Nefroloji

74 yaşında, tip 2 diyabet ve yaygın aterosklerotik vasküler hastalık öyküsü olan erkek hasta; 3 hafta önce yapılan koroner anjiyografi ve stent yerleştirilmesi işlemi sonrası progresif halsizlik ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/95$ $mmHg$ saptanıyor; her iki ayak parmaklarında siyanotik "mavi parmak" görünümü ve gövdede livedo reticularis izleniyor. Yapılan laboratuvar incelemeleri aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle $6$ ay önce canlı vericiden böbrek nakli yapılmıştır. Rutin poliklinik kontrolünde fizik muayenede diş etlerinde büyüme (gingival hiperplazi) ve vücut kıllanmasında artış (hirsutizm) saptanıyor. Hastanın kan basıncı $150/95$ mmHg, serum kreatinin düzeyi $1.1$ mg/dL ve kan şekeri $105$ mg/dL olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya yol açma olasılığı en yüksek olan immünosupresif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Akut böbrek hasarı gelişen bir hastada, idrar sedimentinin Wright veya Hansel boyaması ile incelenmesi sonucunda eozinofilüri saptanması ve beraberinde steril piyüri varlığı öncelikle aşağıdaki tanılardan hangisini destekler?

55 yaşında kadın hasta, son 10 yıldır devam eden kronik bel ağrısı nedeniyle kontrolsüz şekilde yüksek doz naproksen sodyum kullanımı öyküsü ile başvuruyor. Son 2 haftadır bacaklarında belirgin şişlik ve genel halsizlik şikayeti mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $145/90 \text{ mmHg}$, pretibial $3+$ gode bırakan ödem saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Tam idrar tetkikinde protein $4+$, mikroskopide her sahada 10-15 lökosit (kültür negatif), nadir lökosit silindirleri ve birkaç hyalen silindir gözleniyor.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

6 yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık üç gün önce başlayan göz kapaklarında ve bacaklarında şişlik şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı $90/60 \text{ mmHg}$ (normal) ölçülüyor ve her iki bacakta $2+$ pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde tam idrar tetkikinde protein $4+$, mikroskopide ise hücre veya silindir saptanmıyor. Serum albümin düzeyi $2.2 \text{ g/dL}$, total kolesterol $280 \text{ mg/dL}$, serum kreatinin $0.4 \text{ mg/dL}$ ve kompleman ($C3$, $C4$) düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $2$ gün önce stabil angina pektoris nedeniyle yapılan elektif koroner anjiyografi sonrası kontrol muayenesine geliyor. Hastanın bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $72$/dakika saptanıyor. Hastanın yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, 12 yıldır Tip 2 diyabet ve 8 yıldır hipertansiyon tanılarıyla izlenmektedir. Mevcut tedavisi Metformin $2 \times 1000$ mg, Perindopril 10 mg ve Amlodipin 5 mg şeklindedir. Poliklinik kontrolünde kan basıncı $142/88$ mmHg ölçülmüştür. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin $1,8$ mg/dL (eGFR: $39$ mL/dak/$1,73 m^2$), potasyum $4,6$ mEq/L, HbA1c %$7,2$ ve idrar albumin/kreatinin oranı (ACR) $420$ mg/g saptanmıştır. Bu hasta için KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kılavuzları doğrultusunda en uygun yönetim basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan bacak ödemi ve halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde özellik saptanmayan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg ölçülüyor ve pretibial bölgede $3+$ ödem izleniyor. Yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıdadır:

İdrar sedimentinde eritrosit saptanmıyor, ancak bol miktarda oval yağ cisimcikleri ve granüler silindirler görülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli sonrası $5$. yılında poliklinik kontrolüne gelen $48$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde diş etlerinde belirgin büyüme ve vücut genelinde kıllanma artışı (hirsutizm) saptanıyor. Hastanın rutin biyokimyasında serum ürik asit düzeyi $9,5 mg/dL$ ve kan basıncı $160/100 mmHg$ olarak ölçülüyor. Bu klinik bulgulara neden olması en olası immünsüpresif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son iki yıl içinde üç kez böbrek taşı düşürme ve aralıklı makroskobik hematüri şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$ olup sistemik bir bulgu saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin $0.8$ $mg/dL$, kalsiyum $9.2$ $mg/dL$, fosfor $3.4$ $mg/dL$ ve tam idrar tetkikinde bol eritrosit saptanıyor. Çekilen intravenöz piyelografide ($İVP$), kontrast maddenin papiller bölgedeki genişlemiş toplayıcı kanallarda birikmesiyle oluşan "çiçek demeti" ($bouquet$ $of$ $flowers$) görünümü izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, geçirdiği majör abdominal cerrahi sonrası cerrahi yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Hastanın vücut ağırlığı $80$ kg olup, son $14$ saattir toplam idrar çıkışı $280$ mL olarak saptanmıştır. Ameliyat öncesi serum kreatinin değeri $0{}9$ mg/dL olan hastanın güncel laboratuvar bulguları aşağıdadır:

* Serum Kreatinin: $2{}0$ mg/dL
* $BUN$: $48$ mg/dL
* İdrar Sodyumu: $12$ mEq/L
* Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ($FENa$): $\%0{}6$

Bu hastanın $KDIGO$ (*Kidney Disease: Improving Global Outcomes*) kriterlerine göre akut böbrek hasarı evresi aşağıdakilerden hangisidir?

