Göğüs Hastalıkları

$62$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden ateş, öksürük ve sağ yan ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ hemitoraks alt zonlarda solunum sesleri azalmış ve perküsyonda matite saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral sıvı izlenen hastaya yapılan torasentez analizinde; plevral sıvı pH değeri $7.10$, glukoz $35\text{ mg/dL}$ ve LDH $1200\text{ U/L}$ olarak bulunuyor. Sıvının Gram boyamasında ve kültüründe mikroorganizma saptanmıyor. Bu hastanın yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında erkek hasta; son $2$ aydır giderek artan nefes darlığı ve efor kapasitesinde kısıtlanma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden, yaklaşık $6$ ay önce geçirdiği büyük bir cerrahi operasyon sonrası ani başlayan nefes darlığı, batıcı yan ağrısı ve hemoptizi (kan tükürme) nedeniyle pulmoner tromboemboli tanısı aldığı ve o dönemden beri düzenli antikoagülan tedavi kullandığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede; nabız $88/dk$, tansiyon $122/78 mmHg$, akciğer oskültasyonunda her iki bazalde hafif inspiratuar raller saptanıyor. Transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül dilate, sağ atrium genişlemiş ve pulmoner arter sistolik basıncı $55 mmHg$ olarak ölçülüyor. Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisinde ventilasyonun normal olduğu alanlarda çok sayıda segmental perfüzyon defekti (uyumsuzluk) izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun küratif (kesin) tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, eforla artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut kitle indeksi (VKİ) $44 kg/m^2$ olarak hesaplanıyor. Akciğer oskültasyonu normal olan ve sigara öyküsü bulunmayan hastanın solunum fonksiyon testinde (SFT) aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$32$ yaşında, bilinen Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) tanısı olan erkek hasta; ani gelişen nefes darlığı ve öksürükle birlikte kan tükürme şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral bazallerde raller duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin düzeyinde son $24$ saatte $3$ $g/dL$ düşüş saptanıyor. Solunum fonksiyon testlerinde (SFT) $FEV_1/FVC$ oranı $\%82$, toplam akciğer kapasitesi ($TLC$) beklenenin $\%62$'si olarak ölçülüyor. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ($DLCO$) ise beklenenin $\%148$'i olarak bulunuyor. Bu hastadaki $DLCO$ yüksekliğini en iyi açıklayan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, son 6 aydır artan nefes darlığı ve özellikle sırtüstü yattığında belirginleşen solunum sıkıntısı (ortopne) şikayetiyle başvuruyor. Sigara öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde akciğer oskültasyonunda ek ses duyulmuyor, ancak solunum kas gücünde azalma saptanıyor. Çekilen akciğer grafisi normal olarak değerlendiriliyor.

Hastanın Solunum Fonksiyon Testi (SFT) sonuçları aşağıdaki gibidir:

Buna göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında bilinen konjestif kalp yetersizliği tanısı olan bir erkek hasta, son bir haftadır artan nefes darlığı ve bacaklarında şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede bilateral akciğer bazallerinde solunum sesleri azalmış ve perküsyonda matite saptanıyor. Akciğer grafisinde bilateral plevral efüzyon izlenen hastaya yapılan torasentez sonucunda elde edilen sıvının transuda niteliğinde olduğunu gösteren bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Sekiz aydır devam eden, giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetleri olan $48$ yaşındaki kadın hasta polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde herhangi bir hastalık tanısı bulunmayan, hiç sigara içmemiş olan ve bir bankada memur olarak çalışan hastanın fizik muayenesinde her iki akciğer bazallerinde bilateral inspiratuar ince (velcro) raller saptanıyor. Çomak parmak görülmüyor. Solunum fonksiyon testlerinde $FVC$: $\%65$, $FEV_1/FVC$: $\%82$ ve $DLCO$: $\%55$ olarak bulunuyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide ($YÇBT$); bilateral, alt loblarda belirgin simetrik buzlu cam (ground-glass) dansiteleri, peribronkovasküler dağılım gösteren ince retiküler çizgilenmeler ve subpleural alanın korunduğu ($subpleural$ $sparing$) izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında, $50 \text{ paket-yıl}$ sigara öyküsü olan erkek hasta; son 1 aydır artan öksürük, halsizlik ve son birkaç gündür gelişen kabızlık ile konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları ve sağ akciğer üst zonda solunum seslerinde azalma saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ perihiler bölgede $4 \text{ cm}$ çapında, santral yerleşimli kitle saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kalsiyum: $13.2 \text{ mg/dL}$, albümin: $4.0 \text{ g/dL}$, fosfor: $2.1 \text{ mg/dL}$ ve PTH: $<5 \text{ pg/mL}$ (baskılanmış) olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası histopatolojik tanı aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında, 40 paket-yıl sigara öyküsü olan bir erkek hasta, son birkaç yıldır giderek artan efor dispnesi ve sabahları belirginleşen balgamlı öksürük şikayetiyle başvuruyor. Hastanın yapılan solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçları aşağıdadır:

