Nefroloji

$74$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır kan basıncı kontrolünün bozulması ve halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde yaygın aterosklerotik damar hastalığı ve tip $2$ diyabet öyküsü olan hastaya $3$ hafta önce koroner anjiyografi yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $175/105$ mmHg saptanıyor; her iki alt ekstremitede livedo reticularis ve ayak parmaklarında ağrılı, siyanoze (mavi parmak) lezyonlar dikkati çekiyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $3.9$ mg/dL (bazal: $1.4$ mg/dL) olarak saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında kadın hasta, üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle siprofloksasin tedavisi başlandıktan $1$ hafta sonra halsizlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $0.9$ mg/dL'den $2.8$ mg/dL'ye yükseldiği saptanıyor. İdrar mikroskopisinde bol lökosit ve lökosit silindirleri saptanırken, idrar kültüründe üreme olmuyor. Fizik muayenede gövdede yaygın makülopapüler döküntü izleniyor.

Bu klinik tabloya göre, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır giderek artan bel ağrısı, halsizlik ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde bel ağrısı nedeniyle son iki haftadır yoğun non-steroid anti-inflamatuar ilaç ($NSAİİ$) kullanımı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, pretibial ödem saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyinin bazal değeri olan $1.0$ $mg/dL$'den $3.4$ $mg/dL$'ye yükseldiği görülüyor.

Laboratuvar bulguları aşağıda özetlenmiştir:

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son bir haftadır halsizlik, hafif ateş ve gövdesinde yeni gelişen döküntü şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden iki hafta önce dispeptik yakınmaları nedeniyle lansoprazol tedavisine başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde gövdede yaygın makülopapüler döküntü saptanıyor ve kan basıncı $125/80$ mmHg ölçülüyor. Hastanın yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıdadır:

Tam idrar tetkikinde; dansite $1014$, protein (+), idrar sedimentinde bol lökosit ve lökosit silindirleri saptanıyor; ancak idrar kültüründe üreme izlenmiyor. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$19$ yaşında erkek hasta, askeri okul muayenesi sırasında saptanan mikroskobik hematüri nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde çocukluğundan beri bilateral işitme cihazı kullandığı öğrenilen hastanın soygeçmişinde, dayısının $30$ yaşında son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girdiği belirtiliyor. Fizik muayenede kan basıncı $120/80$ mmHg saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $0.9$ mg/dL, serum albümin $3.9$ g/dL, tam idrar tetkikinde her sahada bol eritrosit ve $24$ saatlik idrarda $750$ mg proteinüri saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, üç farklı grup antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kan basıncının $160/100$ mmHg seyretmesi üzerine polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde batın bölgesinde her iki üst kadranda belirgin sistolik üfürüm saptanıyor. Bu hastada renovasküler hipertansiyon tanısında "altın standart" olarak kabul edilen tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

5 yıllık hemodiyaliz öyküsü olan 62 yaşında erkek hasta, giderek artan yaygın kemik ağrıları ve kas güçsüzlüğü şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın rutin tedavisinde kalsiyum asetat ve kalsitriol bulunmaktadır. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:

Bu hasta için en olası tanı ve tedavi yaklaşımı açısından aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

$19$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan halsizlik, solukluk ve günlük $4-5$ litreye varan idrar çıkarma şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ mmHg, konjunktivalar soluk saptanıyor; ödem saptanmıyor. Laboratuvar bulgularında; serum kreatinin $3.2$ mg/dL, hemoglobin $9.2$ g/dL, serum sodyum $138$ mEq/L, potasyum $4.1$ mEq/L saptanıyor. Tam idrar tetkikinde dansite $1005$ olup proteinüri veya aktif idrar sedimenti saptanmıyor. Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutu $7.5$ cm (küçük) saptanıyor ve kortikomedüller bileşkede milimetrik kistler izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Atriyal fibrilasyon nedeniyle uzun süredir varfarin kullanan ve son dönem böbrek yetmezliği tanısıyla 4 yıldır hemodiyaliz programında olan 68 yaşındaki erkek hasta, her iki uyluk iç yüzünde ve karın alt kadranında gelişen, dayanılamayacak şiddette ağrılı cilt lezyonları şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede, palpasyonla sert (indüre), çevresinde retiküler tarzda morluklar (livedo) bulunan ve merkezinde siyah nekrotik eskar izlenen plaklar saptanıyor. Periferik nabızlar normal palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde;

Bu hasta için en uygun ve öncelikli tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, son $2$ gündür devam eden yüksek ateş, titreme ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50\text{ mmHg}$, nabız $110/\text{dk}$, ateş $39.2^\circ\text{C}$ saptanıyor. Hastaya intravenöz sıvı ve ampirik antibiyotik tedavisi başlanıyor. Yatışının $3$. gününde idrar miktarının azaldığı ($300\text{ mL/gün}$) fark ediliyor.

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

71 yaşında erkek hasta, yaklaşık 3 aydır artarak devam eden halsizlik, iştahsızlık ve 6 kg istemsiz kilo kaybı nedeniyle başvuruyor. Özgeçmişinde 15 yıldır hipertansiyon ve 4 ay önce tanısı konulan gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü bulunuyor. Kullandığı ilaçların amlodipin ve lansoprazol olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg ölçülüyor, ciltte döküntü veya periferik ödem izlenmiyor. Sistemik muayene doğal bulunuyor.

