Nefroloji

58 yaşında kadın hasta, son iki haftadır bacaklarında ortaya çıkan kırmızı-mor renkli döküntüler ve gezici eklem ağrıları şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde 25 yıl önce geçirilmiş majör cerrahi ve kan transfüzyonu öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede alt ekstremitelerde palpabl purpura ve hepatomegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $1.9\text{ mg/dL}$, Romatoid Faktör (RF) pozitif, serum C4 düzeyi düşük, C3 düzeyi ise normal sınırlarda bulunuyor. İdrar incelemesinde proteinüri ($++$) ve eritrosit silendirleri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, dört farklı sınıftan antihipertansif tedavi almasına rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı ($172/98$ mmHg) ve eforla artan nefes darlığı nedeniyle başvuruyor. Özgeçmişinde $25$ yıldır Tip $2$ diabetes mellitus, $40$ paket-yıl sigara ve yaygın periferik arter hastalığı mevcuttur. Fizik muayenede her iki renal lojda sistolik üfürüm ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

Daha önce iki kez kan transfüzyonu öyküsü olan $32$ yaşındaki kadın hastaya, kadavradan böbrek nakli yapılıyor. Operasyon sonrası $4.$ günde idrar miktarında ani azalma, greft üzerinde hassasiyet ve ateş saptanıyor. Serum kreatinin değeri $1.1$ mg/dL'den $3.2$ mg/dL'ye yükselen hastanın yapılan Doppler ultrasonografisinde rezistif indeks (Rİ) $0.88$ olarak ölçülüyor. Yapılan greft biyopsisinde peritübüler kapillerlerde yoğun nötrofil infiltrasyonu saptanıyor ve immunfloresan incelemede yaygın C4d boyanması gözleniyor. Bu hastada en olası tanı ve öncelikle planlanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, dirençli üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılarak amikasin tedavisi başlanmıştır. Tedavisinin $9$. gününde yapılan kontrollerinde hastanın asemptomatik olduğu, günlük idrar miktarının $1300\text{ ml}$ (non-oligürik) olduğu ancak serum kreatinin düzeyinin bazal değer olan $0.8\text{ mg/dL}$'den $2.2\text{ mg/dL}$'ye yükseldiği saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, karın şişliği ve sarılık şikayetiyle başvuruyor. Alkolik siroz tanısı olan hastanın fizik muayenesinde masif asit ve bacaklarda $2+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular elde ediliyor:

Hastanın mevcut diüretik tedavisi kesilip $2$ gün boyunca $1$ $g/kg/gün$ dozunda albumin infüzyonu uygulanmasına rağmen, serum kreatinin düzeyinde düşüş saptanmıyor ve günlük idrar çıkışı $350$ $mL$ civarında seyrediyor.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında küçük hücreli akciğer kanseri tanısıyla takip edilen erkek hasta, son iki gündür gelişen belirgin halsizlik ve hafif kafa karışıklığı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $120/80\text{ mmHg}$, nabız $78\text{/dakika}$ ve övolemik (turgor-tonus normal, ödem yok) olarak saptanıyor. Hastanın yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki elektrolit bozukluğunun en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta; son iki aydır giderek artan halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve yaklaşık $5\text{ kg}$ kilo kaybı şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65\text{ mmHg}$, nabız $78\text{/dakika}$ ve övolemik olarak değerlendiriliyor. Cilt renginin soluk olduğu ancak hiperpigmentasyon saptanmadığı not ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar saptanıyor:

Sıvı kısıtlaması tedavisine rağmen serum sodyum düzeyinde anlamlı bir düzelme gözlenmeyen bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, iştahsızlık ve geceleri sık idrara çıkma (noktüri) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde 15 yıldır devam eden kronik bel ağrısı ve osteoartrit nedeniyle günlük olarak yüksek dozlarda kombine analjezik (aspirin ve parasetamol) kullanım öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/95$ mmHg saptanıyor.

Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutunun küçüldüğü (sağ $8.2$ cm, sol $8.5$ cm), konturların düzensizleştiği ve medüller bölgede (papillalarda) kalsifikasyonlar olduğu görülüyor.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $3$ haftadır dispeptik şikayetleri nedeniyle omeprazol kullanmaktadır. Halsizlik, hafif ateş ve gövdesinde yaygın makülopapüler döküntü şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkiklerde elde edilen laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, tip $2$ diyabet ve hipertansiyon tanılarıyla izlenmektedir. Rutin kontrollerinde serum kreatinin $1.9$ mg/dL, eGFR $42$ ml/dk/$1.73 m^2$, spot idrarda albümin/kreatinin oranı $180$ mg/g ve serum bikarbonat düzeyi $18$ mEq/L saptanmıştır. Bu hastanın KDIGO sınıflamasına göre evresi ve asidoz yönetimi için önerilen en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, bir binanın çökmesi sonucu $6$ saat boyunca enkaz altında kaldıktan sonra kurtarılıyor. Acil servise getirildiğinde yaygın kas ağrısı ve halsizliği olan hastanın idrar renginin koyu (çay rengi) olduğu görülüyor. Fizik muayenede kan basıncı $110/70 \, mmHg$, nabız $105/dk$ saptanıyor.