Kısa etkili beta-2 agonist uygulamasından 15 dakika sonra yapılan ölçümde FEV1 değerinde $110$ mL ($\%6$) artış gözlenmiştir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, ürosepsis nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Tedavisinin $3$. gününde ani gelişen nefes darlığı nedeniyle yapılan incelemelerinde akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltratlar saptanmış ve arterial kan gazında $PaO_2/FiO_2$ oranı $160$ mmHg olarak ölçülmüştür. Berlin kriterlerine göre, bu hastaya Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) tanısı konulabilmesi için aşağıdaki koşullardan hangisinin sağlanması zorunludur?

$68$ yaşında kadın hasta, sağ alt lob pnömonisi tanısıyla yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi başlanıyor. Tedavinin $4$. gününde ateşinin sebat etmesi ve nefes darlığının artması üzerine çekilen kontrol akciğer grafisinde sağda yeni gelişen plevral sıvı izleniyor. Yapılan torasentezde elde edilen plevral sıvının laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

- Sıvı LDH: $1150$ U/L (Serum LDH üst sınırı: $200$ U/L)
- Sıvı/Serum Protein oranı: $0.62$
- Sıvı $pH$: $7.15$
- Sıvı glukoz: $42$ mg/dL
- Gram boyama: Bol polimorf nüveli lökosit izlendi, mikroorganizma saptanmadı.

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, hastada öncelikle yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

Akut pankreatit nedeniyle hastaneye yatırılan $35$ yaşında bir erkek hastada, yatışının $3$. gününde ani gelişen şiddetli nefes darlığı ve taşipne saptanıyor. Fizik muayenesinde bilateral krepitan raller duyuluyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltratlar izlenen hastanın arter kan gazında $FiO_2$ $\%50$ iken $PaO_2$ $55$ $mmHg$, $PaCO_2$ $32$ $mmHg$ ve $pH$ $7.45$ olarak ölçülüyor. Bu tablo kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesi ile açıklanamıyor. Soru: Bu hastadaki klinik tablo ve kan gazı bulguları dikkate alındığında, gelişen solunum yetmezliği tipi aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında kadın hasta, son 6 aydır eforla artan nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuruyor. Bilinen ek hastalığı olmayan hastanın fizik muayenesinde S2'nin pulmoner komponenti (P2) sert duyuluyor ve triküspit odağında 2/6 sistolik üfürüm alınıyor. Transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül genişlemiş ve sistolik pulmoner arter basıncı 65 mmHg olarak ölçülüyor. V/Q sintigrafisi normal olarak değerlendiriliyor.

