Siroz ve Komplikasyonları

55 yaşında erkek hasta, karnında şişlik ve iştahsızlık yakınmalarıyla başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde asit ve splenomegali saptanan hastaya karaciğer sirozu tanısı konuluyor. Bu hastada gelişen aşağıdaki klinik veya laboratuvar bulgularından hangisi doğrudan portal venöz basınç artışının (portal hipertansiyon) bir sonucu olarak ortaya çıkar?

$52$ yaşında erkek hasta, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı Child-Pugh A evresinde kompanse karaciğer sirozu tanısı alıyor. Tarama amaçlı yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusta orta büyüklükte ($Grade$ $2$), üzerinde "red wale" (kırmızı kamçı) belirtileri bulunan varisler saptanıyor. Hastanın daha önce varis kanaması öyküsü bulunmadığı ve aktif şikayeti olmadığı biliniyor. Bu hasta için en uygun birincil (primer) profilaksi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, alkolik siroz tanısıyla takip edilirken ani başlayan karın ağrısı ve ateş ($38,5^\circ\text{C}$) nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet ve defans saptanıyor. Hastaya yapılan diagnostik parasentez sonuçları şu şekildedir:

Bu hastada yönetimin bir sonraki aşamasında en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen $58$ yaşında kadın hasta, son $24$ saattir artan karın ağrısı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede batında yaygın hassasiyet ve rebound saptanıyor. Hastadan alınan asit sıvısının incelemesinde polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı $850/mm^3$ olarak bulunuyor. Asit biyokimyasında total protein: $3.2$ g/dL, glukoz: $35$ mg/dL ve LDH: $500$ U/L (serum üst sınırının üzerinde) saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı hangisidir?

$56$ yaşında kadın hasta, $Hepatit B$'ye bağlı Child-Pugh B evre karaciğer sirozu nedeniyle takip edilmektedir. Son $2$ gündür gelişen hafif ateş, sağ yan ağrısı ve nefes darlığında artış şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor; batında yer değiştiren matite pozitif bulunuyor. Çekilen akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor, parankimal infiltrasyon saptanmıyor. Yapılan torasentez analizinde; plevral sıvı proteini $1,2\text{ g/dL}$, $LDH$ $70\text{ U/L}$ (eş zamanlı serum $LDH$ $210\text{ U/L}$), parçalı lökosit ($PMN$) sayısı $620\text{/mm}^3$ olarak bulunuyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında kadın hasta, non-alkolik steatohepatit ($NASH$) zemininde gelişen karaciğer sirozu ve asit nedeniyle poliklinikte takip edilmektedir. Hasta, son $2$ haftadır düşük sodyumlu diyete ($<2$ g/gün) tam uyum gösterdiğini ve önerilen spironolakton $400$ mg/gün ile furosemid $160$ mg/gün dozlarını aksatmadan kullandığını belirtmektedir. Buna rağmen karın şişliğinde azalma olmadığını ve son $1$ haftadır tartı takibinde vücut ağırlığının değişmediğini ifade etmektedir. Fizik muayenesinde batında yer değiştiren matite pozitif olup, belirgin distansiyon saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $0.9$ mg/dL, sodyum $134$ mEq/L ve potasyum $4.6$ mEq/L olarak saptanmıştır. Bu klinik tabloya göre en olası tanı ve bir sonraki basamakta uygulanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan nefes darlığı şikayeti olan hastanın yapılan fizik muayenesinde çomak parmak ve gövdede yaygın örümcek anjiyomlar saptanıyor. Hastanın yatar pozisyonda $\%96$ olan arteriyel oksijen satürasyonunun ($SaO_2$), oturur pozisyona geçtiğinde $\%91$ düzeyine gerilediği (ortodeoksi) gözleniyor. Bu hastada kesin tanıya yönelik yapılacak olan kontrastlı ekokardiyografide (kabarcık testi) aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$56$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla izlenirken son bir haftadır belirginleşen nefes darlığı ile başvuruyor. Fizik muayenede batında asit saptanmıyor; ancak sağ akciğer bazalinde solunum sesleri alınmıyor ve perküsyonda matite saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor. Yapılan torasentez analizinde plevral sıvı/serum protein oranı $0,4$, plevral sıvı $LDH$ değeri $110$ $U/L$ (serum $LDH$ üst sınırı: $240$ $U/L$) olarak saptanıyor. Bu hastanın yönetimi için en uygun ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, Hepatit B virüsüne bağlı karaciğer sirozu ve asit tanısıyla takip edilmektedir. Son iki gündür giderek artan karın ağrısı, halsizlik ve hafif ateş şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede asit saptanıyor ve yaygın karın hassasiyeti mevcut. Hastadan alınan asit sıvısının laboratuvar incelemesinde, spontan bakteriyel peritonit ($SBP$) tanısını koydurmak için aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması yeterlidir?