Laboratuvar bulguları şu şekildedir:
- Serum Kreatinin: $3.2 \, mg/dL$ (Bazal: $0.9 \, mg/dL$)
- BUN: $58 \, mg/dL$
- Serum Potasyum: $5.9 \, mEq/L$
- Serum Kalsiyum: $7.8 \, mg/dL$
- İdrar Sodyumu: $35 \, mEq/L$
- FENa: $\%1.8$
- İdrar Tetkiki: Dipstick ile "kan" $4(+)$ pozitif, mikroskopide her sahada $0-2$ eritrosit ve granüler silendirler.

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$75$ yaşında bilinen kalp yetersizliği olan erkek hasta, son $3$ gündür oral alımında azalma ve nefes darlığında artış şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde pretibial $2+$ ödem ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. Hasta kronik olarak günlük $80$ mg furosemid kullanmaktadır. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin: $2.8$ mg/dL (bazal: $1.2$ mg/dL), $BUN$: $72$ mg/dL, serum sodyum: $136$ mEq/L saptanıyor. İdrar tetkikinde; idrar sodyumu: $48$ mEq/L, idrar kreatinini: $60$ mEq/L, idrar üre azotu ($UUN$): $180$ mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu hastada böbrek hasarının etyolojisini belirlemede en güvenilir bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hastaya $4$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. İdame immünsüpresif tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon kullanmaktadır. Hastanın son $1$ aydır kan basıncı $165/100$ mmHg seyretmektedir ve fizik muayenesinde takrolimus kullanımına bağlı olduğu düşünülen hafif bir el titremesi saptanmıştır. Bazal kreatinin düzeyi $1.1$ mg/dL olan hastanın dirençli hipertansiyonu için tedaviye enalapril eklenmiştir. Tedavinin $1$. haftasında yapılan kontrolde hastanın kreatinin düzeyi $1.9$ mg/dL bulunmuş ve greft loju üzerinde sistolik bir üfürüm duyulmuştur.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında, uzun süredir tip 2 diabetes mellitus ve hipertansiyon tanısı olan erkek hastanın halsizlik şikayetiyle yapılan tetkiklerinde; serum kreatinin düzeyi $4.1 \text{ mg/dL}$, BUN $75 \text{ mg/dL}$ saptanmıştır. Tam idrar tetkikinde $2+$ proteinüri saptanmış olup mikroskobik incelemede çapı normal silindirlerden daha geniş, kenarları çentikli ve mat görünümlü "balmumu silindirleri" (waxy casts) izlenmiştir. Bu hastadaki mikroskobik bulgu aşağıdakilerden hangisi için en yüksek tanısal özgüllüğe sahiptir?

$28$ yaşında kadın hasta, her iki bacağında şişlik ve idrar renginde koyulaşma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde spot idrar protein / kreatinin oranı $4.2$ saptanıyor. Bu hastada klinik tablonun bir 'saf nefrotik sendrom'dan ziyade 'akut nefritik sendrom' lehine değerlendirilmesine neden olacak en önemli bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, $5$ yıldır son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programındadır. Kemik ağrıları ve son $1$ yılda iki kez düşük enerjili kosta kırığı öyküsü olan hastanın yapılan laboratuvar incelemelerinde; serum kalsiyum $9.6$ mg/dL, fosfor $4.8$ mg/dL, alkalen fosfataz ($ALP$) $45$ U/L (N: 30-120) ve intakt paratiroid hormon ($iPTH$) $42$ pg/mL (N: 15-65) saptanıyor. Hastanın mevcut tedavisi kalsitriol $0.5$ mcg/gün ve kalsiyum karbonat $3 \times 1000$ mg/gün şeklindedir. Bu hastada kemik metabolizmasını düzenlemek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, yeni tanı konulan Burkitt lenfoma nedeniyle yoğun kemoterapi protokolü başlanmasından $24$ saat sonra gelişen oligüri ve halsizlik nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $130/80$ mmHg, nabız $88$/dakika, cilt turgoru ve tonusu normal saptanıyor. Hastanın laboratuvar incelemeleri aşağıdadır:

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının ayırıcı tanısında, etyolojik mekanizmayı belirlemede en yüksek özgüllüğe sahip olan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında kadın hasta, birisi diüretik olmak üzere üçlü antihipertansif tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı ($170/105$ mmHg) ve son zamanlarda artan pulsatil tinnitus (nabızla uyumlu kulak çınlaması) şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki renal arter trasesi üzerinde ve her iki karotis arter komşuluğunda üfürüm saptanıyor. Yapılan renal arteriyografide her iki renal arterin orta ve distal segmentlerinde "inci dizisi" (string of beads) görünümü izleniyor. Bu hasta için güncel kılavuzlar ışığında en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Bilinen kronik böbrek hastalığı (evre $3b$, $eGFR: 42$ $ml/dk/1.73m^2$) nedeniyle izlenen $54$ yaşındaki erkek hastanın rutin kontrolünde kan basıncı $128/78$ $mmHg$ saptanıyor. Özgeçmişinde diyabet veya bilinen kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan hastanın laboratuvar incelemesinde $LDL$ kolesterol düzeyi $112$ $mg/dL$ olarak ölçülüyor.

$KDIGO$ kılavuz önerileri uyarınca, bu hastanın kardiyovasküler risk yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle trimetoprim-sülfametoksazol tedavisi başlandıktan $10$ gün sonra ateş, yaygın döküntü ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL (bazal: $1.0$ mg/dL) saptanıyor. Tam idrar tetkikinde steril piyüri ve beyaz küre silindirleri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?