Anamnezinde uzun süreli kontrolsüz hipertansiyon öyküsü bulunan $55$ yaşındaki bir erkek hasta, ani gelişen konfüzyon ve idrar miktarında belirgin azalma şikayetleriyle acil servise getirilmiştir. Fizik muayenesinde kan basıncı $230/130$ mmHg ölçülmüş, fundoskopik incelemede bilateral papil ödem saptanmıştır. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $3.2$ mg/dL (bazal: $1.1$ mg/dL) ve idrar çıkışı $<20$ mL/saat olarak saptanmıştır. Bu hastada hipertansif acil durum (emergency) yönetimi kapsamında kan basıncını kontrol altına alırken, aynı zamanda renal kan akımını artırarak böbrek perfüzyonunu koruması nedeniyle tercih edilmesi en uygun parenteral antihipertansif ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, ani gelişen kanlı kusma (hematemez) şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir hastalığı olmayan hastanın fizik muayenesinde masif splenomegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri normal bulunurken, portal hipertansiyona bağlı pansitopeni izleniyor. Yapılan batın ultrasonografisinde karaciğerde parankimal heterojenite (konjenital hepatik fibrozis bulguları) ve her iki böbrekte medüller bölgede toplayıcı kanallarda fuziform kistik genişlemeler (ektazi) saptanıyor. Bu hastada mevcut klinik tabloya neden olan en olası kalıtsal hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta, pnömoni nedeniyle başlanan trimetoprim-sülfametoksazol tedavisinin 7. gününde ateş ve yaygın makülopapüler döküntü şikayetleri ile başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $0.9 \text{ mg/dL}$'den $2.2 \text{ mg/dL}$'ye yükseldiği saptanıyor. Bu hastanın idrar tetkikinde saptanması en muhtemel bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH) tanısı ile nefroloji polikliniğinde takip edilen 29 yaşında kadın hasta, hipertansiyon tedavisi almasına rağmen kan basıncının hedef değerlerin üzerinde seyretmesi nedeniyle değerlendiriliyor. Hastanın güncel eGFR değeri 82 mL/dk/1.73m² olarak ölçülüyor. Hekim, hastada böbrek yetmezliğine gidiş riskinin yüksek olduğunu düşünerek vazopressin V2 reseptör antagonisti (Tolvaptan) tedavisi başlamayı planlıyor.

Buna göre, aşağıdakilerden hangisi bu hastada 'hızlı ilerleyen hastalık' tanımını karşılayan ve bu tedavinin başlanmasını en güçlü şekilde destekleyen bulgudur?

$22$ yaşında erkek hasta, çocukluğundan itibaren devam eden mikroskobik hematüri ve son iki yıldır giderek artan bilateral sensorineural işitme kaybı nedeniyle değerlendiriliyor. Oftalmolojik muayenesinde anterior lentikonus ve retinada "dot-and-fleck" görünümü saptanıyor. Aile öyküsünde benzer bulguların $18$ yaşındaki kız kardeşinde de olduğu öğreniliyor. Son dönem böbrek yetmezliği ($SDBY$) nedeniyle hastaya başarılı bir renal transplantasyon uygulanıyor. Transplantasyondan $3$ ay sonra hızlı bir serum kreatinin artışı ve greft disfonksiyonu gelişen hastaya yapılan biyopside kresentik (ayçöreği) glomerulonefrit izleniyor. İmmünfloresan incelemede ise glomerüler bazal membranda ($GBM$) lineer $IgG$ birikimi saptanıyor.

Bu hastada greft kaybına yol açan en olası patofizyolojik süreç aşağıdakilerden hangisidir?

Pilor stenozu tanısı ile takip edilen 48 yaşındaki erkek hasta, son 10 gündür devam eden şiddetli bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 112/dk ve deri turgoru azalmış olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde pH: 7.54, HCO $_3$: 36 mEq/L, pCO $_2$: 49 mmHg, Na $^+$: 132 mEq/L ve K $^+$: 2.8 mEq/L bulunuyor. Bu hastada metabolik alkalozun nedeninin, renal tuz kaybı yapan tübülopatilerden (örneğin Bartter veya Gitelman sendromu) ayırt edilmesinde kullanılabilecek en güvenilir idrar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle $1$ yıl önce gerçekleştirilen kadavradan böbrek nakli sonrası rutin poliklinik kontrolüne geliyor. Hastanın fizik muayenesinde diş etlerinde belirgin büyüme (hiperplazi) ve vücut kıllanmasında artış (hipertrikoz) saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olduğu bilinen kalsinörin inhibitörü aşağıdakilerden hangisidir?

$82$ yaşında erkek hasta, huzurevinden konfüzyon ve ateş yüksekliği nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde turgor ve tonus azalmış, mukozalar kuru saptanıyor. Hastanın kan basıncı $105/65\text{ mmHg}$, nabzı $112/\text{dk}$, ateşi $38.7^{\circ}\text{C}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Vücut ağırlığı $60\text{ kg}$ olan bu hastada, sodyum düzeyini $140\text{ mEq/L}$ hedefine indirmek için gereken toplam serbest su açığı yaklaşık kaç litredir?

$45$ yaşında erkek hasta, son $1$ haftadır tüm vücudunda aniden gelişen şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde kronik bel ağrısı nedeniyle son $1$ aydır yüksek doz non-steroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde tansiyonu $120/80$ mmHg, pretibial $+++$ ödem ve asit saptanıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Yapılan böbrek biyopsisinde ışık mikroskobisi normal bulunmuş, immünofloresan incelemede boyanma saptanmamıştır.

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?