$52$ yaşında kadın hasta, otoimmün hepatit zemininde gelişen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Son $4$ aydır giderek artan, özellikle eforla belirginleşen nefes darlığı şikayeti mevcuttur. Fizik muayenesinde pulmoner odakta $S_2$ sesinin pulmoner komponentinde ($P_2$) sertleşme, jugüler venöz dolgunluk ve bilateral hafif pretibial ödem saptanıyor. Oda havasındaki periferik oksijen satürasyonu $\%94$ ölçülen hastanın akciğer grafisi normaldir. Abdominal ultrasonografide portal hipertansiyon bulguları ve minimal asit izleniyor. Bu hastada ön tanıyı doğrulamak amacıyla yapılması gereken ilk tarama testi aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, alkole bağlı karaciğer sirozu nedeniyle poliklinik takibindedir. Günde $2$-$3$ kez yumuşak dışkılamayı sağlayacak dozda laktüloz kullanmasına rağmen son iki gündür çevresine karşı ilgisizliği başladığı ve gece uyuyamayıp gündüz uyukladığı belirtiliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanıyor ve hastada belirgin flapping tremor (asteriks) izleniyor. Kan biyokimyasında elektrolit değerleri ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunan hastada, mevcut tedaviye eklenmesi gereken en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son bir haftadır karın şişliğinde artış ve son $2$ gündür idrar miktarında belirgin azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede yaygın asit ve pretibial ödem saptanıyor; kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $88$/dakika ve ateş $36,8^\circ\text{C}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1,9$ mg/dL (bazal değeri $0,8$ mg/dL), idrar sodyumu $8$ mEq/L bulunuyor; idrar sedimentinde silendir saptanmıyor. Diüretik tedavisi kesilen hastada, böbrek fonksiyonlarındaki bu bozulmanın yönetimi için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu ve dirençli asit nedeniyle takip edilmektedir. Son aylarda eforla artan nefes darlığı şikayeti üzerine yapılan transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu saptanmış ve tahmini pulmoner arter sistolik basıncı $55 \ mmHg$ olarak ölçülmüştür. Tanısal amaçla yapılan sağ kalp kateterizasyonunda (SKK) elde edilen veriler şöyledir:

- Ortalama pulmoner arter basıncı (mPAB): $38 \ mmHg$
- Pulmoner kapiler uç basıncı (PKUB): $10 \ mmHg$
- Pulmoner vasküler direnç (PVD): $4.2 \ Wood \ ünitesi$
- Kardiyak indeks (Kİ): $2.6 \ L/dk/m^2$

Bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısıyla poliklinikte izlenmektedir. Son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde palmar eritem, örümcek anjiyomlar ve belirgin çomak parmak saptanıyor. Hastanın dispnesinin ayağa kalktığında belirginleştiği, yatar pozisyonda ise hafiflediği gözleniyor. Oda havasında bakılan arteriyel kan gazında $PaO_2$: $62$ $mmHg$ ve alveolo-arteriyel oksijen gradienti ($A-a$ $DO_2$) artmış olarak saptanıyor. Bu hastada ön tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, karın şişliği şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede batında yaygın asit saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum albümini $2,3$ g/dL, asit sıvısı albümini $1,0$ g/dL ve asit sıvısı toplam proteini $1,2$ g/dL olarak ölçülüyor. Bu bulgulara dayanarak, hastadaki asit oluşumunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısıyla izlenirken karın şişliğinde artış ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet ve asit saptanıyor. Yapılan asit ponksiyonunda polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısı $420/mm^3$ olarak bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin: $1.4$ mg/dL, kan üre azotu (BUN): $35$ mg/dL ve total bilirubin: $4.5$ mg/dL saptanıyor. Bu hastanın tedavisinde intravenöz antibiyoterapiye ek olarak yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, son birkaç gündür belirginleşen karın şişliği, iştahsızlık ve hafif ateş ($37,9^\circ C$) şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde kronik Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısı mevcut olan hastanın fizik muayenesinde asit, splenomegali ve hafif konfüzyonla birlikte flapping tremor (asteriks) saptanıyor. Yapılan diagnostik parasentez analizinde asit sıvısı polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı $420/mm^3$ olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $1,6 mg/dL$, kan üre azotu (BUN) $34 mg/dL$ ve total bilirubin $5,2 mg/dL$ bulunuyor. Bu hasta için en uygun başlangıç tedavi yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son iki aydır giderek artan karın şişliği şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında asit saptanması üzerine yapılan parasentez incelemesi ve eş zamanlı kan tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu verilere göre, hastadaki asit gelişimi için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takip edilmektedir. Karın ağrısı ve halsizlik şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde asit saptanıyor. Kan basıncı $90/60$ mmHg, nabız $92$/dk ölçülüyor. Hastanın özofagus varis kanama profilaksisi için $12.5$ mg/gün karvedilol kullandığı biliniyor. Asit analizinde polimorf nüveli lökosit (PMN) sayısı $380/\mu L$ bulunuyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $1.6$ mg/dL (bazal: $0.7$ mg/dL) ve BUN değeri $45$ mg/dL olarak saptanıyor. Hastaya intravenöz sefotaksim tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, antibiyotik tedavisine ek olarak uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takipli 45 yaşındaki erkek hasta, poliklinik kontrolüne halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın bilinen özofagus varis öyküsü bulunmuyor ancak son dönemde asit miktarında artış olduğu öğreniliyor. Rutin laboratuvar tetkiklerinde bazal değeri 0,9 mg/dL olan serum kreatinin düzeyinin 1,9 mg/dL'ye yükseldiği görülüyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 78/dk saptanıyor; batında evre 2 asit ve pretibial ödem mevcut. İdrar tetkikinde proteinüri veya hematüri saptanmıyor, mikroskobide hücresel silendir görülmüyor. Hastanın mevcut diüretik tedavisi (spironolakton ve furosemid) kesiliyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu aşamada akut böbrek hasarı (ABH) yönetimi ve ayırıcı tanısı için yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?