Laboratuvar tetkiklerinde:
Serum Kreatinin: 2.3 mg/dL (6 ay önceki kontrolünde 0.9 mg/dL)
BUN: 48 mg/dL
Hemoglobin: 10.8 g/dL
İdrar incelemesinde: Dansite 1.012, pH 6.0, Protein (+), Lökosit 10-15/HPF, Eritrosit 1-2/HPF.
İdrar mikroskopisinde lökosit silendirleri görülüyor, bakteri izlenmiyor.
İdrar kültürü: Üreme yok.
Periferik yaymada eozinofili saptanmıyor (%2).
Renal USG: Böbrek boyutları normal, parankim ekojenitesi grade 1 artmış, hidronefroz yok.

Bu hastadaki akut böbrek yetmezliği tablosunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $2$ haftadır devam eden halsizlik, düşük dereceli ateş ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Son $3$ gündür her iki gözünde kızarıklık, ağrı ve ışığa hassasiyet geliştiği öğreniliyor. Özgeçmişinde herhangi bir ilaç kullanım öyküsü saptanmıyor. Yapılan tetkiklerinde; serum kreatinin $2.3$ mg/dL (bazal: $0.9$ mg/dL), tam idrar tetkikinde dansite $1012$, pH $6.0$, protein $(+1)$ saptanıyor. İdrar mikroskopisinde $20-25$ lökosit/hpf (kültür negatif), lökosit silindirleri $(+)$ ve Wright-Giemsa boyamasında eozinofilüri izleniyor. Akciğer grafisi normal olan hastanın göz muayenesinde bilateral akut anterior üveit tespit ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk sekiz yaşında erkek hasta, $20$ yıldır gemi söküm ve tersane sanayinde boya raspalama ve kaynak işlerinde çalışmaktadır. Rutin kontrollerinde kan basıncı $155/95$ mmHg, serum kreatinin düzeyi $1.7$ mg/dL saptanıyor. Hastanın yapılan spot idrar analizinde dipstick (çubuk) testi ile protein (+) saptanırken, mikroskobik incelemede sedimentte hücre veya silindir izlenmiyor. Hastanın idrar proteinüri profili aşağıda sunulmuştur:

Bu hastadaki proteinüri tablosunun en olası fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Araç içi trafik kazası sonrası kafa travması geçiren ve yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatör desteğinde izlenen $45$ yaşında erkek hastanın takibinin üçüncü gününde idrar miktarının $300$ mL/saat düzeyine çıktığı fark ediliyor. Hastanın güncel vücut ağırlığı $80$ kg olup laboratuvar değerleri aşağıda sunulmuştur:

Bu hastada serum sodyum düzeyini $140$ mEq/L'ye düşürmek için hesaplanan toplam vücut su açığı (serbest su açığı) yaklaşık kaç litredir?

$74$ yaşında erkek hasta, koroner arter hastalığı nedeniyle yapılan stent uygulamasından $10$ gün sonra idrar miktarında azalma ve halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/90 \, mmHg$, nabız $84/dk$ saptanıyor. Alt ekstremite muayenesinde her iki ayak parmaklarında morarma (mavi parmak sendromu) ve uyluk bölgesinde livedo reticularis izleniyor. Hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıda verilmiştir:

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarı için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, akut tonsillofarenjit nedeniyle penisilin tedavisi başlandıktan $1$ hafta sonra yaygın makülopapüler döküntü ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.1$ mg/dL (bazal: $0.9$ mg/dL) ve periferik yaymada eozinofili saptanıyor. Bu hastanın idrar tetkikinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en muhtemeldir?

$22$ yaşındaki bir üniversite öğrencisi, yaklaşık $1$ ay önce bir futbol maçında karın bölgesine aldığı künt travma sonrası son haftalarda giderek şiddetlenen baş ağrısı ve çarpıntı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $190/110$ mmHg olarak ölçülüyor; hastanın özgeçmişinde daha önce hipertansiyon öyküsü bulunmadığı ve travma öncesi kontrollerinin normal olduğu öğreniliyor. Batın ultrasonografisinde sol böbreği çepeçevre saran, renal parankimi belirgin şekilde dıştan sıkıştıran $5$ cm kalınlığında organize subkapsüler hematom saptanıyor. Sağ böbrek ise normal boyut ve yapıdadır. Bu hastada görülen hipertansiyonun en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, Evre $3b$ Kronik Böbrek Hastalığı ($eGFR: 38$ mL/dak/$1.73$ m $^2$) ve hipertansiyon tanılarıyla poliklinikte takip edilmektedir. Hasta $20$ mg/gün lisinopril ve $5$ mg/gün amlodipin kullanmaktadır. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $146/92$ mmHg, nabız $76$/dakika saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde saptanan bulgular aşağıdadır:

Bu hastada kan basıncı hedefine ulaşmak ve serum potasyum düzeyini kontrol altında tutmak için bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle reçete edilen siprofloksasin kullanımının birinci haftasında halsizlik, yaygın vücut döküntüsü ve $38.3^\circ C$ ateş şikayetleri gelişen $55$ yaşındaki bir erkek hastanın laboratuvar tetkiklerinde plazma kreatinin düzeyinin $2.9 mg/dL$ (bazal: $1.0 mg/dL$) olduğu görülüyor. Tam idrar tetkikinde lökosit silendirleri saptanıyor ancak idrar kültüründe üreme olmuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, $8$ yıldır diabetes mellitus ve hipertansiyon tanılarıyla izlenmektedir. Son yapılan tetkiklerinde $eGFR: 14$ $ml/dk/1.73m^2$ ($6$ ay önce $16$ $ml/dk/1.73m^2$) saptanmıştır. Hasta son birkaç gündür iştahsızlık, bulantı ve derin nefes alırken şiddetlenen, öne eğilmekle hafifleyen göğüs ağrısı şikayetiyle başvurmuştur. Fizik muayenede mezokardiyak odakta sistolo-diyastolik frotman duyulmaktadır. Kan basıncı $135/85$ mmHg saptanmış olup akciğer bazallerinde hafif ralleri mevcuttur.

Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?