağlamak için total tiroidektomi tercih edilir.

Adım Adım Çözüm

1
Primer nodülün ve biyopsi sonucunun değerlendirilmesi
Sağ lobdaki 2.82.8 cm'lik Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) nodül cerrahi endikasyon oluşturur.
İndetermine kategorideki bu nodüllerin malignite riski nedeniyle cerrahi eksizyon (tanısal veya tedavi edici) gereklidir.
2
Cerrahi genişliğini etkileyen ek faktörlerin analizi
Sol lobda 1.21.2 cm çapında, biyopsisi benign gelmiş bir nodül mevcuttur.
Primer kuşkulu nodülün yanında karşı lobda 11 cm'den büyük nodül bulunması, cerrahi planını lobektomiden total tiroidektomiye kaydıran önemli bir kriterdir.
3
Kılavuzlara göre cerrahi kapsamın belirlenmesi
Total tiroidektomi kararı verilir.
ATA kılavuzları, 1−41-4 cm arası diferansiye tiroid karsinomu riski taşıyan veya indetermine nodülleri olan hastalarda; karşı lobda nodül varlığı, ailesel öykü veya radyasyon hikayesi gibi durumlarda tamamlayıcı cerrahi riskini azaltmak için ilk seansta total tiroidektomiyi önermektedir.

Anahtar Kavram

İndetermine tiroid nodüllerinde (Bethesda III-IV) cerrahi genişliğini belirlemede kontralateral nodül boyutunun önemi.

Daha Fazla Pratik

Tiroid kanserlerinde Bethesda sınıflandırması ve her bir kategorinin malignite risk oranlarını tekrar edin.
Tahmini Süre:2m 0s
Sayfa 1 / 3Sonraki
Tiroid Kanserleri Alıştırma Soruları — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı | Examkin