Yapılan sağ kalp kateterizasyonunda aşağıdaki değerler elde ediliyor:
* Ortalama Pulmoner Arter Basıncı (mPAP): 52 mmHg
* Pulmoner Arter Kama Basıncı (PAWP): 10 mmHg
* Kardiyak İndeks (CI): 2.4 L/dk/m²

İnhale nitrik oksit ile yapılan vazoreaktivite testinde mPAP değeri 15 mmHg düşerek 37 mmHg'ye geriliyor ve kalp debisi korunuyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında, $40 \text{ paket/yıl}$ sigara öyküsü olan erkek hasta, son birkaç haftadır özellikle bacaklarında hissettiği belirgin güçsüzlük şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde proksimal kas güçsüzlüğü saptanıyor ve bu güçsüzlüğün tekrarlayan egzersizle bir miktar düzeldiği gözleniyor. Akciğer grafisinde hiler bölgede kitle saptanan bu hastada, mevcut klinik tabloya en sık eşlik eden akciğer kanseri tipi aşağıdakilerden hangisidir?

Elli sekiz yaşında, $45$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son üç aydır özellikle merdiven çıkarken zorlanma, çömeldiği yerden kalkamama ve ağız kuruluğu şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede alt ekstremitelerde belirgin proksimal kas güçsüzlüğü saptanıyor; ancak hastaya istemli kas kontraksiyonu yaptırıldıktan sonra derin tendon reflekslerinin canlandığı ve kas gücünün kısmen arttığı (kolaylaştırma fenomeni) gözleniyor. Bu klinik tabloya eşlik etmesi en muhtemel akciğer malignitesi aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $45 \text{ paket-yıl}$ sigara öyküsü ile son $3$ aydır artan öksürük ve kilo kaybı nedeniyle başvuruyor. Çekilen toraks BT'de sol akciğer alt lobda $4.2 \text{ cm}$ boyutunda kitle saptanıyor. PET-CT incelemesinde primer kitlede ve sağ paratrakeal lenf nodunda artmış FDG tutulumu izleniyor. Yapılan EBUS-TBNA ile sağ paratrakeal lenf nodundan alınan biyopsi örneği 'adenokarsinom' ile uyumlu geliyor. Uzak metastazı bulunmayan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında, sigara öyküsü olmayan kadın hasta; son $6$ aydır özellikle geceleri ve sabaha karşı artan öksürük, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Şikayetlerinin soğuk hava ve parfüm kokusu ile tetiklendiğini belirtiyor. Fizik muayenesinde ekspiryumda yaygın ronküsler duyuluyor. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testi ($SFT$) sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Akut biliyer pankreatit tanısıyla yoğun bakım ünitesinde izlenen 58 yaşındaki erkek hasta, takibinin 3. gününde ani gelişen nefes darlığı ve hipoksemi nedeniyle entübe ediliyor. Mekanik ventilatörde 'akciğer koruyucu ventilasyon' stratejisine uygun olarak 6 mL/kg (ideal vücut ağırlığı) tidal hacim, 12 cmH $_2$ O PEEP ve 0.80 FiO $_2$ ayarları ile izleniyor. Hastanın arter kan gazı incelemesinde pH: 7.32, PaCO $_2$: 52 mmHg, PaO $_2$: 76 mmHg ve HCO $_3$: 24 mEq/L saptanıyor. Fizik muayenede her iki akciğerde yaygın krepitan raller duyuluyor ve akciğer grafisinde bilateral difüz infiltrasyonlar görülüyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %60 olarak ölçülüyor.

Bu hastada oksijenizasyonu iyileştirmek ve mortaliteyi azaltmak için atılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son bir aydır giderek artan nefes darlığı ve sağ yan ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir devam eden eklem ağrıları ve sabah tutukluğu öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede sağ hemitoraks alt zonda matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor.

Yapılan torasentez işleminin biyokimyasal analiz sonuçları aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında, bilinen kronik kalp yetersizliği tanısı olan kadın hasta, son bir haftadır artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral bazallerde ince raller, $S3$ galo ritmi ve sağ hemitoraksta skapula ortasına kadar matite saptanıyor. Hastanın yaklaşık $10$ gündür yüksek doz diüretik (furosemid) kullandığı öğreniliyor. Hastadan alınan biyokimyasal tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki plevral efüzyonun biyokimyasal değerlendirmesi ve klinik yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?